D. Saragaglia* , Y. Tourne*, D. Effantin*, J.M. Leroy*, M. Abu Al Zahab*

INTRODUCTION

L'intérêt de l'arthroscopie dans le diagnostic et le traitement des lésions méniscales n'est plus à démontrer. Depuis le début des années 1980, cette technique a pris un tel essor qu'il pourrait sembler, de nos jours, désuet ou anachronique voire "agressif" ou "iatrogène" de faire une arthrotomie pour enlever un ménisque.

Cependant, la qualité des résultats fonctionnels à court et moyen terme est parfois entachée de résultats médiocres que le patient a du mal à accepter, ceci d'autant plus qu'un ami ou un voisin ou que tel sportif international a repris ses activités très rapidement sans aucune séquelle.

Au fil des consultations, il nous est apparu, que ces résultats moins satisfaisants survenaient volontiers chez des patients de plus de 40-45 ans, et l'âge comme dans beaucoup d'autres pathologies paraissait être un élément déterminant du pronostic.

Le but de ce travail est de présenter les résultats fonctionnels des méniscectomies internes au-delà de 45 ans. Il s'agit d'une étude rétrospective, portant sur 44 cas opérés entre décembre 1985 et décembre 1988.

MATERIEL D'ETUDE

De décembre 1985 à décembre 1988 nous avons réalisé 292 arthroscopies pour lésion isolée (sans atteinte du pivot central) du ménisque interne et/ou du ménisque externe. Sur ces 292 dossiers, nous avons pu isoler 43 patients (44 genoux) âgés de plus de 45 ans, ayant bénéficié d'une méniscectomie interne (15%).

1 - Etat civil

Il s'agissait de 33 hommes (76,5%) et 10 femmes (24,5%). Le plus jeune était âgé de 45 ans et la plus âgée de 77 ans ; la moyenne d'âge était de 54 ans.

2 - Côté

Le côté droit était lésé dans 27 cas (61,5%) et le gauche dans 17 cas (38,5%).

3 - Morphotype Clinique

Cliniquement le morphotype paraissait normo-axé dans 35 cas et il existait un genu varum dans 9 cas (20,5%).

4 - Imagerie pré-operatoire

Tous les genoux avaient été explorés par des radiographies standards et par arthrographie ou I.R.M. Aucun genou n'avait de signes radiologiques évidents d'arthrose. Sur les 26 arthrographies retrouvées dans les dossiers, seulement 20 étaient positives et nous avons dénombré 6 faux négatifs (23%). Nous avons également retrouvé 9 I.R.M. qui toutes étaient positives. A noter que 9 arthrographies ou I.R.M. ont été égarées ou conservées par le patient.

 

 

 

5 - Les lésions méniscales

Nous avions retrouvé :

* 27 languettes du segment méniscal postérieur (la plupart pédiculée en avant et détachée au dépend d'un clivage horizontal du ménisque)

* 8 lésions méniscales dégénératives,

* 4 anses de seau,

* 5 lésions complexes évoquant un écrasement du segment méniscal postérieur.

6- Les lésions associées

a - les lésions cartilagineuses

Nous avions retrouvé 47 lésions cartilagineuses réparties de la façon suivante :

* 18 lésions du condyle interne (10 stade II, 5 stade III, 3 stade IV)

* 17 lésions du plateau tibial interne (12 stade II, 4 stade III, 1 stade IV)

* 7 lésions de la face postérieure de la rotule (1 stade II, 5 stade III, 1 stade IV)

* et 5 lésions de la trochlée fémorale (2 stade II, 1 stade III, 2 stade IV) ;

Au total, 41% de lésions du condyle interne, 38,5% de lésions du plateau tibial interne, 16% de lésions de la face postérieure de la rotule et 11,5% de lésions de la trochlée.

A noter, par ailleurs, 2 chondrocalcinoses.

b - Les lésions de la synoviale

Dans 4 cas nous avions noter un aspect de synovite inflammatoire.

7 - Les gestes opératoires

a- sur les ménisques

Chaque fois que possible nous réalisons une méniscectomie partielle emportant tout fragment mobile susceptible de s'interposer entre plateau tibial et condyle. Le ménisque restant est habituellement régularisé en intra-mural.

b - sur les lésions associées

Nous n'avons jamais réalisé de geste arthroscopique sur les lésions de la trochlée et de la rotule. Quelques lésions condyliennes (5 cas) ont été régularisées à l'aide d'instruments motorisés (abrasions de fragments cartilagineux faisant clapet).

8 - Critères d'évaluation des résultats

Les résultats ont été évalués en fonction des critères de E.M. TAPPER et N.W. HOOVER (12).

Ainsi, un "excellent résultat" correspond à un sujet qui ne présente aucun symptôme ; un "bon résultat" à un sujet qui présente des symptômes mineurs (absence d'instabilité, genou fonctionnel pour toutes les activités ainsi que pour la pratique sportive intensive, mais avec quelques douleurs et quelques gonflements secondaires) ; un "assez bon résultat" à un sujet présentant des symptômes gênant une activité importante sans retour au niveau antérieur (douleur, instabilité, hydarthrose gênante) ; enfin, un "mauvais résultat" correspond à un opéré qui, non seulement n'a pas retrouvé son niveau antérieur, mais qui est gêné également dans la vie courante (douleur en marchant, à la montée ou à la descente des escaliers, pour s'accroupir, etc...).

