Cette étude prospective diligentée par la Société Française d'Arthroscopie a pour but de rechercher les facteurs de récidive après un premier épisode de luxation de l'articulation gléno-humérale.

La première partie de ce travail concerne l'analyse per arthroscopique des lésions initiales.

  MÉTHODOLOGIE

 

Les investigateurs réalisent un protocole précis comprenant :

1. 2.   3. 4.   5. 6.

Une radiographie de l'épaule luxée avant réduction. Une arthroscopie de l'épaule effectuée au moment de la réduction ou dans les 10 jours suivant un premier épisode de luxation antéro-interne de l'épaule chez un patient âgé de moins de 30 ans. Un enregistrement vidéoscopique des données de l'arthroscopie. Aucun geste per-arthroscopique n'est réalisé autre qu'un lavage et/ou l'ablation de corps étrangers libres. Le traitement de la luxation comprend exclusivement une immobilisation rigide, coude au corps, en rotation interne, pour une durée de 4 semaines. Un bilan radio-scanographique est pratiqué entre les 4ème et 8ème semaines. Ce bilan comprend : des radiographies de contrôle (face, 3 rotations, incidence apicale de Garth, profil glénoïdien de Bernageau) et un scanner sans injection avec coupes de l'articulation gléno-humérale tous les 2 mm, calcul de la rétroversion humérale par l'intermédiaire de coupes réalisées au niveau du coude, calcul de la rétroversion de la glène par l'intermédiaire de coupes de l'écaille de l'omoplate, enfin éventuel calcul scanographique de la taille de l'encoche humérale et de la fracture de la glène.

Les données initiales sont réunies sur une fiche (cf. annexe 1).

  RÉSULTATS

 

19 patients ont été inclus jusqu'alors dans cette étude. Seuls les éléments cliniques, radiographiques et arthroscopiques seront rapportés dans ces résultats préliminaires.

Sur 19 patients, 17 ont eu un enregistrement vidéoscopique. L'enregistrement de deux patients s'est avéré techniquement ininterprétable. Ces cas ont été inclus dans la cohorte, l'un des opérateurs ayant pu effectuer des photographies interprétables dans un cas, le second ayant effectué trois schémas précis dans l'autre cas.

La provenance des 19 cas est analysée dans le tableau 1.

La moyenne d'âge est de 22 ans (extrêmes 16-30). Le côté atteint est à droite dans 9 cas et à gauche dans 10 cas. Le côté dominant est atteint dans 10 cas. Dans les 15 cas où ces paramètres ont été reportés, le sport est en catégorie 2 dans 8 cas, catégorie 3 dans 1 cas, catégorie 4 dans 1 cas ; dans 5 cas, aucun sport n'a été noté.

L'épaule controlatérale a été jugée comme normale dans 14 cas et instable dans 1 cas sur 15 cas où ce paramètre a été étudié.

Le traumatisme initial est d'origine sportive dans 9 cas. Il est secondaire à une chute domestique dans 2 cas et secondaire à un accident de la voie publique dans 4 cas sur 15 cas permettant l'analyse de ce paramètre.

Dans 14 cas (sur 15 cas analysant ce caractère), la notion d'une abduction-rotation externe est rapportée au décours du traumatisme.

Toutes les luxations ont été réduites dans un délai inférieur à 4 heures par rapport au traumatisme initial. L'arthroscopie a été réalisée dans les 15 cas où ce paramètre a été analysé, 10 fois avant la 48ème heure, 3 fois avant le 3ème jour et 2 fois avant le 4ème jour.

Tous les examens ont été réalisés sous anesthésie générale. Dans 6 cas (sur 15 analysés pour ce critère), un bloc scalène a été associé à l'anesthésie générale.

L'hospitalisation moyenne a été de 2,5 jours. 6 patients ont été arthroscopiés en ambulatoire.

Dans 12 cas, l'arthroscopie s'est effectuée en position de décubitus latéral et dans 7 cas en position demi-assise (beach-chair).

Tous les paramètres suivants ont été analysés dans les 19 cas :

 

l L'hémarthrose est jugée importante dans 17 cas. Une fracture de la glène est décrite dans 3 cas (fracture ostéo-chondrale médio-glénoïdienne : 1 cas, et "éculement" du bord antérieur de la glène : 2 cas).

 

l L'encoche de la tête humérale est retrouvée dans 15 cas. Elle est jugée importante par l'opérateur dans 13 cas. Dans 2 cas, l'arthroscopie a permis l'ablation de fragments cartilagineux provenant de la fracture de la tête humérale.

