Les principes du traitement chirurgical à ciel ouvert de l'instabilité antérieure de l'épaule découle de la physiopathologie des instabilités, elle-même découlant des lésions anatomo-pathologiques. Il semble donc opportun de rappeler les lésions anatomo-pathologiques essentielles des instabilités antérieures récidivantes de l'épaule, de rappeler ses mécanismes de production pour enfin donner les différentes techniques chirurgicales proposées. Les résultats obtenus avec ces différentes techniques devraient permettre de donner des indications logiques à chacune des techniques chirurgicales et la place de la chirurgie arthroscopique.

  1. LES LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES

 

Les lésions sont capsulo-ligamentaires, osseuses et musculaires.

Les lésions capsulo-ligamentaires sont les désinsertions de la capsule antéro-inférieure et de ses renforcements ligamentaires du bord antéro-inférieur de la glène ; ce sont aussi les distensions acquises, voire "congénitales" de la capsule antérieure.

Les lésions osseuses sont glénoïdiennes et humérales ; les lésions glénoïdiennes sont antéro-inférieures et sont soit des éculements soit des fractures vraies ; les lésions osseuses humérales sont représentées par les encoches postéro-supérieures de la tête humérale, encoche dite de Malgaigne. Les lésions osseuses humérales et glénoïdiennes sont la marque de l'impaction de la tête humérale luxée sur le bord antéro-inférieur de la glène. Ces lésions osseuses sont inversement proportionnelles : aux petits éculements glénoïdiens correspondent les grosses encoches humérales et vis versa.

L'insuffisance de la sangle musculaire antérieure est vraisemblable mais difficile à prouver.

  2.LES MECANISMES DE L'INSTABILITE RECIDIVANTE

 

L'insuffisance capsulo-ligamentaire et musculaire antérieure empêche la tête humérale d'être stabilisée en regard de la glène ; la tête humérale peut fuir vers l'avant dans la poche capsulaire antérieure.

La subluxation de la tête humérale est d'autant plus facile que la partie antérieure de la glène est réduite en surface par un éculement et surtout par une fracture.

La subluxation se transforme d'autant plus volontiers en luxation si l'encoche humérale postéro-supérieure peut s'enclaver, lors du mouvement d'abduction-rotation externe, sur le bord antérieur de la glène. Cet enclavement, qui provoque la luxation lorsque le membre supérieur revient en rotation interne, est d'autant plus facile que l'encoche est importante et que le bord antérieur de la glène est moins saillant du fait d'un éculement et surtout d'une fracture.

  3. LES TECHNIQUES CHIRURGICALES À CIEL OUVERT

 

Les techniques décrites cherchent toutes à éliminer un ou plusieurs des facteurs qui favorisent l'instabilité.

La retension de la capsule antéro-inférieure, par le plus souvent sa réinsertion sur le bord antérieur de la glène, supprime la poche capsulaire antérieure. Elle est le plus souvent associée à une remise en tension du muscle sous-scapulaire. Cette myorraphie permet de faire une stabilisation dynamique de la tête humérale ; elle éviterait aussi les détentes logiquement inévitables des remises en tension capsulo-ligamentaire isolées. La technique de Bankart très utilisée en France, est l'intervention type des retentes capsulo-ligamentaires.

Le renforcement isolé de la sangle musculaire antéro-inférieure est le plus souvent obtenu par un déroutement du coraco-biceps dont l'insertion coracoïdienne est transformée en une insertion située sur la face antérieure de la glène. L'intervention de Bristow en est le type. Le coraco-biceps, lorsque le membre supérieur est en abduction fait alors un hamac antéro-inférieur à la tête humérale.

La butée pré-glénoïdienne, butée osseuse qui est fixée sur le bord antéro-inférieur de la glène et qui affleure la surface cartilagineuse, augmente vers l'avant la surface articulaire de la glène et éloigne le bord antérieur glénoïdien de l'encoche humérale.

