Th. Boyer*, J.P Bonvarlet*, H Dorfmann*.

Il existe dans la littérature une grande confusion dans la description et la classification des lésions méniscales dégénératives (LMD) pour deux raisons essentielles:

- l'assimilation de la lésion méniscale à l'arthrose (7,12)

- l'absence de séparation entre lésion traumatique et non-traumatique.

La description même des lésions, en dehors du clivage horizontal, est imprécise et variable d'un article à l'autre.

Nous avons donc proposé (1,3) une classification morphologique en s'interessant particulièrement au type IV qui a été le premier à attirer notre attention et qui constitue une entité anatomo-clinique homogène.

DEfinition

Bien qu'il n'existe pas de critère absolu, nous avions défini (3) les LMD sur 3 critères :

- L'aspect macroscopique en arthroscopie ( voir classification)

- Les données histologiques, bien que Noble (10) observe des aspects dégénératifs dans des lésions franchement traumatiques et au sein de ménisques macroscopiquement normaux (étude cadavérique)

- L'absence de traumatime franc.

Nous pensons actuellement qu'il est nécéssaire d'ajouter un quatrième critère: pas d'arthrose radiologique patente; un pincement minime de face en charge ou en postion de "shuss" pouvant être accepté.

Classification (shema 1)

Type I: Altération du ménisque sans solution de continuité :le ménisque est homogène mais a perdu son aspect normal: il est aplati, terne,

dépoli , de couleur parfois franchement chamois.

Sa surface est régulière, son bord axial peut être effrangé ou effiloché. A la palpation , il a perdu sa consistance ferme, élastique; il est parfois franchement ramolli. Il n'existe, par contre, aucune rupture ni aucune instabilité.

A nos yeux, seul ce type 1 correspond au terme de méniscose.

Type II: Il est caractérisé par la présence de dépôts calciques sur sa surface et en son sein (ménisco-calcinose).

Type III: Le ménisque présente un clivage horizontal en feuillet de livre.

Type IV: Dans la forme la plus caractéristique (type IVa) c'est une fissure radiale légèrement oblique, partant du du bord axial, à l'union tiers moyen - tiers postérieur et se dirigeant vers la périphérie, soit vers l'avant soit vers l'arrière. Cette fissure permet de mobiliser au crochet un fragment à large pédicule soit antérieur, soit postérieur.

On en rapproche le type IVb où la fissure se poursuit par un trait de refend assez proche du bord axial, libérant une languette mobile à la palpation.

Type V: Lésion complexe qui échappe à toute description .

Cette classification repose sur une étude rétrospective de 2100 arthroscopies au cours desquelles nous avons reconnu 310 lésions méniscales dégénératives du ménisque interne réparties comme suit : Type I: 106 cas; Type II: 10 cas; Type III: 11 cas; Type IV: 87 cas; Type V: 34 cas. Il convient de mentionner 62 autres cas dans lesquels le ménisque paraît dégénératif mais pour lesquels il s'est produit un accident traumatique franc. Sur les 2100 arthroscopies, nous disposons aussi d'un groupe de 60 patients (exclu des 310 cas) qui marque les limites de notre classification et la nécéssité d'exclure dans la définition toute notion traumatique franche: il s'agit d'un groupe de patients pour lesquels il existe une notion de traumatisme franc ancien, mais où l'aspect arthroscopique ne permet pas de trancher entre une lésion traumatique vieillie et une LMD .

Commentaires

Il nous paraît nécessaire et justifié d'isoler les LMD de l'ensemble des lésions méniscales , en sachant cependant qu'une lésion traumatique peut survenir sur une LMD.

L'assimilation des lésions dégénératives à l'arthrose, telle qu'elle est suggérée par Trillat et Coll(12), nous semble devoir être écartée.

