F.Bresler* , D.Molé*

L'objectif de cette étude est de présicer la technique cdes arthrodèses tibio-astragaliennes sous arthroscopie et de démontrer leurs intérêts : simplicité des suites opératoires, précocité de la fusion osseuse.

Entre 1991 et 1993, 5 patients ont fait l'objet d'une arthrodèse sous arthroscopie pour arthrose tibio-astragalienne post-traumatique. Il s'agissait de 4 hommes de 1 femme d'un âge moyen de 42 ans. La technique a consisté en un avivement arthroscopique suivi d'une ostéosynthèse par 2 vis en croix tibio-astragaliennes mises en place en per-cutané.

La durée d'hospitalisaton était de 5 jours. Une immobilisation par une botte en résine a été prescrite pendant 6 semaines puis les patients ont repris un appui soulagé, totalisé au troisième mois post-opératoire.

Le recul moyen était de 11, 6 mois (6 à 19 mois). Aucune complication cutanée ou infectieuse n'est déplorée, la seule complication post-opératoire fut une lésion du nerf musculo-cutané lors de la mise en place d'une vis. Toutes les arthrodèses ont consolidées avec un delai moyen de 11,4 semaines (10 à 13 semaines).

Conclusion : l'arthrodèse reste la technique de choix du traitement de l'arthrose évoluée de la cheville. L'arthroscopie a transformé son évolution qui restait grévée, avec les techniques classiques, d'un taux de complications cutanées et infectieuses non négligeable. Elle a également permis de ramener le delai de fusion, qui dans une étude récente sur les arthrodèses "classiques" variait de 14, 5 à 19 semaines, à moins de 3 mois.

Cette technique simple et fiable est désormais proposée en première intention pour toute arthrodèse tibio-astragalienne.

M. Jaffe*, A. Frank** , P. Beaufils*

Cette étude a pour but d'évaluer les résultats de l'acromioplastie arthroscopique dans les ruptures complètes de la coiffe des rotateurs en la comparant aux autres séries arthroscopiques et aux séries de réparation chirurgicale.

La population étudiée comportait 31 hommes et 20 femmes. L'âge moyen était de 60,9 ans. Vingt quatre patients étaient retraités et 28 ne pratiquaient aucun sport. Le recul moyen était de 28,6 mois.

La plainte principale était la douleur qui évoluait en moyenne depuis 28,8 mois. L'acromioplastie antéro-externe était réalisée sous arthroscopie au moyen de fraises motorisées. Le ligament acromio-coracoïdien était soit réséqué avec son insertion acromiale, soit sectionné au bistouri électrique. La mobilisation active était immédiate en postopératoire. La révision a consisté en un examen clinique standardisé suivant la fiche de CONSTANT et en un examen radiologique de face sous acromiale et de profil de l'omoplate selon les consignes de LIOTARD.

Les résultats subjectifs étaient très bons avec 92,8 % de patients satisfaits. Le score de CONSTANT moyen était de 67,4 (14 à 100). L'amélioration concernait essentiellement le score sur la douleur qui était augmenté en moyenne de 7,4 points sur 15 (10,21 à la révision) et sur le niveau d'activité (14,8/20 contre 7,9/20 initialement). Moins importante était l'amélioration du score de la mobilité active (25,1/40 à 34,2/40 à la révision). La force a été mesurée selon les recommandations de CONSTANT, sans pondération pour le sexe ou l'âge. Elle était mesurée en moyenne à 8,33 points sur 25. La durée moyenne d'arrêt de travail chez les patients actifs était de 2,4 mois. Aucune complication infectieuse ou neurologique n'a été enregistrée. L'analyse des radiographies montrait une diminution du débord acromial significative par rapport au côté opposé. Sur le cliché de profil, nous avons observé 50 % d'acromion plat contre 67 % de type courbe pour l'épaule opposée. Le seul élément influençant le score sur la douleur est la taille de la rupture mais avec un lien statistique faible. Le score final est influencé de façon importante par la taille de la rupture, la mobilité active et passive préopératoire ainsi que l'existence sur les clichés préopératoires d'une excentration de la tête.