L'ostéotomie de dérotation humérale ne fait qu'éloigner l'encoche de la tête humérale du bord antérieur de la glène. L'ostéotomie faite dans le col chirurgical, permet de mettre en rotation interne le fragment céphalique par rapport au fragment diaphysaire huméral ce qui laisse l'encoche humérale loin du bord antérieur de la glène même en rotation externe du membre supérieur.

Certaines interventions jouent sur plusieurs facteurs. C'est ainsi que la butée coracoïdienne décrite par Latarjet augmente la surface de la glène, éloigne l'encoche humérale du bord antérieur de la glène et, grâce au coraco-biceps qui reste pédiculé sur la coracoïde, augmente la sangle musculaire antéro-inférieure de l'épaule. Didier PATTE a même complété cette intervention par une retente capsulo-ligamentaire antéro-inférieure : la capsule antéro-inférieure proximale est suturée sur le moignon de ligament acromio-coracoïdien laissé sur la coracoïde.

 

4. LES RESULTATS DES DIFFÉRENTES INTERVENTIONS CHIRURGICALES EFFECTUÉES À CIEL OUVERT

Les résultats des différentes interventions apparaissent grossièrement semblables. Cependant, les butées (butée de Gosset, butée de Latarjet ) donnent une meilleure stabilisation que par les interventions agissant uniquement sur les parties molles (intervention de Bankart ou intervention de Duparc). Les récidives de luxation sont exceptionnelles après les butées et les épaules restant instables sont beaucoup moins nombreuses après les butées qu'après les interventions ne portant que sur les parties molles. Mais, les butées sont à l'origine de plus d'arthroses secondaires.

En fait, ces arthroses secondaires ne surviennent, en dehors de ruptures de coiffe associées ou de complications post-opératoires, septiques en particulier, que si la butée est mal posée, trop latéralement, débordant vers le dehors le plan de la glène cartilagineuse.

  5. DISCUSSION

 

"L'effet butée" semble être le plus payant pour la stabilisation de l'épaule. En effet, les butées de Gosset qui utilisent un fragment de côte (il n'y a donc pas de renforcement musculaire par le coraco-biceps) est la butée qui stabilise le mieux les épaules instables. Mais pour que "l'effet butée" soit le plus satisfaisant possible, la butée doit être bas situé atteignant le pôle inférieur de la glène tout remontant suffisamment haut pour combler toute l'étendue de l'éculement glénoïdien antéro-inférieur. Mais il faut remarquer que les butées affleurantes donnent aussi "l'effet éloignement de l'encoche postéro-supérieure humérale du bord antérieur de la glène".

Or, "l'effet éloignement de l'encoche humérale du bord antérieur de la glène" semble aussi être un geste stabilisateur satisfaisant puisque les ostéotomies de dérotation humérale semble satisfaire les auteurs qui la pratiquent.

Si les épaules semblent moins bien stabilisées par les gestes effectués uniquement sur les parties molles, il n'en reste pas moins que de bons résultats sont notés dans une grande proportion de cas. On pourrait penser que ces interventions n'ont été faites que lorsqu'il n'y avait aucune lésion osseuse ; ceci semble peut vraisemblable car chaque école est fidèle à une technique et pour les fidèles du Bankart, seules les énormes lésions osseuses leur fait abandonner la retente capsulo-ligamentaire au profit d'une butée. On est donc forcé de penser que "l'effet fibrose" entraîné par les hématomes post-chirurgicaux ont un effet certain dans la stabilisation des épaules instables.

  6. INDICATION LOGIQUE DES DIFFERENTS GESTES CHIRURGICAUX A CIEL OUVERT

 

La technique chirurgicale à utiliser devrait découler des lésions anatomo-pathologiques retrouvées.

Les butées semblent l'indication de choix pour traiter les épaules instables avec grosse encoche postéro-supérieure de l'humérus et les épaules instables avec lésions osseuses glénoïdiennes diminuant nettement la surface de la glène. Par contre, les interventions ne portant que sur les parties molles semblent devoir être suffisantes pour stabiliser les épaules instables sans lésion osseuse notable, la pérennité de la stabilisation obtenue étant d'autant mieux assurée qu'une fibrose post-opératoire survient. Il est vraisemblable que ce type d'épaule n'est retrouvé que dans les épaules douloureuses sans instabilité nette.