 

 

 

LES RESULTATS

1 - Suites opératoires

Nous n'avons pas eu dans cette série de complication immédiate. Dans 6 cas une hydarthrose s'est prolongée au-delà du 60è jour post-opératoire.

2 - Résultats fonctionnels

Ces résultats ont été colligés par questionnaire ; certains opérés ont répondu eux mêmes au questionnaire, d'autres ont été questionnés par téléphone. Ils portent sur 42 cas (2 perdus de vue) ; le recul moyen est de 2,5 ans (extrêmes 1 et 5 ans).

Nous avons ainsi dénombré :

* 17 Très Bons résultats (40,5%)

* 15 Bons résultats (35,5%)

* 5 Assez Bons résultats (12%)

* 5 mauvais résultats (12%)

Ainsi nous pouvons faire état de 76% de résultats satisfaisants et de 24% de résultats non satisfaisants.

 

 

 

DISCUSSION

- Les lésions méniscales internes au-delà de 45 ans sont relativement rares puisque dans notre expérience elles ne représentent que 15% de notre activité opératoire (44 cas sur 292). La prédominance masculine est forte (76,5% contre 24,5%) et mérite d'être signalée.

- En ce qui concerne les lésions méniscales rencontrées, dans 31 cas (70,5%) celles-ci correspondent à une lésion traumatique classique (4 anses de seau et 27 languettes) et dans 13 cas à des lésions paraissant plus spécifiques de l'adulte plus âgé (8 lésions méniscales dégénératives et 5 lésions à type d'"écrasement" du segment méniscal postérieur).

- les lésions cartilagineuses associées sont fréquentes et siègent soit en zone portante du condyle interne (18 cas soit 41%) soit au niveau du plateau tibial interne (17 cas soit 38,5%), pour les lésions les plus fréquentes. Il s'agit essentiellement de stade II (10 au niveau du condyle interne et 12 au niveau du plateau tibial interne) plus rarement de stade III (5 au niveau du condyle interne et 4 au niveau du plateau tibial interne) et exceptionnellement de stade IV (3 au niveau du condyle interne et 1 au niveau du plateau tibial interne). Les lésions de stade III et surtout IV sont habituellement associées à un genu varum (2 cas sur les 9 ont nécessité une ostéotomie tibiale de valgisation secondaire) mais ceci n'est pas la règle puisque dans 2 genu varum, il n'y avait pas de lésion cartilagineuse fémoro-tibiale associée.

- signalons par ailleurs que les lésions de chondrocalcinose retrouvées dans 2 cas n'ont pas eu d'effet péjoratif sur le résultat puisque ces 2 cas font partie des résultats satisfaisants.

- nos résultats (76% de résultats satisfaisants) sont moins bons que ceux que l'on retrouve habituellement dans une population plus jeune (85 à 90% de résultats satisfaisants) ; c'est ce que révèle l'analyse de la littérature [J. GILLQUIST et N. ORETORP (5), NORTHMORE-BALL et DANDY (10), HOOKE (6)] et l'analyse que nous avons faite d'une population témoin âgée de moins de 45 ans (87,5% de résultats satisfaisants).

Ces résultats "moins bons" ont également été retrouvés dans d'autres séries de la littérature. Ainsi nos résultats sont voisins de ceux de BOE (1) et COLETTE (2) qui retrouvent respectivement 75% et 76,5% de résultats satisfaisants dans une population d'opérés de plus de 45 ans. Pour sa part, LOTKE (9) ne retrouve que 59% de résultats satisfaisants après 55 ans. Si l'âge n'est pas en soit un facteur étiologique décisif, il intervient par le biais des lésions cartilagineuses qui sont beaucoup plus fréquentes au-delà de 45-50 ans [BOE (1), DANDY (3), DEJOUR (4)]. Si dans la grande majorité des cas le sujet "âgé" peut présenter une lésion traumatique typique du ménisque interne (70,5%), il n'en reste pas moins que l'on retrouve un certain nombre de lésions méniscales dégénératives (8 cas sur 44 soit 18%) ou des lésions à type d'"écrasement" (5 cas sur 44 soit 11,5%) que l'on voit exceptionnellement chez l'adulte plus jeune. Ces lésions dégénératives pénalisent le résultat de manière non négligeable puisque dans notre étude le degré de signification d'un point de vue statistique est proche de 0,05 (p inférieur à 0,09). Certains auteurs tels que JONES (8) déconseillent d'opérer les patients porteurs de lésions méniscales dégénératives ; encore faut-il en avoir la preuve formelle en pré-opératoire !

En ce qui concerne le genu varum celui-ci a un effet péjoratif dans la mesure où il s'accompagne de lésions cartilagineuses fémoro-tibiales internes de stade III et IV. Sur nos 9 cas, 2 ont subi une ostéotomie tibiale de valgisation secondaire avec résultat final satisfaisant ; 2 n'avaient pas de lésion cartilagineuse ; 5 n'ont pas souhaité bénéficier d'une ostéotomie tibiale de valgisation : 2 font partie des résultats satisfaisants, et les 3 derniers des résultats non satisfaisants. Ainsi la constatation d'une lésion cartilagineuse du compartiment fémoro-tibial interne, à plus forte raison si les lésions siègent au niveau du condyle et du plateau tibial, doit conduire à une évaluation radiologique par pangonométrie.