 

l Les lésions du complexe bourrelet-tendon du long biceps sont retrouvées dans 18 cas sur 19. Dans 9 cas, l'opérateur décrit une lésion partant de la partie moyenne de la glène pour remonter vers le tubercule sus-glénoïdien et détacher l'insertion du tendon du long biceps : il s'agit donc d'un décollement qui emporte toute la partie moyenne du bourrelet, du périoste, de la capsule, du ligament gléno-huméral inférieur dans son faisceau supérieur et qui correspond plus haut à la lésion décrite par SNYDER (SLAP). Dans 9 cas, la lésion correspond à un décollement isolé de la partie antérieure du complexe bourrelet-capsule-ligament gléno-huméral inférieur faisceau supérieur sans lésion associée du tendon du long biceps. Dans ces cas, le bourrelet peut être refendu transversalement ou présenter des aspects "effilochés", en lambeaux bien individualisés (3 cas) .

 

l Des lésions de la coiffe ont été rapportées dans 3 cas : les opérateurs rapportent un aspect érodé hémorragique de la face endo-articulaire de la coiffe sans solution de continuité. Dans 1 cas, une bursoscopie a été réalisée et a permis de retrouver un aspect "érodé" de la face supérieure du tendon du sus-épineux sans rupture.

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSION

 

L'analyse de cette série est partielle car 4 fiches n'ont pu être étudiées compte-tenu des impératifs rédactionnels. Les résultats complets sont rapportés pendant le congrès et seront publiés dans les Annales de la Société Française d'Arthroscopie. Toutefois, l'analyse des anomalies arthroscopiques a pu être réalisée dans de bonnes conditions scientifiques.

On peut d'ores et déjà rapporter dans cette étude des aspects lésionnels une triade caractéristique : fracture de la tête - lésion du LGHI + bourrelet - arrachement de l'insertion du tendon du long biceps. Il est difficile d'affirmer que le traumatisme produit d'abord une lésion "moyenne" dans la région médio-glénoïdienne pour emporter ensuite l'insertion du complexe tendon du long biceps - bourrelet au pôle supérieur de la glène.

La surface de la tête humérale emportée par la fracture est d'autant plus importante que la lésion d'arrachement du complexe bourrelet - TLB est, elle-même, plus importante. Dans un seul cas, nous n'avons retrouvé ni lésion du bourrelet, ni lésion du tendon du long biceps : la lésion arthroscopique était constituée par une fracture de la tête humérale associée à un hématome avec déchirure capsulaire basse (lésion probable de la portion inférieur du LGHI).

Le petit nombre de lésions cartilagineuses sur la glène (2 éculements du bord antérieur, 1 fracture ostéochondrale), est aussi remarquable eu égard aux chiffres rapportés dans la littérature. Il n'est pas impossible que la fracture de la partie antéro-inférieure soit passée inaperçue. Tous les opérateurs ont en effet noté la difficulté de l'exploration des luxations aiguës compte-tenu de l'hémarthrose abondante qui gêne la vision et le bilan lésionnel.

Après le traitement institué (immobilisation stricte coude au corps en rotation interne pendant une durée de 4 semaines), aucun malade n'a présenté de nouvelle luxation. Il est bien sûr beaucoup trop tôt pour tirer une quelconque conclusion sur les facteurs de récidive.

  CONCLUSION

 

Ces résultats préliminaires permettent d'appréhender une séquence physio-pathologique qui n'est, dans l'état actuel de cette étude, qu'une hypothèse.

Le traumatisme initial provoque la luxation antéro-interne et la fracture de la tête humérale par impaction : la puissance de l'agent biomécanique vulnérant va s'épuiser en remontant en direction du tendon du long biceps, en provoquant une lésion du complexe LGHI-bourrelet puis une désinsertion du complexe bourrelet-TLB.

Dans tous les cas, les opérateurs ont retrouvé une lésion franche, hémorragique, correspondant au décollement de Bankart, l'os du bord antérieur de la glène étant mis à nu.

A la lumière de ces premiers résultats qui sont extrêmement intéressants, il apparaît nécessaire de poursuivre cette étude multicentrique, prospective, qui permettra de mieux comprendre la physiopathologie de la luxation antéro-interne de l'épaule et qui conforte l'espoir de démontrer scientifiquement quels sont les facteurs de la récidive.

ORIGINE	NOMBRE DE CAS
BENAZET - ISERIN Paris   COUDANE - KAUFFMANN Nancy   FRANK Paris   KELBERINE Aix-en-Provence   MOLé - RIO Nancy     TOTAL	3     8     4     2     2       19