W.J. Willems* , H. Penterman**

PATIENTS AND METHODS

From may 1989 till october 1991 50 patients were treated for a recurrent anterior traumatic shoulder (sub) luxation with a modified suture technique, developed by Dr. Rose (New York).

In this technique sutures are used to refix the glenohumeral ligament/labral complex, combined with a capsular shift of the superior band of the IGHL. A guide system directs a suture pin to exit posteriorly, where the sutures are tied over the fascia of the infraspinatus muscle.

Postoperative treatment consisted of strict immobilisation for 4 weeks.

The series includes 31 males and 19 females. Mean age was 28 yrs

(16 to 49 yrs).

In 38 cases a true luxation occurred as primary trauma and in 12 cases only traumatic subluxations were seen. 32 patients had sports related injury.

Duration of complaints (interval trauma-opertion) was 3,5 yrs (0,5 - 12 yrs)

In this prospective consecutive series all patients in both hospitals with the abovementioned indication were included.

Peroperatively 46 Bankart lesions were seen ans 26 Hill Sachs impressions.

RESULTS

Man follow-up was 34,4 mnths (24-53 mnths). 7 cases were considered failures due to recurrent dislocation (2) or subluxation (5).

2 complications occurred : 1 x breakage of a K-wire in the joint, nessessating an arthrotomy at a later date. 1 x a temporary hypaesthesia of the musculocutaneous nerve.

Rowe score was excellent in 35 patients, good in 6, fair in 2 and poor in 7 patients.

Postoperative passive external rotation deficit averaged 3° at 0° of abduction and 4° at 90° of abduction.

CONCLUSION

In this series with a minimum follow-up of two years results are lower than in open procedures but still less than several published series of arthroscopic procedures.

Advantages of this technique include :

- better visualisation of the intra-articular pathology

- less trauma to the patient.

A. Grzimek* , M.Runkel, K.-F.Kreitner, L.Rudig

Service de Traumatologie (Pr. G. Ritter), Service de Radiologie (Pr.M.Thelen)

Après une luxation, les lèsions des parties molles de l' épaule sont entre autres responsables de l' instabilité chronique de l' articulation. Ces lésions ne sont malheureusement pas démontrables par l' examen radiologique conventionnel. L' examen clinique peut déceler une instabilité de l' articulation, mais la mise en évidence de facteurs pathologiques facilitants une reluxation n' est pas possible. Les facteurs dominants responsables en premier ligne d' une instabilité comme le décollement capsulo - periosté et l' arrachement du labrum n' étaient démontrables jusqu' à présent que de facon invasive par Scanner combiné avec une pneumarthrographie ou l' arthroscopie.

Pour cette raison nous avons examiné avec un appareil à résonnance magnétique (I.R.M.) 85 patients qui se presentaient dans notre service avec une luxation antero - interne de l' épaule pour étudier les lésions des parties molles concernées lors d' un tel traumatisme.

Pour évaluer la fiabilité des données ainsi obtenues nous les avons comparées à celles de l'

arthroscanner qui a été aussi pratiqué dans un premier temps chez 43 patients.

Nous avons eu deux appareils à I.R.M. à notre disposition, à 0,5 ou 1,5 tesla avec une bobine à surface flexible pour amplifier les signaux. Le patient était examiné en decubitus dorsal, le bras concerné en position de rotation interne. Au cours de l' étude nous avons modifié notre conduite devant une articulation ne ayant pas d' épanchement en injectant un produit de contraste (Gadolinium - DTPA) particulier pour l' I.R.M.. Cette attitude devenait necessaire après les premiers 7 patients qui ne presentaient pas d' épanchement articulaire et qui n' avaient pas non plus de lésion capsulaire démontrable à l' I.R.M.: à l' arthroscanner avec injection d' un produit de contraste, ces lésions étaient bien visibles et importantes. Pour éviter toute injection avec son risque infectieux potentiel, nous avons essayé de passer à l' examen I.R.M. dans les dix premiers jours qui suivent le traumatisme car un épanchement est pratiquement toujours présent pendant cette période.

Parmis les 85 patients examinés, 45 se présentaient avec une première luxation ( âge moyen 35,5 ans), 40 patients avec une reluxation ( âge moyen 28 ans). Une comparaison de ces deux groupes étudiées par I.R.M. montre que le décollement capsulo - periosté est retrouvé dans 68% lors des récidives, l' arrachement du bourrelet glénoidien y est prèsque aussi fréquent avec 63%. Les lésions du labrum ne sont trouvées que chez les récidives dans 45% des cas. La fréquence de l' encoche de la tète est de 95% dans les deux groupes, de mème que pour les lésions osseuses de Bankart au bord inférieur de la glène. Des fractures du trochitèr ne sont rencontrées que chez les patients avec une première luxation dans 19% des cas. Le Tableau 1 montre ces résultats en comparent les deux groupes.