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSION

Malgré des résultats "moins bons" que chez l'adulte plus jeune, la méniscectomie arthroscopique au-delà de 45 ans est tout-à-fait justifiée. Les lésions traumatiques "vraies" identiques à celles du sujet jeune existent et méritent le même traitement. Les résultats non satisfaisants se disent malgré tout améliorés par l'intervention dans 75% des cas. Les lésions cartilagineuses de stade IV intéressant à la fois le condyle et le plateau tibial homolatéral ne doivent pas être une découverte arthroscopique. Le cliché radiologique de face en position schuss, systématique au-delà de 40-45 ans, doit permettre d'informer le patient du pronostic et du risque d'échec éventuel.

 

REFERENCES

 

1- BOE (S), HANSEN (H) Arthroscopic partial menisectomy in patients aged over 50. Brief report. J.Bone Joint Surg., 1986, 68. (Br.), 707.

 

2- COLETTE (M.) L'arthroscopie du genou chez le sujet âgé. Acta orthop. Belg., 1986, 52, 637-643.

 

3- DANDY (D.J). Early results of closed partial menisectomy. Br. Med. J., 1978, 1, 1099-1101.

 

4- DEJOUR (H.), NEYRET (P.). Que faire devant une lésion méniscale ? Rev. Prat., 1989, 39, 2497-2502.

 

5- GILLQUIST (J), ORETORP (N). Artroscopic partial menisectomy. Clin. Orthop., 1982, 167, 29-33

 

6- HOOKE (W.E.). Factor affecting the prognosis following arthroscopic partial menisectomy. J.R. Coll. Surg. Edimb., 1986, 31, 50-52.

 

7- JOHNSON (R.J.), KETTEL KAMP (D.B.), CLARK (W.), LEAVERTON (P.). Factor affecting late results after menisectomy. J. Bone Joint Surg., 1974, 56 (Am.), 719-729.

 

8- JONES (R.E.), SMITH (E.C.), REISCH (J.S.) . Effects of medial menisectomy in patients older than forty years. J. Bone Joint Surg., 1978, 60 (Am.), 783-786

 

9- LOTKE (P.A.), LEFKOE (R.T.), ECKER (M.L.). Late results following medial menisectomy in an older population. J. Bone Joint Surg., 1981, 63 (Am.), 115-119.

 

10- NORTHMORE-BALL (M.D.), DANDY (D.J.). Long term results of arthroscopic partial menisectomy. Clin. Orthop., 1982, 167, 34-42.

 

11- STONE (R.G.), BARBER (F.A.). The posterior medial complex disruption. Orthopaedics, 1988, 11, 741-746.

 

12- TAPPER (E.M.), HOOVER (M.W.). Late results after menisectomy. J. Bone Joint Surg., 1969, 51 (Am.), 517-526.

 

G. Py*, J.P. Berger** P. Chambat***

Cette étude porte sur des genoux en phase de "pré-arthrose" et se situe à la limite de la méniscectomie classique du sujet jeune et du nettoyage articulaire du genou arthrosique. Elle veut permettre de définir la nécessité, l'utilité et la répercussion de ce geste chez le patient de plus de 50 ans présentant des douleurs essentiellement au niveau du compartiment fémoro-tibial interne d'un genou auparavant sain.

Deux tableaux classiques sont décrits :

- Le syndrome méniscal classique associant douleur mécanique, impression de dérangement interne, blocage en flexion, hydarthrose.

- Le syndrome de "méniscose" correspondant à un ménisque usé, scléreux, plus ou moins effrangé. Il associe des douleurs mécaniques mais aussi inflammatoires notamment nocturnes, une hydarthrose. Le patient a bénéficié d'injection de corticoïdes-retard qui classiquement a pu être répétée à deux reprises avant de décider d'une intervention.

Nous avons éliminé pour cette étude tous les genoux :

- porteurs de laxité antéro-postérieure

- n'ayant pas un recul de plus de deux ans.

Plus de la moitié des patients qui ont été opérés d'une méniscectomie interne, externe ou double ont répondu au courrier que nous leur avons adressé. Nous leur avons demandé de répondre à un questionnaire permettant de se rendre compte de l'état fonctionnel du genou (et inspiré par la fiche ARPEGE) et de réaliser des radiographies : face et profil en appui mono-podal, vue axiale à 30° des deux genoux.

L'ensemble de la série porte sur 182 genoux opérés chez 172 patients (10 cas bilatéraux) ; 128 patients ont été opérés dans les services du Professeur DEJOUR, 44 patients ont été opérés par le Docteur CHAMBAT à la clinique Emilie De Vialar.

MENISCECTOMIE INTERNE

1°. PRESENTATION DE LA SERIE

a)Population

Nombre de patients : 152 dont 105 hommes et 47 femmes (soit 69% d'hommes)

Nombre de genoux : 161 dont 81 droits et 80 gauches.

b) Ages et délai

Age moyen à l'intervention : 56 ans (extrêmes : 50-71 ans)

Délai de révision : 5,05 ans (extrêmes : 2-16 ans)

Age de révision : 62,1 ans (extrêmes : 52-80 ans)

c)Analyse clinique

Ont été notés :

- le nombre de personnes présentant un varus clinique (ce qui a été indiqué irrégulièrement sur les observations et a souvent été déduit des radiographies en AMP).

- le type de tableau clinique quand il a été évaluable.