La comparaison avec les autres séries d'acromioplastie arthroscopique pour rupture complète nous a permis de confirmer la validité de notre série. Nous avons surtout évalué cette étude par rapport aux séries de réparation chirurgicale. Les résultats subjectifs et les résultats sur la douleur sont équivalents ; la mobilité active et la force sont moins bonnes. Nous proposons donc cette technique de très faible morbidité aux sujets âgés sédentaires. L'effet antalgique de l'acromioplastie arthroscopique permet chez ces patients la récupération d'une fonction satisfaisante.

J. Vanek*

L'auteur présente une observation d'un arrachement du bord postérieur du plateau interne du tibia associé à une rupture du ménisque interne et du ligament croisé antérieur. Le genou a été examiné par radiographie conventionnelle, scanner, image à résonance magnétique et par arthroscopie. Dans deux cas répertoriés dans la littérature, une triade lésionnelle identique a été trouvée. Comme la fracture du plateau est en relation avec le tendon demi-menbraneux, elle a été considérée comme une fracture-avulsion. Une expérimentation sur les genoux cadavériques montre qu'elle est reproductible sans contraction musculaire. Elle apparaît lors d'un varus et une rotation externe sur un genou fléchi. Elle est la conséquence d'une subluxation antérieure du compartiment interne, précédée par une rupture du ligament croisé antérieur. La ressemblance de cette lésion osseuse avec la course du tendon réfléchi du demi-membraneux est due à la faiblesse mécanique du bord du plateau dans cette localisation.

W.R. Dingels*

Mr Chairman,

ladies and gentleman,

Let me thank you for me presenting our ideas and experiences with wrist arthroscopy in fractures of the distal radius.

But I do not want you to be misled by the topic of my presentation, because the wrist arthroscopy is an additional methode for now to approved existent method of treatment of these fractures.

For classification we take that one for Frykmann and Thomas.

As accompaniging lesions we see in x-ray examinations in nearly 50 % a fracture of the processus styl. Ulnae and this is a warning, a danger-signal in every case that there could be more than a "simple" fracture and we must suspect a TFL, a triangular fibrocartilage disruption and torn Ligaments, that an determine later a carpal instability.

So I must conclude just now that the x-ray exam is a good thing to judge the bone and the arthroscopy will be good to judge the joint.

The classical treatment I initiated was the conservative treatment with closed reposition and fixing the reposition with a dorsal forearm plaster.

And I still say, this method has it's justification, if it's well done in the right way.

This conservative treatment gives in about 20% bad results, reviewing the litterature, I dare to say all over the world.

That's not tolerable. But even in the times under the influence of the AO association in Switzerland with pushing on operative treatment with solid and massive metal-implantation the results are sometimes similar but at least not spectacular better.

The results are in general in this cases bad in the radiography controls with fixed fragments in the wrong position, reduced angle and level of the distal radius to the ulna- and in function.

There is a nice new-published book from Sennwald and Segmüller/Switzerland, who demonstrate that the function of the wrist after a fracture of the distal radius in only obtained by the best reconstruction of the anatomy of the joint.

But it's always the same, we know it, but I think we make to compromizes with these fractures of distal radius.

It's nevertheless amazing, that patients with really bad results do not complain to much, like this one, you see demonstrated on the slides.

This is also a reason in my opinion, we hav'nt taken to much care about these fractures and tolerated the bad results.

When doing arthroscopy of the wrist, I saw, that we overlooked much damage in the joint, which would imevitably lead to bad results, even if bone healing was correct in x-ray exama like this patient.

What we overlook are for instance cartilagineous lesions of the scaphoid of the lunate, or tears of the TFC complex.

Here you see the radiolunotriguetral and radioscaphocapitate ligaments intact.

Here the synovitis stuffing out the lateral port and on the right slide you see torn of ligaments and tissues from the triangualer cartalage.

Next on the left you see the fracture of a scaphoid, on the right the depressed surface of the distal radius with many flakes and lesions of the lunate.

So we use with the wrist arthroscopy a definite diagnosis with a relatively non-invasive procedure. When we saw an indication for operative treatment, than we did it under thransarthroscopic control. We do not exclude any patient because of it is age. I think, all are equal, and the elderly patients are more equal, because they needed so much this intact joints with full range of motion in order to move and to mobilize themselves.

That's the position of the patient with traction distributed between a cuff placed above the bend elbow and an overhead device, the external landmarks are marked, punctioning of the joint, widened it. You see the Ringer soluttion coming out and decompressing the joint.

The instrument is an 2,5 mm arthroscope, but usually I take the 5 mm arthroscope.