  7. INDICATION LOGIQUE DE LA CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE

 

La chirurgie arthroscopique ne permet actuellement que de réinsérer sous tension la capsule et les ligaments antéro-inférieurs de l'épaule. Aussi, ce type de chirurgie ne doit logiquement être proposé que pour traiter les épaules instables sans lésion osseuse nette, donc les épaules essentiellement douloureuses sans instabilité nette. Si le caractère atraumatique de la chirurgie arthroscopique ne permet pas d'obtenir la fibrose complémentaire, elle doit permettre à des opérés dynamiques de retrouver une sangle musculaire valable pendant la période où la retente capsulaire est suffisante pour maintenir la tête humérale en bonne position.

Mais, la chirurgie arthroscopique a-t'elle réellement des avantages sur la chirurgie ouverte?

L'avantage esthétique est indéniable, encore que les incisions chirurgicales deviennent de plus en plus petites, bas situées, masquées en partie par un pli axillaire. Il est très vraisemblable aussi que la chirurgie arthroscopique, parce-qu'elle est atraumatique, entraîne moins d'infection que la chirurgie à ciel ouvert et permet de maintenir une excellente mobilité à l'épaule.

Mais il n'est pas certain que la chirurgie arthroscopique soit moins coûteuse que la chirurgie à ciel ouvert. Certes, l'hospitalisation est courte (mais elle peut l'être aussi après une chirurgie à ciel ouvert) mais les contraintes post-opératoires sont souvent plus longues qu'après la chirurgie à ciel ouvert notamment après la mise en place d'une butée. On peut rappeler qu'après les butées, il n'y a pas ou que très peu d'immobilisation post-opératoire, que les travailleurs même manuels, mais non de force, peuvent reprendre leur activité à la fin du premier mois post-opératoire et que les sportifs peuvent reprendre leur entraînement à partir du 120ème jour post-opératoire.

Quoi qu'il en soit, le raisonnement logique qui a permis d'écrire ces quelques lignes et les indications logiques de la chirurgie arthroscopique ne sera peut-être pas vérifié par les résultats du symposium. Et si un jour les butées pouvaient être faites sous arthroscopie?

BIBLIOGRAPHIE

 

1 ADAMS JC Recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg (Br); 1948; 30B, 26-38

2 ADOLFSSON L, LYSHOLM J. Arthroscopy and stability testing for the anterior shoulder instability. Arthroscopy, 1989, 5:315-320.

3 ANDREWS JR, WILKESS JC, BLACKBURN A. Arthroscopic surgery in throwing athletes, with glenoid labrum tears. Orthop Trans. 1982; 6,203.

4 ANDREWS J.R., CARSON W.G, McLEOD WD. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sport Med.1985;13; 337-341.

5 BANKART AS. Recurrent or habitual dislocation oh the shoulder joint. Br Med J;1923,2, 1132-1133.

6 BANKART AS.The pathology and traetment of recurrent dislocation of the shoulder joint. Br J Surg 1938;26 (July):23.

7 BERNAGEAU J, PATTE D, DEBEYRE J, FERANNE J. Interêt du profil glénoïdien dans les luxations récidivantes de l'épaule. Rev Chir Orthop; 1976,62,(suppl II),142-147.

8 BERNAGEAU J. L'épaule; index des incidences utiles et principaux itinéraires d'imagerie.Imagerie en Orthopédie-Traumatologie. Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Française, Paris,1988, N°29:179-200.

9 BLASIER RB, GULDBERG RE, ROTHMANN ED. Anterior shoulder stability: Contribution of rotator cuff forces and capsular ligaments in a cadaver model. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:140-150.

10 BONNEL F. L'épaule: articulation à recentrage rotatoire tridimentionnel. L'épaule douloureuse chirurgicale. Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Française, Paris,1988, N°33,1-12.

11 BRAV EA. An evaluation of the Putti-platt reconstruction procedure for recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 1955; 37A: 731-741.