1. Morphotype

Ont pu être séparés :

- 23,3 % de patients en valgus discret

- 50,4% de patients normo-axés ou en varus discret

- 26,3% de patients en varus net

2. Symptomatologie

Ont pu être séparés dans 156 cas les patients présentant un tableau clinique proche du :

- syndrome méniscal : 60 soit 38,5% (dont 2 accidents du travail)

- tableau de méniscose : 90 soit 57,7%

- entorse : 6 soit 3,8% (dont 2 accidents du travail)

d)Analyse radiographique

Initialement ont été calculés l'angle fémoral anatomique, l'angle tibial anatomique, l'angle épiphysaire et l'angle de l'interligne articulaire. Ces deux premières données sont critiquables dans leur mesure (étude EGA) et ont été abandonnées.

L'angle épiphysaire est en moyenne de 89,4°.

L'angle que fait l'interligne articulaire (et qui a été calculé à partir de trois mesures en raison de sa faible valeur) permet d'évaluer le pincement sans préjuger de l'importance de la laxité ligamentaire. Il est en moyenne de 1,65°.

e)Lésions anatomiques

Lors de l'intervention ont été définies et retrouvées sur le compte-rendu opératoire dans 154 cas :

- des lésions méniscales répertoriables selon la classification de Trillat en :

- type 1 : 38 cas

- type 2 : 37 cas

- type 3 : 13 cas

Ces lésions peuvent s'associer à des lésions chondrales (28 cas) ou se combiner entre elles ce qui explique que la somme des lésions est supérieure au total des genoux : 84,

- correspondant à des méniscoses : 80 qui peuvent aussi s'associer à des lésions chondrales ou à d'autres lésions méniscales.

- des lésions chondrales atteignant :

- le compartiment fémoro-tibial interne : 55 soit 36%

- le compartiment fémoro-tibial externe : 12 soit 7,8%

- le compartiment fémoro-patellaire : 44 soit 28,6%

Ces lésions se combinent souvent entre elles.

f) Le geste opératoire

Il a été réalisé :

- 51 arthrotomies

- 110 arthroscopies

g)Suites opératoires

Elles ont été difficiles à préciser à partir des observations. Il n'y a jamais eu de complication secondaire importante (cicatrisation, infection, phlébite,...). La récupération fonctionnelle se fait entre deux et douze mois. Au delà, les patients sont évidemment déçus ou mécontents.

 

2°. RESULTATS

a)Résultats subjectifs

A la suite de l'intervention, les patients sont :

- très satisfaits dans 92 cas soit 57,15% des genoux

-satisfaits dans 49 cas soit 30,43%

-déçus dans 10 cas soit 6,21%

-mécontents dans 10 cas soit 6,21%

Ils ont déclaré que leur genou avait été initialement :

-amélioré dans 87,6% des cas

-aggravé dans 4,9% des cas

-ni amélioré, ni aggravé dans 7,5% des cas.

Par contre 38 patients ont été secondairement aggravés :

-10 avant deux ans

-18 entre 3 et 5 ans

-10 après 5 ans.

b)Résultats objectifs

Ils ont été évalués par les classifications GUEPAR et ARPEGE à partir du questionnaire.

Classification GUEPAR :

Résultats :

-Très bons : 64 cas soit 39,8%

-Bons : 59 cas soit 36,6%

-Moyen : 17 cas soit 10,6%

-Mauvais : 21 cas soit 13,0%

Classification ARPEGE globale

Le résultat fonctionnel global à partir de la fiche ARPEGE a permis de noter les résultats en fonction des critères suivants :

-Bons : les patients satisfaits ou très satisfaits avec un score SDM

(Stabilité, Douleurs, Mobilité) à 989 au moins.

-Moyens : les patients satisfaits avec un score minimum de 878.

-Mauvais : les patients avec un score inférieur ou qui ont été repris.

Les résultats sont alors :

-Bons : 72 cas soit 44,7%

-Moyens : 30 cas soit 18,6%

-Mauvais : 59 cas soit 36,6%

Nous nous servirons de cette classification pour le reste de l'étude.

Système CLAS

En fonction de l'activité des patients, la répartition s'est faite entre :

-Loisirs : 36 cas dont 21 ont un résultat bon, 7 moyen, 8 mauvais.

-Actifs : 98 cas dont 48 ont un résultat bon, 22 moyen, 28 mauvais.

-Sédentaires : 27 cas dont 2 ont un résultat bon, 4 moyen, 21 mauvais.

Analyse des résutats en fonction des scores

Les résultats mauvais et moyens ont été ainsi enregistrés dans 89 cas à cause de scores défectueux en relation avec :

-la stabilité : 32 cas

-la douleur et la résistance à la fatigue : 65 cas.

-la mobilité : 41 cas

Reprises chirurgicales

Six malades ont été repris dans un délai variant de 1 à 5 ans: 4 ostéotomiestibiales de valgisation, 1 intervention d'Elmslie-Maquet, 1 prothèse totale degenou ont été pratiquées.

 

c) Bilan radiographique post-opératoire

- L'angle épiphysaire : il est inchangé.

- L'interligne articulaire

Le pincement a été évaluépar :

-L'angle de l'interligne, il passe de 1°65 à 2°. Cet angle s'aggrave plus dans les mauvais résultats : 2°4 que dans les résultats moyens et bons, respectivement : 1°75 et 1°85.

