H.Dorfmann* , J.M.Savy

La responsabilité de la bourse graisseuse sous rotulienne dans certains dérangements internes du genou est connue depuis les observations originales rapportées par HOFFA en 1904 (4). En per opératoire, chez ses patients, HOFFA retrouvait une frange graisseuse qui occupait l'interligne articulaire, sans autre lésion intra-articulaire, dont l'ablation faisait disparaitre les symptômes.

Depuis cette date, peu de publications ont été consacrées à la maladie de HOFFA, et à notre connaissance, aucune grande série n'a été publiée récemment dans la littérature.

MATERIEL

Nous rapportons notre expérience à partir de 28 observations colligées entre 1973 et 1991.

- Sexe : homme : 12 (43 %) ; femme : 16 (57 %) soit une légère prédominance féminine.

- Age : minimum : 14 ans - maximum : 51 ans - moyenne : 30 ans.

Age Nbre de Cas

> 10 < 20 5 (17,8 %)

> 21 < 30 10 (35,7 %)

> 31 < 40 6 (21,4 %)

> 41 < 50 6 (21,4 %)

> 51 < 60 2 (7 %)

57 % des patients des patients de notre série ont entre 20 et 40 ans.

EtiopathogEnie

a) Pour Hoffa, l'hypertrophie du paquet adipeux était secondaire à un traumatisme et provoquait par écrasement, une déchirure de la synoviale permettant ainsi aux franges graisseuses de s'infiltrer dans l'articulation.

Cette lésion de la synoviale a été contestée par certains auteurs (6) qui utilisaient une voie d'abord antérieure large. Ils ont pu constater l'intégrité de la synoviale qui est seulement refoulée par le paquet adipeux.

On admet donc avec SMILLIE (6) que dans certaines circonstances dont la plus fréquente est un traumatisme par choc direct sur le compartiment antérieur (accident du tableau de bord), se produit un oedème voir une hémorragie du paquet adipeux. Il se constitue une hypertrophie et une fibrose de ce dernier.

Desmarchais et Gagnon (2) ont décrit un cas d'ossification par métaplasie et Gauducheau et Mirallie (3) ont rapporté un cas de microcalcifications de ce paquet adipeux.

SMILLIE (6) mentionne encore comme causes favorisantes :

- l'oedème en particulier au cours d'un syndrome pré-menstruel d'où pour lui, la prépondérance féminine de l'affection,

- la présence de lésions méniscales,

- ou un recurvatum favorisant une agression des franges synoviales du paquet adipeux.

Quelque soit l'origine, pour SMILLIE, il existe une altération de la membrane synoviale du paquet adipeux qui devient hypertrophique et qui serait elle-même à son tour, secondairement responsable de lésions du cartilage et des condyles.

Cette hypothèse parait purement spéculative et on peut très bien considérer que certaines lésions primitives du cartilage peuvent s'accompagner de modifications du paquet adipeux. En tout cas, cause ou conséquence, la présence de ces lésions au cours de la maladie de Hoffa semble bien se confirmer dans notre série.

b) Des antécédents traumatiques sont retrouvés à l'interrogatoire dans 19 de nos observations soit 68 % des cas. Il s'agit dans la plupart des cas, d'un choc direct sur le genou lors :

* d'accident de sport : 9 fois,

* de chutes, en particulier dans les escaliers : 6 fois,

* d'accidents de la voie publique (tableau de bord) :
4 fois.

La notion de traumatisme fait défaut 9 fois dont 2 fois chez des sujets sportifs et 4 de ces sujets ont des antécédents pathologiques avec geste chirurgical sur ce genou. L'interrogatoire retrouve en effet, 2 méniscectomies, 1 ostéo-

chondrite avec ablation du séquestre, 1 tumeur mal étiquetée de la synoviale (2 fois opérée avant l'épisode actuel).

CLINIQUE

- Signes fonctionnels :

*La douleur est le signe fonctionnel le plus fréquent (24 patients : 86 %). Elle est le plus souvent antérieure, sous ou rétro-rotulienne, de type mécanique, survenant à la marche et à l'effort (5 cas). La station debout prolongée, les activités sportives, les mouvements extrêmes du genou (1 cas chacun) sont également des circonstances aggravantes.

Plus rarement sont retrouvés :

* des gonflements (8 cas : 28 %), éventuellement

récidivants.

* des blocages ou pseudo-blocages (8 cas).

* des impressions de dérobement ou de sub-luxation (2 cas : 7 %).

SMILLIE (6) comme dans notre série insiste sur la douleur antérieure de type mécanique qui pour lui est maximum en extension.

Le délai entre les premiers troubles fonctionnels et le diagnostic par arthroscopie est compris entre 2 mois et 7 ans avec une moyenne de 22,3 mois.

- Examen physique :

Il est peu contributif :

- 11 fois (39 %) il est considéré comme normal par l'examinateur.

- ailleurs, l'anomalie la plus fréquemment rencontrée est un syndrome rotulien (12 cas : 43 %), le plus souvent limitée à un toucher rotulien douloureux où à la constatation d'un signe du rabot.

- parfois, on évoque une lésion méniscale, les signes étant cependant limités à un grinding test positif (4 cas : 14 %).

- Plus rarement sont retrouvés une hydarthrose ou surtout, une saillie du paquet adipeux. Elle n'est signalée que dans deux de nos observations (7,5 % des cas) sans que le diagnostic pré-arthroscopique de maladie de HOFFA ait été évoqué pour autant.