12 BROCA A, HARTMANN H. Contribution à l'étudedes luxations de l'épaule.-Bull Soc Anat ;Paris 1890;4,312-336, 416-423.

13 CALANDRA JJ, BAKER CL, URIBE J. The incidence of Hill-Sachs lesions in initial anterior shoulder dislocations. Arthroscopy, 1989;5:254-257. Publishers Inc.; Gaithersburg, Maryland; 1991;Ch 9;57-64.

14 CASPARI RB, SAVOIE FH. Arthroscopic reconstruction of the shoulder: the Bankart repair. In Operative arthroscopy, ed JB McGinty,et al. 1991. Raven Press, New York.Ch 39.507-518.

15 COUDANE H, MOLE D, SOMMELET J, SCHMITT D. Histoire naturelle des lésions du bourrelet glénoïdien à propos de 52 cas. J Méd Lyon, 1987, 1425;79-85.

16 COUDANE H. Instabilité de l'épaule, description des lésions. Polycopié du cours supérieur d'arthroscopie; C.F.C.O.T. Sous la direction de JP Dubos; Toulouse octobre 1992.

17 COUGHLIN L, RUBINOVITCH M, JOHANSSON J, WHITE B. Arthroscopic staple capsulorrhaphy for anterior shoulder instability. Am J Sports Med 1992; 20 (3):253-256.

18 DAUBINET G, COURROY JB. L'arthroscopie de l'épaule en 1990. Nouvelle conception pathogènique des lésions du bourrelet glénoïdien. J Traumatol Sport. 1990;7:39-48.

19 De ANQUIN CE. Recurrent dislocation of the shoulder-rœntgenographic study. J Bone Joint Surg 1965; 47A: 1085.

20 DETRISAC AD, JOHNSON LL. Arthroscopic shoulder anatomy. NJ Thorofare(ed.).- Slack,1988.

21 DETRISAC AD Arthroscopic shoulder staple capsulorrhaphy for traumatic anterior instability. In Operative arthroscopy, ed JB McGinty,et al. 1991. Raven Press,New York.Ch 40.517-528.

22 DICKSON JW, DEVAS MB. Bankart's operation for recurrent dislocation of the shoulder.J Bone Joint Surg 1957; 39B: 114-119.

23 ESCH JC. The shoulder. Arthroscopic Surgery: The shoulder and elbow. by JC Esch & CL Baker. TL Whipple ed. JB Lippincott company. Philadephia 1993.

 

24 EYRE-BROOK AL. Recurrent dislocation of the shoulder: lesions discovered in seventeen cases, surgery employed, and intermediate report on results. J Bone Joint Surg 1948; 30B: 39-46.

25 GAGEY O, GAGEY N, BOISRENOULT Ph, HUE E, MAZAS F. Etude expérimentale des luxations antéro-internes ou erecta de l'articulation scapulo-humérale. Rev Chir Orthop 1993, 79: 13-21.

26 GALLIE WE, LE MESURIER AB. Recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 1948, 30B; 9-18.

27 GERBER Ch. Les instabilités de l'épaule.L'épaule douloureuse chirurgicale. Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Française, Paris,1988, N°33,51-74

28 GERBER Ch, TERRIER F, GANZ R. The Trillat procedure for recurrent anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg 1988. 70B;130-134.

29 HABERMEYER P.,SCHULLER U. Die Bedeutung des Labrum Glenoidale für die stabilität des Glenohumeralgelenkes. Unfallchirurg. 1989;92:1.

30 HALL RH, ISAAC F, BOOTH CR. Dislocation of the shoulder with special reference accompagnying small fractures. J Bone Joint Surg 1959; 41A,489-494.

31 HARRYMANN II DT, SIDLES JA, CLARK JM, GIBB TD, MATSEN FA. Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. J Bone Joint Surgery.- 1990.72A; 1334-1343.

32 HARRYMANN II DT, SIDLES JA, SCOTT LH, MATSEN FA. Laxity of the glenohumeral joint: a quantitative in vivo assessment.J Shoulder Elbow Surg;1992; 1:66-76.