-la comparaison avec le côté opposé sur les radiographies de face sur 113 genoux qui montre :

-l'absence de pincement : 66 cas soit 58,4%

-un pincement inférieur à 50% : 23 cas soit 20,4%

-un pincement supérieur à 50% : 24 cas soit 21,2%

A noter qu'il existe une corrélation radio-clinique dans la mesure où :

-les résultats bons correspondent à 78% de genoux sans pincement contre 6% de genoux avec pincement supérieur à 50%.

-les résultats moyens correspondent à 59% de genoux sans pincement contre 27% de genoux avec pincement supérieur à 50%.

-les résultats mauvais correspondent à 42% de genoux sans pincement contre 34% de genoux aveec pincement supérieur à 50%.

 

3°. FACTEURS INFLUENCANT LE RESULTAT

a) Le temps

Age à l'intervention

Il est respectivement de 56 - 55,7 - 56,3 ans pour le bons - moyens - et mauvais résultats. Il n'influence donc en rien le résultat.

Recul

Il est de :

-4,24 ans pour les résultats bons

-4,61 ans pour les résultats moyens

-6,18 ans pour les résultats mauvais.

Il existe donc une corrélation significative mais qui pourrait être due à l'âge à

la révision.

Age à la révision

Il est respectivement de 62,2 - 60,9 - 59,9 ans pour les bons - moyens et mauvais résultats.

Par conséquent, le résultat de la méniscectomie se détériore avec le temps.

b) La symptomatologie

Pour 156 genoux :

- en cas de symptomatologie typique de lésion du ménisque interne :

- 58,3% ont un résultat bon

-18,3% un résultat moyen

-23,3% un résultat mauvais.

- en cas de tableau de méniscose :

- 36,3% ont un résultat bon

- 14,8% un résultat moyen

- 48,9% un résultat mauvais.

La qualité des résultats s'inverse donc. Il existe une corrélation faible mais réelle : faire une méniscectomie dans le cadre d'une méniscose est plus défavorable qu'en cas de syndrome méniscal typique. Les accidents du travail ont tous un mauvais résultat.

c) Les lésions anatomiques

Le rapport entre lésions méniscales et/ou chrondales et le résultat objectif peut être évalué par :

1°. La comparaison des nombres des lésions répertoriables selon la classification de Trillat et des méniscoses dans chaque classe de résultats objectifs. Elle est donnée sur le tableau suivant (voir ci-après).

Etant donné que les lésions se combinent entre elles, les totaux des genoux ne correspondent pas à la somme de ceux atteints par les lésions concernées.

On peut conclure que :

- Il n'y a pas de différence significative entre les méniscectomies pratiquées sur les différents types de lésions classifiables.

- Les méniscectomies sur des lésions typiques sont globalement plus favorables qu'en cas de méniscose. Ce résultat n'est pas grévé par la proportion des lésions chondrales associées : 38% pour les méniscoses contre 44% pour les lésions typiques.

2°. la comparaison des nombres de genoux atteints par des lésions chondrales avec les résultats objectifs. Le tableau suivant indique que la proportion des genoux présentant des lésions chondrales au niveau des compartiments fémoro-tibial interne et surtout fémoro-patellaire est plus importante dans les mauvais résultats.

 

 

 

 

 

Cette tendance peut être affinée en sachant que les résultats des méniscectomies sur :

- lésions méniscales typiques isolées sont mauvais dans 19,5% des cas contre 44,4% si elles sont associées à une chondrite, alors que l'association d'une chondrite à une méniscose aggrave relativement peu le pronostic fonctionnel. Le taux des mauvais résultats passe de 40 à 52,8% ;

- lésions méniscales (typiques ou de méniscose) associée à une chondrite interne isolée sont mauvais dans 25% des cas alors que l'association à une lésion chondrale fémoro-patellaire l'est dans 50% soit deux fois plus. Cela montre le caractère péjoratif de l'association des lésions chondrales internes et fémoro-patellaires.

Schématiquement, les résultats tendent à montrer qu'une méniscose à une valeur sensiblement équivalente à une lésion chondrale. Par contre, une lésion méniscale nette peut correspondre à une accident classique

comparable à celui qui existe chez le sujet jeune ou dans une proportion à peu près équivalente à une lésion sur ménisque déjà dégénéré même si l'examen sous arthroscopie n'est pas formel.

c)Les facteurs radiographiques

L'angle épiphysaire ne se modifie pas et sa valeur initiale n'a aucune influence sur le résultat final, il traduit de toute façon une usure qui n'est pas visible en général à ce stade de pré-arthose.

L'angle de l'interligne articulaire présente une corrélation faible mais significative : l'angle initiale moyen des mauvais résultats est 2°01 contre 1°67 et 1°24 pour les résultats bons et moyens.

Les autres mesures initialement réalisées et trop discutables (angle anatomique fémorai, angle de varus tibial) n'avaient de toute façon

aucune valeur de corrélation.

 

H. Dorfmann* , F. Keime, A. Caille, T. Boyer*

Selon les définitions que T. BOYER vous a rappelé, nous nous sommes interéssés au résultat des méniscectomies sur les LMD de type IV. N'ayant malheureusement pas pu suivre la série que nous avons publiée (1), nous avons décidé de nous intéresser à l'ensemble des LMD traitées par l'un d'entre nous en 1986.

