La chirurgie arthroscopique est licite dans le traitement de l'instabilité antérieure de l'épaule car elle est anatomique. Elle a de plus, aussi, par rapport à la chirurgie ouverte, d'indéniables avantages (cosmétiques, coût, morbidité). Elle a, par contre, par rapport à elle, un certain nombre d'inconvénients :

- ses possibilités se limitent à la refixation ligamentaire (pas d'effet butoir possible)

- absence d'hématome et de tissu cicatriciel (pas d'effet fibrose possible)

- nécessité d'une immobilisation post-opératoire

Le traitement arthroscopique doit être abordé de façon prudente et scientifique car ses résultats seront immanquablement comparés à ceux de la chirurgie ouverte couramment pourvoyeuse d'un taux de bons résultats (supérieur à 90%). L'analyse des séries publiées jusqu'à ce jour laisse planer un doute quant à l'efficacité du traitement arthroscopique avec des taux d'échec qui varient de 0 à 45%. Il nous a donc semblé utile de colliger, selon une même méthode de révision, les cas des équipes les plus expérimentées de la Société Française d'Arthroscopie, dans une étude multicentrique dont l'importance et la diversité permettront de répondre de façon plus précise aux questions qui restent posées.

De nombreuses équipes chirurgicales ont accepté de revoir leurs patients et de participer à ce travail de groupe ; que chacun soit remercié pour les efforts fournis. Il s'agit de :

Parmi un ensemble de 316 dossiers étudiés, six techniques arthroscopiques ont été retenues ; chacune sera présentée, ici, par le responsable du sous-groupe chargé de colliger les fiches d'évaluation. Il s'agit de

- Technique d'agrafage de L. JOHNSON (D. Nerisson, Strasbourg) : 79 cas

- Suture transglénoïdienne de CASPARI (B. Rio, Nancy) : 38 cas

- Suture transglénoïdienne de MORGAN (P. Boileau, Nice) : 94 cas

- Réinsertion par cheville résorbable SURETAC (M. Allard, Bordeaux) 33 cas

- Réinsertion par ancre MITEK (A. Iserin, Paris) : 24 cas

- Refixation extra-articulaire de RESCH (H. Resch, Salzburg) : 51 cas

Au delà de l'exposé, par chacun de ses présentateurs, de sa technique et des résultats de son sous-groupe seront abordés, sous un angle descriptif puis analytique, les résultats d'ensemble de cette série de 376 cas qui constituent, à ce jour, la série la plus importante de la littérature.

  1.INTRODUCTION - DEFINITION

 

 

Son principe est la réinsertion du LGHI avulsé sur la face antérieure du col scapulaire au moyen d'une agrafe métallique, réalisant une technique de stabilisation gléno-humérale antérieure purement ligamentaire.

C'est la technique de stabilisation sous-arthroscopie la plus ancienne, mise au point par L.L.Johnson [en 1982 ("Arthroscopic Staple Capsulorraphy").avec l'aide de son premier patient le Dr. Paish lui aussi chirurgien orthopédiste.

C'est une adaptation à l'arthroscopie de la technique dite de "Johannesburg", évaluée et popularisée par Dutoit & Roux en 1956, mais exécutée la première fois par Perthès en 1906.

Depuis 1987, nous (Pr. J.-F Kempf) avons choisi cette méthode pour traiter la majorité des patients présentant une instabilité récidivante antérieure, influencés par les résultats des travaux de Turckel conférant au LGHI le rôle stabilisateur antérieur primordial de l'épaule dans la position de l'armé.

  2. Indications et contre-indications

 

3.1. Préalable.

3.2. Les 4 temps arthroscopiques.

 

Les trois premiers temps sont communs à tous les types de capsulorrhaphies.

 

Bilan lésionnel.

- outre la recherche de stigmates de l'instabilité antérieure chronique et de lésions associées (bourrelet, coiffe, ...)

- précise pour nous les possibilités de réinsertion endoscopique du plan capsulo-ligamentaire en tenant compte des contre-indications liées à la qualité du ligament gléno-huméral inférieur, énumérées précédemment.

 

Émondage et débridement.

Avivement du site de réinsertion scapulaire.

C'est une étape fondamentale et le soin et la patience apportés à sa réalisation conditionneront la qualité de la cicatrisation de la réinsertion ligamentaire.

 

Retension et réinsertion ligamentaire. .

Le but de la capsulorraphie par agrafage est d'obtenir

- une réinsertion ligamentaire solide, tout en respectant une relative isométrie,

- une réinsertion la plus anatomique possible du bourrelet.

