1 - INTRODUCTION

 

L'articulation scapulo-humérale est de par ses caractéristiques anatomiques et fonctionnelles la plus mobile de l'organisme avec comme conséquence une prédisposition certaine à l'instabilité.

La stabilité de l'épaule résulte en effet d'un équilibre délicat entre mobilité et stabilité, entre des structures passives peu rétentives et des groupes musculaires puissants, synergiques assurant à la fois la précision du geste, son efficacité et la protection de surfaces articulaires non concordantes.

L'expression clinique de l'instabilité est très variée, souvent trompeuse rendant le diagnostic lésionnel difficile et aboutissant souvent à des indications chirurgicales erronées.

Le traitement ne doit plus être stéréotypé mais adapté, le but étant de corriger très exactement les lésions anatomiques de manière non seulement à prévenir les récidives mais aussi à récupérer une fonction la plus normale possible.

  2 - BILAN ET CLASSIFICATION

 

Une certaine confusion existe dans le domaine des instabilités de l'épaule preuve en est la multiplicité des termes utilisés pour les définir et les nombreuses classifications proposées :

- luxation récidivante habituelle

- instabilité fonctionnelle ou organique

- instabilité uni ou multi-directionnelle

- syndrome du bourrelet glénoïdien

- "dérangement interne"

- subluxation transitoire, "occulte"

- syndrome du bras mort

- épaule douloureuse et instable . . . .

L'articulation scapulo-humérale est très mobile et la frontière exacte entre le normal et le début du pathologique est souvent difficile à cerner.

- la laxité articulaire est normale à ce niveau avec cependant certaines variations constitutionnelles ou acquises (micro-traumatismes, surmenage fonctionnel)

- l'instabilité est une perturbation fonctionnelle pathologique qui reconnaît différents facteurs isolés ou associés, statiques ou cinétiques et qui en règle est la combinaison à des degrés variables d'un traumatisme et d'une hyperlaxité.

Il faut cependant noter que dans environ la moitié des instabilités on ne retrouve pas de traumatisme significatif lors de l'épisode initial.

En fait, l'association de 3 éléments est indispensable pour parler d'instabilité de l'épaule :

- des symptômes appropriés

- un déplacement excessif de la tête humérale par rapport à la glène

- des modifications pathologiques au niveau des structures stabilisatrices.

2.1 Bilan

 

Le bilan d'une instabilité doit répondre à une logique d'examen aboutissant à une classification précise permettant d'individualiser les différents types de manière à :

- faciliter la démarche diagnostique

- rationaliser les protocoles thérapeutiques

- permettre la comparaison des différentes séries

3 étapes sont à différencier dans ce bilan :

 

a) Clinique et Radiographies standard :

 

© L'interrogatoire est essentiel et permet déjà une orientation très précise. Des détails sur l'accident initial, l'intervalle libre, la symptomatologie fonctionnelle sont indispensables permettant de mettre en évidence 3 éléments :

- la notion de luxation, subluxation ou de syndrome douloureux simple sans aucun épisode connu d'instabilité.

- le caractère traumatique ou atraumatique avec une prédisposition acquise (sports) ou constitutionnelle (hyperlaxité).

- la reproductibilité des symptômes ou non à la demande, de manière volontaire ou involontaire, le contexte psychologique, les motivations. . .

 

© L'examen clinique est aussi une étape fondamentale , associant les différents tests de laxité et d'instabilité et permettant de déterminer :

- la direction de l'instabilité : antérieure, postérieure, inférieure . . .

- son caractère uni, bi ou multidirectionnel

 

© Le bilan Rx standard ou "série instabilité" comporte de manière systématique :

- un cliché de face complété par des clichés en double obliquité, bras en

rotation intermédiaire, interne et externe

- un profil glénoïdien de Bernageau

et parfois :

. une incidence "de l'encoche" (Strycher)

. une incidence apicale oblique (Garth)

 

On recherchera sur les différents clichés des lésions "de passage" au niveau de la partie postéro-externe de la tête humérale et du bord antéro-inférieur de la glène.

Dans la majorité des cas, dès ce stade on pourra porter avec précision un diagnostic et des indications thérapeutiques adaptées.

Dans les cas difficiles lorsqu'un doute persiste, il faudra avoir recours à d'autres explorations complémentaires.