MATERIEL ET METHODE :

Vingt huit patients présentent un tel type de lésion dont un avec une lésion de type III associée. L'enquàte est faite sur questionnaire. A chaque patient, on demande de juger du résultat en 1986 juste après l'intervention et en 1992, soit avec 6 ans de recul. Ceux qui le souhaitent, sont invités à se présenter en consultation et une radiographie des genoux (gratuite) leur est proposée.

Sur 28 patients, 25 ont répondu, soit un taux de réponses de 89 %. Dix sont venus en consultation soit 40 % et donc eu une radiographie.

RESULTAT :

Le résultat de l'ensemble du groupe des 25 patients ayant répondu figure sur le tableau I, soit 96 % de bons et très bons résultats initialement et 92 % en 1992.

Ces résultats sont à comparer à ceux que nous avions publié et que nous rappelons dans le tableau II.

Pour nous conformer ensuite à l'optique de cette table ronde sur les sujets de plus de 50 ans, nous avons établi les résultats en fonction de l'âge (tableau III). Si l'on regarde encore les résultats bons et très bons ensemble, on note initialement chez les patients de plus de 50 ans, 100 % de bons résultats initialement et 92 % en 1992, alors que dans cette série, les plus jeunes ont un résultat favorable de 93 % initialement à 92 % 6 ans plus tard. Parmi les 10 patients qui ont eu une radiographie de contrìle, il est noté 5 fois sur 10 une discrète hypertrophie des épines tibiales (3 fois chez les sujets de moins de 50 ans et 2 fois chez les plus de 50 ans) ; 2 pincements fémoro-tibiaux bilatéraux, un très discret chez un sujet de moins de 50 ans et un pincement marqué nettement prédominant du cìté opéré chez un sujet de plus de 50 ans bien que le résultat fonctionnel soit considéré comme bon.

COMMENTAIRE :

Il est dommageable de ne pas avoir suivi exactement le màme lot de malades depuis l'enquàte initiale mais le résultat rapporté ici sur un petit groupe de patients avec un recul de 6 ans, étudié dans des conditions homogènes confirment les études initialement publiées à savoir les excellents résultats fonctionnels procurés par la méniscectomie partielle sous réserve d'indication précise dans le cas de LMD en particulier de type IV.

Dans notre série, l'âge ne parait pas un critère déterminant quant au résultat.

Comme nous l'avons vu dans l'étude précédente, il ne semble pas y avoir de dégradation du résultat avec un recul qui atteint dans cette nouvelle série 6 ans. On peut certes remarquer que les résultats se sont légèrement dégradés chez des sujets de plus de 50 ans avec une chute des très bons résultats de 12 à 9 cas (25%) contre 1 seulement dans le groupe plus jeune (11%).

Par contre, nous n'avons pas pu refaire ici l'étude concernant le rìle de l'atteinte cartilagineuse associée. Dans le groupe étudié ici, un seul patient a des lésions cartilagineuses de stade III (on peut noter dans son cas que le bon résultat initial s'est maintenu en 1992), 5 patients ont des lésions superficielles de stade II, ce qui dans l'étude précédente est considérée comme absence les lésions cartilagineuses.

Nous rappelons cependant que la présence de lésions cartilagineuses fémoro-tibiales internes notables (stade III ou IV) minore légèrement le taux de bons résultats qui est de 83 % contre 88,4 % dans le groupe sans lésions du cartilage à stade I ou II (1). Ces lésions du cartilage ne contre-indique donc pas la méniscectomie contrairement au problème posé par la méniscectomie au cours de l'arthrose averée dont nous parlons à propos du traitement arthroscopique de l'arthrose.

CONCLUSION :

Cette nouvelle étude confirme l'intéràt de reconnaitre les lésions méniscales dégénératives, de les isoler des lésions d'arthrose en général et en tenant compte de la classification proposée, une action sur les LMD de type IV donne en général des résultats satisfaisants ou très satisfaisants, qui se dégradent peu ou pas, même chez les sujets de plus de 50 ans.

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1 - L.H JUAN, J.P BONVARLET, Th BOYER, H. DORFMANN

Lésions dégénératives du ménisque interne en arthroscopie.

Rev. Rhum, 1987, 54, 303-310

E. Roulot* , P. Beaufils*, J. Benoit** , S.H. Cho*

MATERIEL ET METHODE

24 patients âgés de plus de 55 ans au moment de la méniscectomie (entre 1981 et 1986) ont été revus avec un bilan radiographique complet. Le recul allait de 4 à 9 ans (recul moyen 6 ans, médiane 7 ans).

L'âge moyen des patients était de 60 ans à l'intervention (55 à 74 ans) avec une nette prédominance masculine (15 hommes pour une femme).

Aucun patient ne présentait en pré opératoire de signes patents d'arthrose sur les radiographies standard des deux genoux de face en charge (mais le cliché dit en schuss n'avait pas été réalisé). A l'arthroscopie, seuls deux patients présentaient un stade IV localisé (os sous-chondral à nu)

( 1 stade0, 2 stades 1, 8 stades 2, 8 stades 3, 2 stades 4, 3 non précisés)

Le bilan radiographique à la révision comprenait

-un pangonogramme en charge

- une radiographie des deux genoux de face, de face en flexion, de profil, toutes incidences réalisées en charge

-une radiographie en incidence fémoro-patellaire

L'appréciation du résultat radiologique s'est effectuée par rapport au côté non opéré pour tenir compte d'une éventuelle dégradation spontanée du genou chez ces patients âgés (âge moyen à la révision 66 ans).