The primary radiocarpal postal is 3/4.

The transarthroscopic operation is done on the hanging arm ; if we change the plan and want to operate in the conventional way, we can put off easely the arm and lay it on the motable table.

Now I'll show you 2 types of fracture. Here we see in the joint the edge of the fracture, some flakes scattered around, after external pressind an internal reposition we see a smoothened anatomically recontructed surface. The external view shows under combined radiological control the implantation of the compressing screw with a washer. This is the view after fixation with the screw outside - inside.

Another case had a more desastrous aspect / type Frykmann Vlll.

After reposition with external fixation we see a tolerable reposition with the defects in the bone. But what looks tolerable in the x-ray, look from the inside view still desastrous. Torn pieces and fragments of bone and cartilage.

After washing out, we begin to arrange and settle the fragments, in this case I added a sticker.

Then we fill in by a percutaneous approach - distal from the fracture - by a tube cancellous bone graft into the defect areas by transarthroscopical control. That's necessary otherwise there is no contact and the fragments will collapse after taking off the internal or external fixation, that's the process after 7 weeks.

On the bases of our experience we think, that wrist arthroscopy allows a better and real anatomical reduction of the intraarticular fractures. I will not give you statistics but the 11 patients who were operated returned for follow up examinations and radiographs at a mean of 10 months.

In an own clinical scoring system adapted to Green and O'Brian 7 wrist we excellent, 2 as good, 2 as poor.

At that time wrist arthroscopy shows advantages common to arthroscopy of other joints, that is due to small incision, not much disturbing the soft tissues, less risks of infection, less risk of stiffness, good view of the operative field not so easy to obtain with open procedures, less pain in the post-operative period and quicker functional recovery.

POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT ARTRHOSCOPIC REINSERTION

G.L. Canata*

Acute PCL lesions often are treated non surgically but long term results not always are satisfactory. Posterior instability may lead to chondral and meniscal lesions in the medical compartment and cause patello-femoral degenerative changes. (1)

Reconstructive surgery is invasive and unfrequently performed in acute cases. (2,3)

Satisfactory results of arthroscopic antérior cruciate ligament repair (4,5,6) led to think that even PCL lesions could be treated with the same technique.

Material

We performed arthroscopic PCL reinsertions in four acute lesions : three proximal disinsertions (with ligament tissue of good quality) and one with distal bony avulsion.

Mean age 22.5 years, mean follow up 30 months (15-39).

Methods

Reinsertion was performed with Caspari suture punch and a bony femoral tunnel in three cases and with wires in the case with distal osseous detachment. No augmentation was added.

After surgery all patients wore a cast with 5 degrees of knee flexion for 40 days.

Full weight bearing was allowed. After cast removal quadriceps exercises were intensified.

All patients were evaluated with the Italian Knee Society Score.

Technique

The arthrocope is inserted from the antero-lateral portal; instruments from the antero-medial portal. The reinsertion is possible in cases of proximal lesions or bony avulsions. Sutures in the ligament are made with the Caspari punch (fig. 1,2). Usually three stiches give enough strenght to the resinsertion. Then a short skin incision is made proximal to the medial femoral epicondyle and the vastus medialis is retracted anterioly. A femoral tunnel of 6 mm is drilled on the guide of a kirschner wire introduced in the joint percutaneously, aimed to the insertional area of the posterior cruciate ligament in the femur and directed outside with a hammer ( to avoid damage to sinovial tissues) (fig.3). Then the sutures are introduced in the femoral tunnel and anchored to the bone with a button after having controlled the adequate tension of every suture (fig. 4). The correct reinsertion of the ligament is controlled with a probe.

In the case of tibial bony detachment reduction and fixation of the fragment was obtained with a guide and two convergent wires drilled percutaneously.

At the end the knee is immobilized at 5 degrees of flexion.

Results

All patients obtained a full functional recovery and resumed their previous sports activity at the same level.

Postoperative posterior drawer was negative in all of them.

Discussion

Non operative treatment of posterior cruciate ligament lésions is still accepted but in some cases degenerative arthritis may develop. PCL arthroscopic reinsertion is less invasive than reconstructive surgery and requires a rehabilitation similar to the non operative treatment with the avantage of a better stability and less risks of secondary lesions. The specific advantage of the arthroscopic reinsertion is the saving of the synovial tissue, important source of vascular supply to the ligament (7). Then the preserved integrity of the other articular structures and the absence of scars (in the case of the bony reinsertion) make easier the postoperative phase.