Pour cet auteur, la palpation du paquet adipeux dans sa zone de projection de part et d'autre du tendon rotulien, doit laisser apparaitre une résistance ligneuse avec parfois des douleurs. Cette tuméfaction disparait genou fléchi et la douleur en extension complète lui apparait un excellent signe que nous n'avons retrouvé que dans deux cas de notre série.

Cette défaillance des signes cliniques rend compte du retard diagnostique pour tous les auteurs.

- Liquide articulaire : celui-ci a été ponctionné chez 3 patients. L'épanchement est peu abondant de type mécanique.

IMAGERIE PRE-OPERATOIRE

Elle a comporté dans tous les cas, une exploration complète en radiographie conventionnelle, une arthrographie dans 15 cas (53 %) et une IRM dans un cas.

Les radiographies conventionnelles sont normales dans la majorité des cas (19 cas : 86 %) et les anomalies quand elles sont notées, ne sont pas significatives : discrète hyperpression externe de la rotule (5 cas : 18 %) ; dysplasie rotulienne (1 cas : 3,5%) ; petites encoches de la face postérieure de la rotule (1 cas) ; discret pincement de l'interligne fémoro-tibial interne (1 cas) ; séquelle d'ostéochondrite (1 cas).

De la même façon, l'arthrographie est interprétée 10 fois comme normale (66% des cas). 5 fois (33 % des cas), elle oriente vers une lésion méniscale mais l'anomalie radiologique n'emporte pas la conviction (ménisque un peu long ou un peu court). 2 fois (13 %), le radiologue évoque une anomalie de la synoviale de la région sous rotulienne. Michotte et Henrard (5) avaient parfaitement étudié cette structure en pneumo-arthrographie et distinguent deux pathologies du paquet adipeux, l'une post-traumatique liée à des hématomes au sein de la structure, et l'autre une hypertrophie dû a l'envahissement de la masse adipeuse par des phénomènes inflammatoires.

Chez le seul patient ayant bénéficié d'une IRM, le diagnostic a été évoqué par le radiologue mais il s'agit là d'un cas quelque peu complexe. L'IRM a été faite à l'occasion d'une troisième récidive, deux interventions ayant été faites antérieurement.

CONSTATATIONS ARTHROSCOPIQUES

Dans la quasi-totalité de nos cas, la maladie de HOFFA est associée à d'autres lésions, (tableau ci-dessous)

Lésions méniscales	3
L.C.A	1
Plicae pathologique	2
Synovite mécanique	4

Lésions cartilagineuses	Rotule	Fémoro-tibiale
Stade I	4	1
Stade II	6	5
Stade III	2	3
Stade IV	3	0

Dans huit cas, sous arthroscopie, on a peu constater, lors des mouvements de flexion-extension imprimés au genou, que les franges graisseuses venaient s'incarcérer entre la rotule et la trochlée.

Cette extension vers la fémoro-patellaire nous parait plus importante que l'extension vers l'espace fémoro-tibial pourtant premier incriminé dans la description de Hoffa.

EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Des biopsies du paquet adipeux ont été pratiquées neuf fois. L'examen histologique dans tous les cas décrit une synoviale à bordure normale reposant sur un tissu adipeux ou vasculo-adipeux. Quand une hyperplasie de la synoviale est notée (2 cas), elle est de type mécanique.

TRAITEMENT

La résection simple telle qu'elle avait été préconisée par Hoffa (4) et par Smillie (6) peut être aujourd'hui parfaitement réalisée sous arthroscopie. Le problème qui demeure est celui de la nécessité de ce geste. En effet, le seul cas que nous ayons étiquetté de maladie de Hoffa sans aucune lésion associée et qui date de 1981, n'avait pas été traité, et en 1993, elle va parfaitement bien.

CONCLUSION

Il faut aussi savoir que toute pathologie du paquet adipeux n'est pas une maladie de Hoffa. Par exemple, l'observation publiée par Chesterman (1) nous parait à postériori très vraisemblablement une synovite villo-nodulaire à forme nodulaire, de sorte que la littérature reste assez confuse sur cette pathologie du paquet adipeux.

En arthroscopie, il est évident qu'il existe des hypertrophies indiscutables avec des modifications du paquet adipeux mieux visibles par des voies hautes : Patel ou franchement sus-rotuliennes. A défaut d'une étude systématique en prospectif, il sera difficile de savoir si la résection de ce paquet adipeux devant un syndrome douloureux antérieur du genou, sans autre explication patente, ou avec des lésions cartilagineuses peu ou non accessibles au traitement, est justifiée ?

BIBLIOGRAPHIE

1 - CHESTERMAN P.J :

Torsion of the synovial tumor of the knee joint

J. Bone. Jt, Surg. 1964, 46 B : 744-745

2 - DESMARCHAIS J., GAGNON P.A..

Maladie de Hoffa.

Union Méd. Canada, 1973, 102 : 1313-1315.

3 - GAUDUCHEAU R., MIRALLIE Ch.

Maladie de Hoffa avec micro-calcifications multiples.

J. Radio. Electrol, 1952,33, 711.

4 - HOFFA H.

The influence of the adipose tissue with regard to the pathology of the knee joint.

J.A.M.A., 1904, 43 : 795-796.

5 - MICHOTTE L., HENRARD E.

La pathologie de la bourse graisseuse sous-rotulienne.

Rev. Rhum., 1955, 22, 665-670.

6 - SMILLIE IS.

Lésion of the intra-patellar fat pad and related synovial membrane : hypertrophy of fat pad : Hoffa's disease. In diseases of the knee joint

Churchill - Livingstone (Ed), Edinburgh, 1980, 161-168.