La réinsertion s'adresse au plan capsulo-ligamentaire antérieur, soit en général les ligaments gléno-huméraux inférieurs et moyens. Parfois, quand le premier est trop endommagé on peut se contenter de ne réinsérer que le moyen .

 

Le geste se réalise ensuite en 3 temps:

 

1.- On agrippe le plan ligamentaire au niveau de son bord supérieur en l'enjambant avec l'agrafe à proximité du bourrelet ou de ce qu'il en reste. Il est indispensable d'avoir une prise solide sous peine de déchirer le matériel ligamentaire.

2.- Puis, par un mouvement de traction et rotation exercée sur le porte-agrafe, on amène le plan capsulaire en regard du pied de l'apophyse coracoïde sinon au dessus de l'équateur de la glène et en ne dépassant en aucun cas le rebord glénoïdien antérieur. Simultanément, la traction sur le membre supérieur est supprimée tandis que l'aide ramène le bras au corps tout en imprimant une rotation interne progressive d'environ 20° pour faciliter le positionnement de l'agrafe par le biais d'une détente du muscle sous-scapulaire.

3.- L'impaction de celle-ci dans l'os cortical, dur bien qu'avivé, doit être exécutée le plus perpendiculairement possible de manière à ne pas ripper ce qui provoquerait des dommages ligamentaires ou une rupture de l'implant. Il est indispensable de ne pas trop impacter l'implant dont la tête doit émerger de la surface ligamentaire afin d'éviter tout phénomène de "coupe-cigare".

Si l'étendue du décollement l'exige, une deuxième agrafe peut être nécessaire, voire une troisième comme l'ont fait parfois Matthews ou Coughlin.

 

Une bonne tenue de l'agrafe est obtenue lorsque la mobilisation du porte-agrafe entraîne celle de toute l'omoplate. La tension capsulo-ligamentaire peut être, elle, évaluée au palpateur, et le positionnement de l'agrafe visualisé en introduisant l'optique par voie antérieure.

 

 

3.3. Les critères de réussite sont:

 

- une bonne tenue primaire dans l'os,

- une agrafe ne dépassant pas le rebord glénoïdien, implantée au dessus de l'équateur de la glène,

- l'obtention d'un "rideau" ligamentaire bien retendu, obturant les 2/3 inférieur de l'espace gléno-huméral,

- l'absence de franchissement du rebord glénoïdien par la tête humérale lorsqu'elle est en rotation externe.

 

3.4. Les difficultés:

 

Ce geste de réinsertion et retension reste mal-aisé et cela tient à 3 facteurs:

1 - l'absence de réel contrôle de la vue lors du positionnement de l'agrafe dans le col scapulaire, lorsqu'on utilise un optique à 30° introduit par voie postérieure;

2 - un angle d'attaque du porte-agrafe jamais très favorable, (au mieux 30°/plan horizontal, 15°/plan sagittal), ni lors de la prise du ligament qui est très bas situé, ni lors de l'impaction , assez médiale. Dans les deux temps la mobilisation de l'instrument est restreinte par la présence du bord supérieur du sous-scapulaire et de l'apophyse coracoïde, ce qui tient à la voie d'abord antérieure sus-coracoïdienne. A Strasbourg nous n'avons cependant jamais utilisé la voie antérieure sous-coracoïdienne décrite par Wolf ;

 

3 - les tentatives de réinsertions itératives provoquent de graves dommages ligamentaires réduisant rapidement toute chance de succès de l'agrafage

 

3.5. En post-opératoire immédiat

 

Aucun drainage n'est effectué ce qui évite certains aléas, et l'épaule est mise coude au corps dans une attelle amovible avant le réveil du patient.

 

 

 

 

Tableau récapitulatif

des résultats des principales séries d'agrafage sous arthroscopie.

(évaluation des résultats par fiche de C.Rowe)

  RESULTATS DE L'ETUDE MULTICENTRIQUE

Toutes les comparaisons ont été soumises à un Test Statistique.

Communication des résultats: Test statistiquement significatif: TSS

Test non statistiquement significatif: TNSS

p < 0,001 signifie que les tests des différentes

colonnes entre elles ont un p toujours inférieur ou

égal à 0,001.

  1.MATERIEL

 

1.2.GENERALITES

- 79 épaules chez 79 patients;

-

 

Age moyen à l'opération: 29,6 ans (17 à 68);

- Recul moyen à la révision: 28,7 mois (17 à 54), recul connu dans 65 cas/79.