The limit of this technique is that it can be applied only in selected cases and it is more technically demanding than anterior cruciate ligament repair.

Conclusions

PCL arthroscopic reinsertion is possible in selected cases, is well accepted by the patients, allows good results and may avoid the nessicity of delayed reconstructive surgery.

References

1. Geissler WB. Whipple TL : Intraarticular abnormalities in association with posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 21:846-849, 1993.

2. Parolie J,Bergfeld JA:Long term results of nonoperative treatment of "isolated" posterior cruciate ligament injuries in the athlete. Am J Sports Med 14:35-38, 1986.

3. Feagin JA: The crucial ligaments, Churchill Livingstone Ed. New York :91-97, 1988.

4. Canata GL: Arthroscopic repair of acute anterior cruciate ligament lesions. ecialist Surgery. Monduzzi Ed. Bologna, XI:329-333, 1990.

5. Canata GL: La reinserzione arthroscopica del legamento crociato anteriore. Minerva Ortopedica e Traumatologica 42:323-325, 1991.

6. Man Kim J: Arthroscopic primary repair of ACL tear within substance. Combined Congress of the International Arthroscopy Association and the International Society of the Knee, 25-30 June 1993, Copenaghen.

7. Feagin JA: The crucial ligaments, Churchill Livingstone Ed. New York : 189-194, 1988.

Ph. Hardy, E. Seguy, R. Rua, J. Lemoine, A. Lortat Jacob, J. Benoit*

INTRODUCTION

Le laser chirurgical est apparu depuis maintenant 20 ans en Chirurgie Orthopédique. Cependant, sa première utilisation a été réservée à l'ablation du ciment acrylique, dans le traitement du descellement des prothèses fémorales.

Dans un deuxième temps, la chirurgie arthroscopique a utilisé le laser chirurgical afin de diminuer au maximum les inconvénients dûs aux instruments classiques de la chirurgie arthroscopique, en particulier les traumatismes cartilagineux et les lésions ligamentaires observées lors des gestes siégeant dans les compartiments les moins accessibles des articulations, par exemple la corne postérieure du ménisque interne.

Plusieurs types de laser ont été utilisés, en particulier :

- Le laser CO2, qui a été le plus largement diffusé.

Sa grande qualité réside dans son efficacité à couper et à ronger le tissu méniscal ou cartilagineux. Elle est liée au fait que sa longueur d'onde est de 10,6 micromètres, celle-ci est fortement absorbée par l'eau et les tissus à forte teneur en eau, comme le ménisque ou cartilage.

Son inconvénient majeur vient du fait que son rayonnement ne peut être véhiculé que par une fibre optique souple. Celui-ci ne peut donc s'acheminer au contact du tissu à traîter.

Le rayon va donc traverser l'articulation gonflée au gaz, ceci comporte des dangers (embolies gazeuses) et nécessite un matériel coûteux et ne dispense pas d'un temps de lavage (résidus carbonés responsables d'une réaction inflammatoire importante).(1)

- Le deuxième type de laser utilisé est le laser Néodynium YAG. (8,10)

Ce type de laser présente une fibre optique permettant d'aller au contact avec les tissus, cependant sa longueur d'onde entraîne une épaisseur de tissus lésé par la chaleur de 3 à 4 millimètres, ce qui est relativement important.

-Les auteurs rapportent l'utilisation d'un laser de type Holmium Yag dont le milieu actif contenu dans le résonateur optique est un grenat d'Ytrium-Alumine. Ce milieu actif détermine la longueur d'onde du rayonnement produit. Ce rayonnement a une longueur d'onde de 2,1 µm.Ce qui correspond à une épaisseur de tissu lésé par la chaleur de 500 microns, qui est nettement inférieure à celle du Neodynium Yag.

D'autre part, il s'agit d'un laser pulsé permettant la concentration d'une grande quantité d'énergie, dans un temps extrêmement court, diminuant d'autant plus l'importance des lésions thermiques.

Le rayonnement laser est guidé par une pièce à main appelée INFRATOME qui est amenée à contact du tissu. Cette pièce fait 2 millimètres de diamètre, peut donc s'introduire dans des régions d'accès difficiles.