 

b) Imagerie spécialisée

© isolée est rarement demandée. Elle apporte cependant des renseignements utiles concernant, le volume capsulaire, le cartilage, l'état du bourrelet glénoïdien et des muscles péri-articulaires.

© L'arthroscanner combine les avantages de l'arthrographie à ceux du scanner avec l'analyse des parties molles péri-articulaires, des surfaces cartilagineuses, du bord antérieur de la glène et surtout des lésions du complexe gléno-huméral inférieur (désinsertion, fissuration, anomalies constitutionnelles. . . ).

 

© L'I.R.M. bien que d'indication rare est un examen d'avenir qui prendra vraisemblablement une place prépondérante dans l'évaluation des éléments capsulo-ligamentaires, du bourrelet glénoïdien et des muscles péri-articulaires.

c) Examen sous anesthésie - Arthroscopie

Parfois si le diagnostic est encore incertain à ce stade; un examen sous anesthésie générale sera réalisé sur les 2 épaules, dans les différentes directions et dans différents degrés de rotation de manière à apprécier la laxité articulaire et par là même la compétence du système capsulo-ligamentaire.

 

La dernière étape du bilan est représentée par l'arthroscopie qui va permettre d'identifier les modifications pathologiques de l'articulation à savoir :

 

- le volume articulaire

- les lésions capsulaires et du bourrelet

- les érosions de la glène

- une "encoche" au niveau de la tête humérale

- le degré de translation de la tête humérale

- l'état du Long Biceps et des muscles de la coiffe.

 

2.2. Classification

Au terme de ce bilan logique et dont la chronologie doit être respectée, une classification précise pourra être effectuée.

 

Il est essentiel d' opposer :

- la luxation ou la subluxation antérieure traumatique qui représente la très grande majorité des cas, où le diagnostic est simple par la clinique et les Rx standard, et le traitement bien codifié

- les autres instabilités survenant dans un contexte atraumatique douloureux, à prédominance uni-directionnelle mais associées à une hyperlaxité dont le diagnostic est difficile et ou il faudra pousser quelquefois très loin les explorations complémentaires parfois jusqu'à l'arthroscopie de manière à aboutir à un diagnostic lésionnel précis, base indispensable du traitement.

En résumé, toute instabilité chronique de l'épaule devra être, au terme du bilan diagnostique, caractérisé par :

 

1 - sa direction : antérieure, postérieure, inférieure, antéro-supérieure et multidirectionnelle

2 - son degré : luxation ou subluxation

3 - son étiologie Traumatique (macro ou micro- et atraumatique (hyperlaxité congénitale).

4 - Caractère volontaire ou involontaire, motivation du patient.

5 Lésions anatomiques : os, système capsulo-ligamentaire, muscles périarticulaires.

Ce n'est qu'après détermination exacte de ces différents éléments et connaissance précise de la lésion pathologie responsable, que l'indication opératoire sera portée ou non, adaptée à chaque cas particulier, sans oublier :

- la notion de laxité acquise par surmenage fonctionnel,

- qu'une instabilité antérieure peut être associée à une hyperlaxité inférieure et/ou postérieure.

- que la méconnaissance de la laxité multi-directionnelle est la cause d'échecs la plus fréquente.

De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites dont le but était d'obtenir la stabilité mais souvent aux dépens de la mobilité et de la fonction.

La tendance actuelle est plutôt de corriger très exactement la pathologie en restaurant une anatomie normale tout en essayant de minimiser la perte de mobilité et d'obtenir une fonction normale.

Bien entendu de nombreux paramètres interviennent dans l'indication chirurgicale et le choix de la technique.

Certains principes généraux méritent cependant d'être soulignés :

1 - réparer la lésion pathologique

2 - maintenir si possible les attaches musculaires et la proprioception

3 - éviter la raideur articulaire

4 - importance de la rééducation post-opératoire et notamment du travail des muscles de la coiffe des rotateurs et des stabilisateurs de l'omoplate.

 

 

 

4- CONCLUSION

 

Le problème essentiel devant une instabilité de l'épaule est d'en déterminer la cause exacte : lésion de Bankart typique ou équivalents en association avec un degré variable de distension capsulaire et parfois une érosion du bord antérieur de la glène.

La lésion pathologique doit dicter le type de réparation chirurgicale et le programme de rééducation ultérieur.

Le succès du traitement est étroitement lié à la précision du diagnostic et à la réparation exacte de la lésion en cause.