- Terrain: - 83% de sportifs (66/79);

- Epaules dominantes dans 68% des cas (54/79);

- Taux de révision: 100% pour Strasbourg.

- PROVENANCE DES EFFECTIFS:

 

Strasbourg - Kempf.................. 55 patients. (69%)

Montpellier - Mailhé ............... 13 patients (17%)

Marseille - Franceschi ............. 8 patients (10%)

Aix en Pce - Kelberine ........... 3 patients (4%)

 

- SYMPTOMATOLOGIE CHRONIQUE PRE-OPERATOIRE:

 

45 luxations récidivantes, douleurs chroniques associées dans 8 cas;

 

24 subluxations récidivantes, douleurs chroniques associées dans 8 cas;

 

10 EDI, dont 5 associées à un conflit sous-acromial.

 

 

 

1.2. Détails concernant l'opération et ses suites

 

&emdash; Nombre et situation des implants:

100 agrafes ont été implantée chez 79 patients. Il s'agit de réinsertions de ligaments gléno-huméraux, sauf dans 2 cas où une ténodèse du tendon du sub-scapulaire a été rendue nécessaire devant l'absence de structures ligamentaires antérieures identifiables.

 

&emdash; Traitement des lésions associées:

- 29 résections segmentaires et 6 débridement simple du bourrelet,

- 3 ablations de corps étrangers,

- 1 acromioplastie.

 

&emdash; Suites post opératoires:

- Immobilisation:

Coude au corps;

4,6 semaines en moyenne.

 

- Reprise du travail:

96% des cas (76/79),

délai moyen de 10,2 semaines (1 à 60), délai connu dans 62 cas/79;

 

- Reprise du sport:

92% des cas (73/79),

Délai moyen de 20,2 semaines (8 à 50), délai connu dans 63 cas/79.

 

- Pas de complications précoces, hormis:

2 migrations précoces d'agrafes dont les ablations n'ont cependant été pratiquée qu'a distance:

- 1 migration précoce à J1 (agitation au réveil),

- 1 migration à J8 (Reprise du sport intempestive!)

 

 

 

2. RESULTAT GLOBAL ET DISCUSSION.

Résultat objectif global (Score Duplay) = 79,2.

 

 

2.1. Comparaison avec une série multicentrique de chirurgie conventionnelle

 

"Chi2", TSS; p < 0,001

- Les Mauvais résultats sont en proportion identique à ceux des techniques ligamentaires conventionnelles de capsulorrhaphie, les butées ayant le meilleur score global.

- Un nombre plus important de Moyens résultats aux dépens des Bons et Excellents font que la technique arthroscopique présente un score global inférieur à celui des techniques ligamentaires traditionnelles et très inférieur à celui des butées. Mais parmi eux seulement 6 patients ont eu une ablation d'agrafe !

 

 

2.2. Influence de divers facteurs sur le résultat global

"Chi2"; TSS, (p = 0,0001) pour comparaison T3 et T4 uniquement.

"t", TSS (p= 0,05) pour comp des score moyen T3 et T4.

Le type anatomique de lésion labro-ligamentaire influence le résultat global:

 

&emdash;> la présence d'une lésion purement ligamentaire (non-Bankart lesion) est très péjorative.

 

 

  &emdash;> Le taux de mauvais résultats global est plus élevé en cas de symptomatologie chronique à type de luxations récidivantes.

 

 

3.1. Stabilité

 

Résultats: - Exc (25), stable = 55 (70%)

- Bon (15), appr persistante = 11 (14%)

- Moy (0), subluxation réc = 6 ( 7%)

 

- Mau (-25), luxation réc = 7 ( 9%)

Sur les 6 subluxations récidivantes post-opératoires, la symptomatologie préopératoire était composée de:

- 4 luxations récidivantes,

- 2 subluxations récidivantes.

Sur les 7 subluxations récidivantes post-opératoires, la symptomatologie préopératoire était composée de:

- 5 luxations récidivantes,

- 1 subluxations récidivante.

 

&emdash;> Dans l'ensemble le taux de moyens et mauvais résultats:

- sont supérieurs à ceux obtenus en chirurgie conventionnelle,

- sont identiques à ceux publiés par les auteurs nord-américains.

  &emdash;> La présence de symptomatologie chronique à type de luxations péjore significativement le résultat concernant la stabilité. +++

"Chi2"; TSS, (p = 0,0001) pour comparaison T3 et T4 uniquement.