Elle est orientée à 30°. Elle est couplée à un laser à Hélium-Néon permettant de guider le geste arthroscopique. En effet, la longueur d'onde de l'Holmium Yag appartient à la bande infra-rouge est donc invisible.

Ce laser est utilisé en milieu salin. Ce laser est utilisé soit en vaporisant les tissus, soit en les sectionnant.

L'avantage est une résection et une coagulation simultanée.

Son utilisation a été largement décrite dans la chirurgie méniscale où il a montré sa supériorité sur la chirurgie arthroscopique conventionnelle, non seulement sur la qualité des résultats post-opératoires précoces, mais aussi sur la facilité d'utilisation. (3,5,6,9)

L'utilisation du Laser Holmium Yag dans la chirurgie arthroscopique de l'épaule est beaucoup moins connue. (11)

L'arthroscopie de l'épaule est maintenant largement utilisée pour le traitement du conflit sous-acromial et des lésions intra-articulaires, en particulier les lésions du bourrelet glénoïdien et les lésions du tendon de la longue portion du biceps.

Les gestes intra-articulaires sont réalisés à l'aide de matériel motorisé (shaver) ou de bistouris électriques nécessitant l'utilisation de glycocolle.

Nous avons donc proposé l'utilisation du laser Holmium Yag dans le traitement arthroscopique des affections de l'épaule, celui-ci permettant aussi bien de réséquer, de sectionner tout en permettant une coagulation immédiate.

MATERIEL ET METHODE

Le laser Yag utilisé est un laser de puissance 22 watts qui permet la section osseuse.

Cette technique a été utilisée dans 12 épaules réparties en 10 tendinopathies chroniques non rompues non calcifiées et 2 conflits sous-acromiaux chez des hémodialysés chroniques présentant des dépôts de B2 microglobuline.

Toutes ces interventions ont été faites en milieu salin, optique et irrigation par voie postérieure ; la voie instrumentale a été la voie antéro-externe. Il n'a jamais été utilisé d'arthropompe.

Dans deux cas uniquement, le geste s'est limité à une libération sous-acromiale (hémodialysés chroniques) ; ailleurs (10 cas), le geste a compris la libération de la bourse sous acromiale, la section du ligament coraco-acromial et acromioplastie.

Tous les gestes sur les parties molles ont été faits uniquement à l'aide du laser : section du ligament coraco-acromial, libération de la bourse sous-acromiale, section de lambeaux de bourrelet, régularisation de lésions dégénératives du tendon du long biceps, débridement des lésions partielles de la coiffe des rotateurs.

Par contre, l'acromioplastie a été réalisée à partir de 4 cas, à l'aide du laser et de la fraise motorisée, (à l'aide du laser uniquement, dans 6 cas).

L'énergie par pulsion était de 1,4 à 1,8 joules pour une répétition de 12 à 16 impulsions par seconde. Les puissances ainsi obtenues étaient de 21,6 à 22,4 watts.

L'énergie totale utilisée a été :

- pour les cas où l'utilisation du laser a été couplée avec l'utilisation de la fraise motorisée de 4,96 KJoules (max.6,2,min. 3,61),

- pour l'utilisation du laser uniquement 13,30 KJoules (max.13,93,min.12,55).

Le geste opératoire a toujours été de 50 % plus long qu'une acromioplastie conventionnelle.

Tous les patients ont eu une injection sous-acromiale d'une ampoule de morphine diluée, en fin d'intervention et un traitement anti-inflammatoire per-os pendant les 10 jours post-opératoires.

Tous les patients ont été revus, à un recul minimum de 6 mois, le recul maximum est de 14 mois, le recul moyen de 8,6 mois. Ils ont tous été évalués selon la cotation proposée par Constant.

La fiche de Constant établi un score d'un total de 100 points. Des éléments subjectifs : douleurs et niveau d'activités représentant 35 points sur 100 et les éléments objectifs : mobilité active et force musculaire 65 points sur 100.

La douleur représente 15 points sur 100. Dans le cadre d'un bilan post-opératoire, la douleur est appréciée doublement. La valeur D1 correspond à l'appréciation par le patient de sa douleur (absente à légère), et est côté de 15 à 0.

La valeur D2 correspond à une méthode dolorimétrique sur une échelle de 0 à 15 (D2 = 15 - x, x étant le point où se situe le sujet sur l'échelle).

La valeur finale D est une moyenne D1 + D2, des 2 premières.