Les critères radiographiques ont été établis en 4 stades:

-stade 0: aspect normal de l'interligne interne

-stade 1: remodelé post méniscectomie: aplatissement du condyle, maintien de l'épaisseur de l'interligne

-stade 2: pincement fémoro-tibial interne inférieur à 50%

-stade 3: pincement fémoro-tibial interne supérieur à 50%

RESULTATS

1) RESULTAT GLOBAL

Du côté opéré, nous avons observé:

- aucun stade 0

- 7 stades 1

- 14 stades 2

- 3 stades 3 (arthrose sévère)

Sur les 3 patients présentant une arthrose sévère (tous en genu varum), un présentait une ateinte identique controlatérale, et un autre une laxité antérieure chronique. Pour le 3ème, aucune autre cause que la méniscectomie pouvait expliquer cete dégradation (stade 2 non symptomatique sur le côté non opéré)

2) ANALYSE COMPARATIVE

Dans 17 cas sur 24, l'aspect radiographique était identique sur les deux genoux. 6 patients présentaient des signes radiographiques plus sévères du côté opéré, et un du côté non opéré.

3) GONOMETRIE

Parmi les 24 genoux opérés, 10 étaient normo-axés, 3 en genu valgum (maximum 6 egrés), 11 en genu varum (maxi 6 degrés). La comparaison des déviations angulaires entre genou opéré et controlatéral, n'a pas permis de retrouver un écart important (au maximum 3°) . Cet écart se répartit d'ailleurs autant dans le sens du valgus supplémentaire que du varus.

DISCUSSION

1- La dégradation du côté opéré est un peu plus importante que du côté sain mais la différence n'est pas significative. 75% des genoux ont une évolution radiographique identique

2- Dans 5 des 6 cas présentant une dégradation radiographique plus importante du côté opéré, l'aggavation ne peut être rapportée

- au morphotype (identique des 2 côtés)

- au type de lésion: dégénératif ou traumatique

Elle pourrait donc être attribuée à la méniscectomie elle-même (4 aggravations sur 6 quand la méniscectomie a été totale ou subtotale)

P. Beaufils*

L'enquête d'A. FRANK, les expériences de T. BOYER et H. DORFMANN, D. SARAGAGLIA, P. CHAMBAT et nous-mêmes permettent de s'accorder sur deux points essentiels.

.la lésion méniscale du sujet plus âgé existe

.la méniscectomie dans ce contexte est régulièrement efficace, même si les résultats sont un peu inférieurs à ceux observés chez le sujet plus jeune

Cette constatation est déjà fondamentale. Nous avions en effet appris que toute gonalgie interne du sujet de la cinquantaine était une arthrose débutante. Donc, toute gonalgie interne dans ce contexte n'est pas une gonarthrose débutante et il ne faut pas attribuer trop facilement à un genu varum banal la paternité d'une douleur interne et porter le diagnostic "d'état pré arthrosique"

Encore fallait-il pour assoir cette assertion pouvoir montrer que la lésion méniscale est primitive. La confusion ou l'équivoque qui ont prévalu jusqu'à ces dernières années, viennent à notre avis d'une analyse anatomo-pathologique insuffisante des lésions méniscales. Les classifications proposées, et singulièrement celle de Trillat, fondée sur l'expérience de la méniscectomie par arthrotomie, décrivent essentiellement des lésions à point de départ vertical dont l'origine traumatique est maintenant admise par tous. Ces lésions constituaient autrefois la grande majorité des méniscectomies par arthrotomie du fait probablement du type de recrutement: méniscectomie sur laxité chronique, accidents aigus. Lorsque le ménisque apparaissait dépoli, jaunâtre, il était qualifié de méniscosique ou méniscarthrosique, dont la connotation avec l'arthrose est immédiate. Ces termes, encore trop largement employés, ont contribué à entretenir la confusion. La pratique de l'arthroscopie, l'afinement de la sémiologie qui s'en est suivie, ont permis en réalité de démembrer cet ensemble et de distinguer 3 tableaux anatomo-pathologiques. En France, c'est le mérite de T. Boyer, H. Dorfmann et JP Bonvarlet d'avoir individualiser entre lésion traumatique et méniscarthrose une 3ème entité qu'ils ont appelée lésion méniscale dégénérative: LMD. L'enquête "épidémiologique" d'A. Frank confirme ici leur grande fréquence

Il y a donc à notre sens 3 grands types de lésion méniscale sur genou stable:

-les lésions dites traumatiques

-les lésions méniscales dégénératives

-la méniscarthrose

Il est bien évident qu'il s'agit d'une vue nécessairement schématique et qu'il existe des zones frontières entre ces 3 groupes (lésion traumatique sur LMD, aspect de LMD associée à une chondropathie évolutive). Il est bien difficile de préciser ces zones frontières et cela explique probablement certains résultats inattendus ou insuffisants des méniscectomies.

1) Lésions traumatiques

Elles sont à point de départ vertical. La classification de Trillat s'applique ici parfaitement. Elles surviennent à tout âge même chez le sujet âgé mais sont plus fréquentes chez le jeune

Les résultats de la méniscectomie sont ici bons quel que soit l'âge puisqu'il s'agit d'un accident aigu (mais cette lésion traumatique peut survenir sur un ménisque dégénératif, obérant ainsi le résultat final)

2) Les lésions méniscales dégénératives

Leur tableau clinique vous a été précisé. Elles paraissent évoluer indépendemment de la chondropathie fémoro-tibiale interne et être primitives bien qu'elles surviennent chez une population plus âgée que la précédente.