Tableau 1:

Le faible pourcentage de 56% pour le décollement capsulo - periosté retrouvé après une première luxation est du à l' âge moyen élevée dans ce groupe ôu on trouve plutôt une rupture de la coiffe des rotateurs. Chez les patients <40 ans la capsule arrache plus souvent avec le labrum. Ceci explique aussi les reluxations plus rares chez les patients >40 ans. Après correction de ce facteur nous retrouvons presque autant de décollements ( 71%): Ceci est comparable avec les résultats de Hertz [1], qui retrouvait un décollement dans 79,2% chez 48 patients sous arthroscopie. Nous interprétons le nombre élevé des lésions du labrum après luxation récidivante comme usure répetitive.

Prèsque la moitié des luxations primaires présentaient à la fois une poche capsulaire caudale et un arrachement du bourrelet glénoidien. 69% de ces patients avaient moins de 30 ans. La fréquence élevée de reluxations jusqu' à 90% de ce groupe particulier [2,3,4] pose la question de la démarche à proposer au patient devant une instabilité importante, sachant que l' intervention par arthroscopie à évolué entre temps et donne de bons résultats à moyen terme.

Avec l'âge le risque d' une reluxation diminue mais l' importance des lésions de la coiffe des rotateurs augmente dont il en y avaient 5 parmis les 14 patients >40ans qui avaient une première luxation. L' analyse des lésions sont interprêtées comme suites du traumatisme. En fonction de l' âge et des plaintes ces lésions demandent des conséquences thérapeutiques éventuellement même opératives

L' analyse des lésions cartilagineuses et osseuses de la glène et de la tête humérale est bonne avec l' I.R.M. et peut aider pour la choix d' une eventuelle intervention chirurgicale. En comparaison avec l' arthroscanner des petits fragments corticaux ne peuvent être détectés à l' I.R.M. par manque de contraste suffisant des tissus. Comme ces fragments sont très petits, ils sont sans influence sur le procédé thérapeutique. Les fractures fraiches du trochitèr sont bien visibles sur les radiographies conventionnelles, mais avec l' I.R.M. des fractures occultes sont très bien visibles à cause de la diminution du signal de la moelle.

Comme la diffusion de l' I.R.M. est encore limitée en Europe, l' indication de pratiquer un examen I.R.M. de l' épaule après chaque luxation ne nous parait pas justifié. L' indication est souhaitable chez le patient jeune âgé moins de 30 ans à cause de son risque élevé de reluxation pour mettre en evidence les lésions et chez les patients présentant une reluxation pour choisir le meilleur procédé thérapeutique.

En conclusion nous avons pu constater une fiabilité de 95% pour les lésions et arrachements du labrum et de 100% pour les décollements capsulo - periostés en présence d' un épanchement ou avec un produit de contraste, à l' examen I.R.M.. Des résultats comparables ont éte publiés récemment par d' autres auteurs [5,6]. Se trouve-t-il un épanchement articulaire pendant l' examen par I.R.M., l' examen a la même fiabilité que l' arthroscanner, mais il a l' aventage d' être non invasif et sans les risques des rayons - x. En plus, les modifications dans les parties molles sont mieux démontrables. En absence d' un épanchement articulaire l' instillation du serum physiologique ou mieux encore de Gadolinium - DTPA est conseillé.

L`examen par arthroscopie est favorable parce qu' une évaluation functionelle est possible et une réparation peut suivre aussitôt. A cause des complications possibles et d' agression qu' elle constitue, l' arthroscopie devrait rester le dernier membre dans la chaîne diagnostique. L' I.R.M. apporte des informations importantes et fiables aidant dans l' indication thérapeutique invisagée.

BIBLIOGRAPHIE

1. Hertz,H. ;Kwasny,O.; Wöhry G.:1991, Therapeutisches Vorgehen bei erstmaliger traumatischer Schulterluxation (Arthroskopie - Limbusrefixation). Unfallchirurgie 17: 76-79

2. Hoelen,MA,; Burgers,A.M.J.; Rozing P.M.: 1990, Prognosis of primary anterior sholder dislocation in young adults. Arch Orthop Trauma Surg 110: 51-54

3. Resch,H.; Golser,K.; Thöni,H.: 1989 Schulterluxation und -subluxation. Orthopäde 18: 247-256

4. Rowe,C.R.: 1956 Prognosis in dislocations of the sholder. J Bone Joint Surg [Am]38: 957-977

5. Jerosch,J.; Assheuer,J: 1992 Kernspinntomographische befunde bei Patienten mit instabilen Schultergelenken. Arthroskopie 3: 159-165

6.Seeger,L.L.; Gold, R.H.; Basset L.W.: 1988 Sholder instability: evaluation with MR imaging. Radiology 168: 695-697

Dr.A.Grzimek

Klinik für Unfallchirurgie

J.-Gutenberg - Universität

Langenbeckstraße 1

55101 Mainz, Allemagne