RESULTATS

Nous nous limiterons à l'étude de la douleur post-opératoire.

En effet, la récupération des amplitudes articulaires, ainsi que la force musculaire a été tout à fait comparable aux techniques arthroscopiques classiques.

La douleur pré-opératoire a été de 2,1 sur 15. A la troisième semaine, elle a été de 9,6 sur 15. A 3 mois, 11 sur 15. A 6 mois : 12,4 sur 15 et à 1 an 13,9 sur 15.

(Il faut noter un échec précoce correspondant à un patient hémodialysé chronique).

Il n'y a eu aucune complication per et post-opératoire, aucun bris de matériel, enfin aucune lésion iatrogène due à l'utilisation du laser.

DISCUSSION

En 1972, Neer a décrit la technique d'acromioplastie à ciel ouvert pour le traitement du conflit sous acromial. Ces résultats comportaient 86 à 95 % de bons et d'excellents résultats. (7)

Plus récemment de nombreuses publications, ont rapportés les résultats du traitement arthroscopique du conflit sous-acromial.(2,4)

Les résultats montraient de 73 à 88 % de bons et d'excellents résultats. Ceci est tout à fait comparable aux techniques à ciel ouvert.

Pour notre série, dès la troisième semaine, la cotation objective et subjective de la douleur a montré une amélioration des scores, sauf pour un cas (hémodialysé chronique), de même les phénomènes inflammatoires post-opératoires nous ont parus moins importants.

Nos résultats sur la douleur à 6 mois sont tout à fait comparables aux techniques de décompression sous-acromiale classique. Ils sont obtenus dès la troisième semaine et se maintiennent au delà du sixième mois.

Cependant, ces résultats encourageants à court terme doivent être confirmés à moyen et long terme. Enfin, le coût de cette technique doit être évalué en fonction des améliorations qu'elle apporte.

BIBLIOGRAPHIE

1° Chiba J., Inove K., Ootsuji T. - Arthroscopic Yag laser and CO2 laser surgery.

Toronto, International arthroscopy association, 1991.

2° Ellman H. - Arthroscopic subacromial decompression : analysis of one-to three year results.

Arthroscopy, 1987,3,173-181.

3° Fanton G.S. - Use of the Ho : Yag laser in operative knee arthroscopy : a double blind prospective study using a new arthroscopically guided laser system. Toronto, International arthroscopy association, 1991.

4° Gartsamm G.M - Arthroscopic acromioplasty for lesions of the norator cuff. J.Bone Joint Surg.(Am), 1990,72,169-180.

5° Guillen-Garcia P.-Arthroscopic laser surgery in treating the knees injuries of leading professional athletes. Am J.Arthr., 1991,1,9,15-18.

6° Lane G.J - A comparison of CO2 and holmium Yag laser arthroscopic debridement of meniscal and articular cartilage defets. Toronto, International arthroscopic association, 1991.

7° Neer C.S. - Anterior acromioplasty for the chromic impingement syndrome in the shoulder.

J.Bone Joint Surg. (Am), 1972,54,41-50.

8° O'Brien S.J., Miller D.V. - The contact neodynium - ytrium aluminium garnet laser.

Am.J. Arthr., 1991,1,9,23-25.

9° TOFT J. - Postoperative morbidity following laser arthroscopic lateral release. Am.J.Arthr.,1991,1,9,23-25;

10° Trauner K., Nischioka N., Patel D.-Pulsed holmium : ytrium-aluminium garnet (Ho : Yag). Laser ablation of fibrocartilage and articular cartilage. Boston, Arthroscopic association of North America, 1992.

11° Vangsness C. T - Arthroscopic shoulder surgery with three different laser systems : an evaluation of laser applications. Boston, Arthroscopic association of North America, 1992.

E.Cohen, M.Caillol*

Bien que rarement utilisée, l'arthroscopie peut apparaître comme un recours dans les suites des arthroplasties compliquées du genou.

L'analyse de 13 dossiers a permis de mieux cerner la place de l'arthroscopie dans la chirurgie prothétique du genou.

Le faible nombre de cas souligne bien la rareté de nos indications d'une part et, d'autre part, le fait que bon nombre de complications sur prothèses du genou peuvent être appréhendées sans avoir recours à l'arthroscopie.

La série étudiée est composée de 7 hommes et 6 femmes de 28 à 73 ans, avec une moyenne de 60,07 ans.