3 arguments plaident en faveur du caractère primitif de ces lésions:

-la constatation de telles lésions à partir de 30 ans

-l'absence fréquente de chondropathie associée et ce d'autant plus que le sujet est plus jeune. H. Dorfmann observe un cartilage normal dans les LMD de type IV dans 57% des cas

-le fait que cette pathologie s'observe plus fréquemment chez l'homme: 69% d'hommes pour P. Chambat, 73% pour D. Saragaglia, 67% pour Dorfmann , 62% pour nous. Or la population d'arthrose avérée est plutôt féminine: Goutallier (1986) 38femmes pour 26 hommes dans une population d'ostéotomie, Blanchard (1979): 113 femmes pour 106 hommes (également dans une population d'ostéotomie), Dejour (1991), 69 femmes pour 33 hommes (ostéotomie+prothèse).

Ainsi, il nous semble que la LMD est une lésion primitive et que la chondropathie éventuellement constatée est une association fortuite bien banale dans cette tranche d'âge. Dès lors il devient logique de proposer une méniscectomie arthroscopique à visée curative et non palliative de cette lésion primitive. Dans toutes les séries arthroscopiques publiées, les résultats peuvent être considérés comme satisfaisants (76,4% pour Chambat, 76% au MI pour Saragaglia,83,3% pour Dorfmann et Boyer, 81% pour nous). Mais les résultats sont inférieurs à ceux obtenus sur des populations plus jeunes (D. Saragaglia 76% contre 87,5%). En réalité, là encore ce n'est pas tant l'âge qui est le facteur discriminant mais plutôt le type de lésion lui-même (D. Saragaglia, P. Beaufils)

le type de méniscectomie partielle ou totale (P. Beaufils), l'importance de la chondropathie associée pour P. Chambat et H. Dorfmann (73,5% de résultats satisfaisants avec chondropathie, contre 86,8% sans) (critère que D. Saragaglia et nous-mêmes n'avons pas retrouvé).

Quoi qu'il en soit, et une fois encore, ces lésions méniscales dégénératives, même associées à une chondropathie ne constituent pas un état de préarthrose. Notre étude radiologique à moyen terme tend à le montrer puisque par rapport au côté opposé nous avons rarement observé une évolution péjorative: 17 évolutions identiques aux 2 genoux sur 24 revus à 6 ans de recul moyen. Aucune ostéotomie secondaire

3) La méniscarthrose

Elle constitue la troisième entité. Dans ce contexte la lésion cartilagineuse est primitive et la lésion méniscale secondaire est contingente. Soulignons une fois encore que la frontière entre ces deux entités est difficile à reconnaître. Telle lésion méniscale d'aspect dégénératif associée à une chondropathie stade 3 peut correspondre à une authentique LMD avec chondropathie contingente sans évolutivité ou à un véritable état préarthrosique évolutif. Jusqu'à présent seul l'argument évolutif permet a posteriori de les différencier.

Devant une méniscarthrose avérée, le but du traitement est palliatif: lavage, débridement et nettoyage ont un but purement symptomatique et d'ailleurs aléatoire. Des résultats très encourageants publiés dans la littérature américaine ont favorisé le développement de cette chirurgie a minima. C'est l'objet de la 2ème partie de ce symposium. Je voudrais simplement dire ici la confusion dans ces séries, concernant le matériel d'étude: bon nombre de cas qualifiés débridement sur méniscarthrose recouvrent en réalité une simple méniscectomie sur LMD avec petite chondrectomie sur une lésion cartilagineuse contingente. Il n'est dès lors pas étonnant d'observer dans ces séries un tel taux de bons résultats.

En conclusion, il me semble que l'on peut schématiser ainsi l'indication d'une arthroscopie pour gonalgie chez un patient de plus de 50 ans, lorsque la radio est normale (y compris le schuss).

Un accident traumatique aigu évoque une lésion méniscale traumatique et relève d'une méniscectomie interne.

Une gonalgie d'aggravation progressive, plutôt antéro-interne, plus souvent chez la femme que l'homme évoque une arthrose fémoro-tibiale interne débutante. Elle peut éventuellement relever d'un traitement arthroscopique en l'absence d'une déviation frontale franche, mais avec les réserves faites plus haut.

Une gonalgie interne, d'apparition brutale ou rapide, volontiers postéro-interne, sans traumatisme évoque une LMD a fortiori chez un homme. Il faut bien entendu aussi penser à d'autres diagnostics "radio transparents" (nécrose, algodystrophie localisée) et l'IRM est parfois utile pour faire la part des choses. Ces diagnostics éliminés, la méniscectomie arthroscopique est le traitement de choix, et ce quel que soit le morphotype. Le plus souvent le résultat est satisfaisant, argument supplementaire a posteriori d'une véritale LMD. Parfois le résultat est insuffisant attribué au type de la lésion et l'éventuelle chondropathie associée. Ces cas correspondent peut-être à ce fameux état de préarthrose. Il s'agit là de ces cas de plus en plus rares que la sémiologie clinique et arthroscopique ne paraît pas encore en mesure de démembrer.