Le type anatomique de lésion labro-ligamentaire influence le résultat concernant la stabilité:

 

&emdash;> la présence d'une lésion purement ligamentaire (non-Bankart lesion) est péjorative.

&emdash;> On constate que la position sus-équatoriale (d'une au moins des deux agrafes) est un facteur influençant favorablement le résultat concernant la stabilité. Meilleure mise en tension du plan capsulo-labral?

 

3.2. Douleur

Résultats: - Exc (25), indolore = 46 (58%)

- Bon (15), doul mvt forcé = 29 (37%)

- Moy (0), doul permanente = 4 ( 5%)

Parmi les patients ressentant des douleurs permanentes:

- 3 n'ont pas été amélioré par l'ablation de l'agrafe,

- 1 avait un conflit sous acromial associé.

Parmi les patients ressentant des douleurs aux mouvements forcés:

- 6 n'ont pas été amélioré par l'ablation de l'agrafe,

- 1 présentait une capsulite,

- mais 20 d'entre eux n'ont pas bénéficié d'ablation de l'agrafe.

 

&emdash;> Le positionnement de l'agrafe au niveau du col scapulaire ainsi que le caractère affleurant vis à vis de la tête humérale ne sont pas des facteurs pouvant influencer significativement le résultat concernant la douleur.

 

3.3. Mobilité

Résultats: - Exc (25), = 66 (84%)

- Bon (15), = 11 (14%)

- Moy (5), = 3 ( 7%)

- Mau (0), = 1 (_1%) (1 capsulite rétractile).

&emdash;> Le positionnement de l'agrafe ne semble pas avoir d' influence sur le résultat concernant la mobilité.

&emdash;> Les résultats sont meilleurs que ceux obtenus après stabilisation chirurgicale conventionnelle.

 

3.4. Reprise des activités

Résultats:

- Exc (25), reprise au niveau antérieur =44 (56%)

- Bon (15), =20 (25%)

- Moy (5), =11 (14%)

- Mau (0), = 4 (_5%)

&emdash;> La reprise de l'activité à niveau satisfaisant concerne 71% des opérés, ce qui est similaire aux taux de reprise obtenu après Bankart traditionnel et inférieur aux taux obtenus après butées.

 

 

4. REPRISE OPERATOIRE.

30 reprises chirurgicales ont été effectuées chez 27 patients.

&emdash; pour douleur persistantes,

&emdash; pour instabilité persistante.

Ce qui constitue un taux de reprise de 38%.

A noter qu'il y a eu 1 ablation systématique de l'agrafe et 1 mobilisation sous AG d'une capsulite.

 

4.1. Ablation de l'agrafe pour douleur

Effectuée dans 23 cas en raison de la persistance des douleurs, avec un délai moyen après la première intervention de 9 mois.

Parmi eux:

&emdash; 8 ne sont pas améliorés par l'ablation du matériel (34%),

&emdash; 15 deviennent indolents (66%).

Rappelons qu'il reste 20 patients présentant des douleurs persistantes, et qui n'ont pas bénéficié d'ablation de leur agrafe.

 

4.2. Stabilisation des instabilités persistantes

Effectuée dans 6 cas, repris par triple verrouillage selon Patte avec un délai moyen après la première intervention de 21 mois. L'ablation de l'agrafe a été pratiquée lors d'une intervention précédente (3 cas) ou dans le même temps (3 cas).

 

 

 

 

Le manque de recul fait que les résultats doivent être analysés avec la plus grande circonspection. La majorité des sous-populations individualisées étaient d'effectifs souvent trop restreints pour que des comparaisons de moyennes de score de Duplay puissent être statistiquement significatives.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESULTAT ANALYTIQUE: SYNTHESE

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA TECHNIQUE

Pour pouvoir obtenir des résultats comparables à ceux des capsulorrhaphies conventionnelles (Bankart), une sélection rigoureuse des patients est indispensable+++.

 

 

 

 

RAISONS POUR LESQUELLES L'EXPERIENCE MERITE D'ETRE POURSUIVIE.

- technique plus simple que les sutures ou rivetage,

- prise directe de la structure ligamentaire, sans utilisation d'un système de réduction (par ex. broche de Kirschner ou pince spéciale),

- coût raisonnable car ne nécessite qu'une agrafe et son porte-agrafe (pas d'ancillaire de visée, etc...)

- stabilité primaire dans l'os suffisante pour permettre la cicatrisation ligamentaire.