Ces 13 patients porteurs d'une prothèse du genou ont subi une arthroscopie entre janvier 88 et juillet 93.

Les prothèses rencontrées ont été :

4 fois : 1 fémoropatellaire

3 fois : 1 prothèse unicompartimentaire interne

3 fois : 1 prothèse tricompartimentaire interne

3 fois : 1 prothèse totale à pivot.

Dans cette série, deux cas sont personnels.

C'est aux décours d'une complication que l'arthroscopie a été indiquée. Nous avons rencontré 3 types :

- la plus fréquente a été l'enraidissement du genou prothésé avec 7 cas,

- puis 3 problèmes de douleurs chroniques, mal étiquettées,

- enfin 3 sepsis larvés.

Dans ces 3 situations, nous avons utilisé l'arthroscopie pour réaliser

- une arthrolyse dans le premier groupe

- pour rechercher un descellement et une dégradation d'un autre compartiment dans le deuxième groupe

- enfin, pour identifier un germe et tenter un traitement conservateur par l'arthroscopie lavage + une antibiothérapie générale adaptée.

Le premier groupe de prothèses raides est composé de 3 hommes et 4 femmes porteurs de

- 2 prothèses fémoropatellaires

- 2 prothéses mono-internes

- 2 prothèses totales à glissement

- 1 prothèse à pivot

La cause de la raideur a été analysée :

- 3 fois une algodystrophie évolutive

- 1 fois une douleur rotulienne sur une mono-interne

- 3 fois une insuffisance de rééducation avec dans un cas, une rotule un peu épaisse.

La mobilité pré-opératoire de 40° à 80° avec une moyenne de 63,5°.

Le délai de l'arthrolyse a été de 6 à 15 mois.

La technique de l'arthrolyse arthroscopique se fait sous anesthésie générale et bloc crural antalgique.

Il faut en règle 4 voies d'abord : 2 parapatellaires et 2 suprapatellaires interne et externe. Puis section des adhérences dans le cul de sac supra-rotulien et des 2 ailerons rotuliens complétée parfois par une section percutanée.

Les débris articulaires sont éliminés au mieux à la pince ou au Shaver, lavage abondant et drainage de redon pour finir.

Une mobilisation finit de craquer les dernières adhérences et un plâtre de posture en flexion maximale est installée, une antibioprophylaxie est systématiquement associée.

En post-opératoire, le KINETEC est démarré le lendemain, suivi d'une alternance de posture en flexion-extension associée à une rééducation active et assidue.

Les résultats sont analysés avec 6 mois de recul pour le cas le plus récent et 6 ans pour le plus ancien.

La mobilité obtenue sous anesthésie a été de 90° à 130°, avec une moyenne de 98,57°. Il existe une perte immédiate de 10 à 20° qui est progressivement regagnée dans les 3 mois qui suivent. Le gain moyen de flexion a été de 35°

- dans un cas seulement, l'échec a été total, il s'agissait d'une prothèse totale à glissement sans ciment à un an post-opératoire, très douloureux. Le changement a montré qu'il n'existait aucune prise osseuse. Un sepsis larvé avait également été éliminé.

- enfin, une prothèse mono-interne s'est rapidement dégradée en fémoropatellaire et fut totalisée.

Le deuxième groupe de patients est composé de 2 hommes et une femme, porteurs :

- 1 prothèse mono-interne

- 1 prothèse totale à glissement

- 1 prothèse fémoropatellaire.

Le motif de consultation a été dans les 3 cas, une douleur chronique très invalidante évoluant entre 8 mois et 2 ans.

Ces patients avaient tous un bilan infectieux normal, un bilan scintigraphique non formel qui ne permettait pas de porter l'indication de changement prothétique d'emblée.

La première observations est une femme de 65 ans, porteuse d'une prothèse mono-interne depuis un an, avec des douleurs internes, une bonne mobilité, un genou sec, la radio apparaissait normale, la scintigraphie évoquait un descellement du plateau tibial.

L'arthroscopie montrait alors un condyle interne entièrement descellé, le changement par prothèse totale amène la guérison, aucun sepsis ne fut retrouvé.

Le deuxième dossier présenté , est une patiente de 66 an, porteuse d'une prothèse totale postéro-stabilisée (2ème prothèse) qui souffre intensément depuis 8 mois. La biologie est négative. Les radios montrent un lisère discret sous le plateau tibial, comme cela est fréquent dans les prothèses totales cimentées. La scintigraphie évoque un descellement du plateau tibial avec une hyperfixation.