33 HILL HA, SACHS M. The grooved defect of the humeral head: a frequently unrecognized complication of dislocations of the shoulder. Radiology, 1940; 35, p.690-700.

34 HILL JA, LOMBARDO SJ, KERLAN RK. The modified Bristow-Helfet procedure for recurrent anterior shoulder subluxations or dislocations.Am J Sports Med 1981; 9:283-287.

35 HOVELIUS L, LIND B, THORLING J Primary dislocation of the shoulder. Factors affecting the two-years prognosis Clin Orthop. 1983; 176;181-185.

36 HOVELIUS L, ERIKSSON GK, FREDIN FH, HAGBERG MG Recurrence after initial dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 1983;65A:343-349.

37 HOVELIUS LAnterior dislocation of the shoulder in teenagers and youg adults. J Bone Joint Surg 1987;69A:393-399.

38 ITOI E, MOTZKIN NE,MORREY BF, KAI-NAN AN PhD. Scapular inclination and inferior stability of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:131-139.

39 JOHNSON LL. Diagnostic and surgical arthroscopy of the shoulder. LL Johnson. , St Louis, Mosby-Year Book ed, 1993.

 

40 KEMPF JF, NERISSON D, BONNOMET F, GLEYZE P. Le traitement endoscopique des instabilités récidivantes anterieures de l'épaule par capsulorrhaphie avec agrafage. A propos de 42 cas revus avec un recul minimum de 1 an. [Abstract] 67e Réunion Annuelle de la SOFCOT. Paris;11-1992.

41 KUMAR VP, BALASUBRAMANIAM P. The role of the atmospheric pressure in stabilizing shoulder. J Bone Joint Surg. 1985. 67B:719-721.

42 KURIYAMA S, FUJIMAKI E, KATAGIRI T, UEMURA S. Anterior dislocation of the shoulder joint sustained through skiing. Arthrography findings and prognosis. Am J Sports Med; 1984.12;339-346.

43 LANDSIEDL F. Arthroscopic therapy of recurrent anterior luxation of the shoulder by capsular repair. Arthroscopy 1992, 8 (3): 296-304.

44 LATARJET M, RICARD P, LUDIN P. La butée pré-glénoïdienne par vissage coracoïdien dans le traitement des luxations récidivantes de l'épaule Mém Acad Chir 1961.-87;457-460.

45 LIPPITT SB, HARRIS SL, SIDLES JA, HARRYMANN DT, MATSEN FA III. Glenohumeral stability from concavity-compression: a quantitative analysis. J Shoulder Elbow Surg. 1993; 2 (1);27-35.

46 MALGAIGNE JF.- Traité des fractures et des luxations. JB Baillière, éd.,Paris, 1855.

47 MATSEN FA, ZUCKERMANN JD. Anterior glenohumeral instability. Clin Sports Med. 1983; 2:319-338.

48 MATSEN FA.,THOMAS SC,ROCKWOOD C.A. Anterior Glenohumeral Instability. In Rockwood CA & Matsen FA;The Shoulder. Vol 1 (eds). WB Saunders Comp, Philadelphia.1990. ch 14:526-622.

49 MATSEN FA, HARRYMANN DT, SIDLES JA Mechanics of glenohumeral instability. Clin Sports Med 1991;10:783-788..

50 MORREY BF, AN KN. Biomechanics of the shoulder. In Rockwood & Matsen eds. The shoulder. Philadelphia WB Saunders company,1990.208-245.

51 NEVIASER RJ, NEVIASER TJ, NEVIASER JS. Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older patient. J Bone Joint Surg. 1988;70A:1308-1311.

52 NEVIASER TJ. The A.L.P.S.A. lesion, a cause of anterior instability of the shoulder. Arthroscopy. 1993,9 (1): 17-21.

53 NEVIASER TJ. The GLAD lesion: another cause of anterior shoulder pain. Arthroscopy. 1993,9 (1): 22-23.

54 OVESEN J.,NIELSEN S. Anterior and posterior shoulder instability. A cadaver study. Acta Orthop Scand. 1986;57:324-327.