Avant d'envisager le changement radical, car il s'agit d'une troisième prothèse, l'artroscopie a été le seul examen apportant une preuve formelle du descellement tibial, la reprise par prothèse totale à pivot à amender les douleurs.

Enfin la dernière observation est moins significative : un homme de 70 ans porteur d'une prothèse fémoropatellaire cimentée en bonne place avec des douleurs chroniques depuis 2 ans : une section de l'aileron externe par voie chirurgicale a été réalisée sans succès. Le reste du bilan était négatif. L'arthroscopie a montré une lésion du cartilage profonde sur le condyle externe, paraissant expliquer les douleurs localisées dans cette région.

Ces observations montrent que les batteries d'examen mises à notre disposition pour analyser une prothèse douloureuse chronique sont encore insuffisantes et leurs interprétations difficiles.

L'arthroscopie apparaît ici comme un complément intéressant sur le plan diagnostic.

Enfin le dernier groupe est composé de 3 cas de sepsis larvés chez 3 hommes porteurs :

- 1 prothèse fémorropatellaire bien scellée

- 2 prothèses à pivots bien scellées également.

L'arthroscopie lavage associée à un débridement en même temps que les prélèvements locaux et suivie d'une antibiothérapie adaptée, n'a pas amenée la stérilisation du genou prothétique dans les 3 cas.

Par contre, le diagnostic formel a pu être fait grâce à l'identification du germe (Staphylocoque dans les 3 cas), et la décision du changement différé après une phase d'antibiothérapie adaptée avec, pour l'instant, 2 succès.

En conclusion :

Si l'arthroscopie est un moyen thérapeutique dans les raideurs sur prothèses du genou, elle participe au diagnostic d'une prothèse douloureuse chronique en affirmant un descellement et en recherchant une dégradation d'un autre compartiment.

En matière d'infection larvée, il est licite de tenter un traitement conservateur quand la prothèse n'est pas descellée, mais les conditions locales sont telles qu'il ne peut y avoir une bonne pénétration tissulaire antibiotique malgré l'apport de l'arthroscopie lavage.

R. Bleton* - J.Y. Alnot* - J.H. Levame*

Parmi 55 arthrocopies du poignet réalisées entre Mars 1989 et Novembre 1992, 4 poignets douloureux idiopathiques de la jeune fille ont été individualisés.

Ce tableau de poignets douloureux idiophatiques décrit par J.H.LEVAME, correspond à des douleurs chroniques du poignet de localisation plutôt dorso-radiale survenant préférentiellement chez les jeunes filles entre 16 et 25 ans.

Les signes cliniques se résument à une sensibilité de l'interligne scapho-lunaire du côté dorsal.

Les examens complémentaires sont négatifs à l'exception de l'échographie et de l'IRM qui peuvent montrer des petits kystes profonds au contact de la face postérieure du ligament scapho-lunaire.

L'évolution de ces poignets est en règle favorable et spontanée vers l'extériorisation d'un kyste synovial dorso-radial banal avec disparition de la symptomatologie.

Le traitement relève en règle du traitement conservateur mais les cas rebelles peuvent bénéficier d'une arthroscopie.

4 arthroscopies du poignet ont été réalisées..

Dans le 1er cas où le diagnostic n'était pas orienté, l'arthroscopie n'a pas été bénéfique. Les 3 derniers cas où le diagnostic avait été évoqué en pré-opératoire, l'exploration par voie 5-6 a permis de retrouver une synoviale hypertrophique à la face dorsale de l'interligne scapho-lunaire.

La synovectomie et la capsulectomie arthroscopique au Shaver a permis d'obtenir dans ces 3 cas la guérison complète des patientes avec un recul de 260 jours en moyenne, une amélioration de la mobilité en flexion extension de 133° à 148° et de la mobilité latérale de 53° à 70° . La force de la poigne a été restituée à 90 % du côté contro-latéral.

Au total : les kystes profonds des poignets iodiopathiques de la jeune fille peuvent être retrouvés par arthroscopie.

L'image arthroscopique n'est typique que si elle est cherchée spécifiquement et si le diagnostic initial est orienté.

L'arthroscopie du poignet est une solution thérapeutique dans les cas rebelles au traitement médical.