55 PATTE D.,BERNAGEAU J.,RODINEAU J.,GARDES J.C. Epaules douloureuses et instables. Rev Chir Orthop. 1980,66,157-165.

56 PATTE D. Instabilités antérieures de l'épaule. Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT ,Expansion Scientifique Française, Paris, 1985,15, 55-56.

57 PATTE D., BERNAGEAU J. Epaule douloureuses par accidents d'instabilité inapparents (EDI). Table Ronde, SOFCOT Journées de Printemps de Rouen Mai 1987, Suppl IIRev Chir Orthop ,1988, 74.

58 PERTHES G. Uber operationen bei habitualer sculter luxationen. Deutsch Z Chir ; 1906; 85; 199-207.

59 POPPEN NK, WALKER PS. Forces at the glenohumeral joint in abduction. Clin Orthop. 1978.135;165-170.

60 POST M. Dislocation of the shoulder. The Shoulder, Melvin Post ,2nd ed.Lea Febiger. 1988. Philadelphia. Ch 20;518-550.

61 ROWE CR. Acute and recurrent anterior dislocation of the shoulder. Orthop Clin North Am 1980; 11:253-269.

62 ROWE CR, ZARINS B.- Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surgery.(Am) 1981. 63A. 863-872.

63 ROWE CR, ZARINS B, CIULLO JV. Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. J Bone Joint Surg (Am). 1984;66:159-168.

64 ROWE CR. Recurrent transient anterior subluxation of the shoulder: - the "dead arm syndrome". Clin Orthop. 1987; 223:11-19.

65 SACHS RA, RIEHL B, LANE JA. Arthroscopic staple capsulorraphy: a long term follow up. Arthroscopy 1991; 7(3):324.

66 SAHA AK Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta Orthop Scand. 1971. 42: 491-505.

67 SAHA AK. Mechanics of elevation of the glenohumeral loint. Acta Orthop Scand 1973; 44:668-678.

68 SNYDER SJ, RAMES RD, WOLBERT E. Labral lesions. In Operative arthroscopy, ed JB McGinty,et al. 1991. Raven Press, New York.Ch 37.491-499.

69 SNYDER SJ, RAMES RD, MORGAN CD. Anatomical variations of the glenohumeral ligaments. Arthroscopy 1991; 7(3):328.

70 TURCKEL S.J., PANNIOS M.W. , MARSHALL J.L., GIRGIS F.G. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J. Bone Joint Surg(Am).,1981, 63A, 1208-1217.

71 UHTHOFF HK, PISCOPO M. Anterior capsular redundancy of the shoulder: congenital or atraumatic? J Bone Joint Surg 1985; 67B, 363-366.

72 WALCH.G. La luxation récidivante antérieure de l'épaule. Table Ronde.Journées de Printemps de la SOFCOT, Estoril Mai 1990, Suppl. I Rev Chir Orthop.,1991,77-148.

73- WALCH G, MOLE D. Instabilités et luxations de l'épaule (articulation gléno-humérale). Ed. Techniques. Encycl. Méd. Chir. (Paris,France). App. locomoteur. 14037A10, 1991, 14p.

74 WARNER JJP, MICHELI LJ, ARSLANIAN LE, KENNEDY J, KENNEDY R. Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome. Clin Orthop 1992; 285:191-199.

75 WARREN RF.Subluxation of the shoulder in athletes. Clin Sports Med 1983; 2: 339-354.

76 WARREN RF, WARNER JJP.Arthroscopic Bankart repair using a canulated, absorbable fixation device. Operative Techn Orthop. 1991; 1:192-198.

77 WEBER BG, SIMPSON A,HARDEGGER F.Rotational osteotomy for recurrent anterior dislocation of the shoulder assiociated with large Hill-Sachs lesion. J Bone Joint Surg. 1984;66A:1443.

78 ZUCKERMANN JD, MATSEN FA. Biomecanics of the shoulder. In Basic biomecanics of the muskuloskeletal system. Nordin & Frankel. 2nd ed. Ed. Lea & Febiger; London.1988.