En effet, une telle lésion méniscale ne s'accompagne que de façon inconstante d'une lésion cartilagineuse (1,3), ce qui dénie cette relation automatique entre LMD et arthrose et ce qui corrobore l'opinion de Fahmy et Noble (5)

Si la fréquence des LMD augmente avec l'âge, elle ne lui est pas directement liée. Les LMD peuvent s'observer tôt (3); inversement une lésion franchement traumatique peut bien entendu survenir à un âge avancé. Les auteurs qui ne tiennent pas compte de ces facteurs s'etonnent de l'absence de traumatisme franc à l'origine des lésions qu'ils observent (4,6,8) .

Comme Eichenoltz et coll(4), et comme Noble (9) nous avançons le rôle probable de micro-traumatismes professionnels ou sportifs sur un ménisque dégénératif dans la survenue des ruptures méniscales ( type IV)

Dans notre serie, parmi les facteurs étiologiques possibles on remarque un surmenage articulaire dans 77 % des cas d'origine sportif ou professionnel (carreleur, plombier , bucheron ... )

En dehors de l'étude anatomique de Chand(2) où l'on reconnait aisément le clivage horizontal, aucune classification des LMD n'avait, à notre connaissance, été établie dans la littérature .

La LMD de type IV nous paraît mériter une attention particulière: bien qu'elle soit assez voisine du "parrot beak" des anglo-saxons (2,7;9) , elle n'a jamais été jusqu'ici individualisée comme une lésion spécifique.Elle est fréquente (3, 11) et stéréotypée dans sa forme et son siège.

Nous espérons que notre classification permettra de comparer , pour le traitement et le pronostic, des séries plus homogènes .

Afin d'éviter toute confusion il nous paraît souhaitable d'éviter les études par tranches d'âge qui mélangent traumatique , dégénératif et franchement arthrosique et à l'inverse les études sur le ménisque dégénératif qui n'incluent pas les sujets jeunes qui peuvent néanmoins en être porteur.

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D. Folinais.* ; Ph. Thelen*

Les lésions méniscales du sujet de plus de 50 ans s'avérent le plus souvent favorisées par des remaniements dégénératifs présentant un caractére plus spécifique que les lésions traumatiques habituelles, même si ces dernières sont toujours possibles.

L'imagerie de ces lésions méniscales dégénératives (L. M. D.) présente des particularités à bien connaitre.

Nous rappelerons brièvement brièvement la classification de ces lésions (1):

TYPE 1 : altération qualitative du ménisque sans solution de continuité, ou méniscose.

TYPE 2 : calcification des ménisques.

TYPE 3 : clivage horizontal du ménisque.

TYPE 4 : rupture méniscale sur ménisque dégénératif.

Jusqu'à ces dernières années, l'exploration de ménisques du genou restait classiquement du ressort de l'arthrographie, actuellement largement concurrencée par les possibilités de l'IRM.

Notre but est d'exposer les avantages et inconvénients de chaque technique.

L'ARTHROGRAPHIE

A l'heure actuelle seule l'arthrographie opaque est retenue comme performante.

De façon globale on accorde à l'arthrographie une exactitude de 86 à 95 % (3,9)

On lui reconnait habituellement un certain nombre de lacunes comme l'exploration de la partie la plus antérieure du ménisque externe ainsi que le problème de différenciation entre une désinsertion du ménisque et l'aspect du hiatus sur sa partie moyenne et postérieure.

Pour certains la spécificité diagnostique des lésions méniscales externes est moindre (0,64 %) que pour l'interne. A noter cependant que les lésions fissuraires dégénératives sont beaucoup plus faciles à mettre en évidence que certaines lésions traumatiques ce qui permet d'améliorer nettement les performances de l'arthrographie dans le type de lésion qui nous intéresse ici.

Pour le ménisque interne, il est bien reconnu que l'arthrographie reste très performante notamment sur l'étude de la portion moyenne et la corne postérieure, portions les plus exposées dans les lésions dégénératives.

L'arthrographie permet d'affirmer soit l'intégrité des contours du ménisque, soit la présence d'une fissuration méniscale ouverte ou d'une amputation.

L'arthrographie nécessite cependant une certaine technicité pour obtenir un examen de parfaite qualité :

* il est impératif de faire marcher le patient avant un examen.

Les fissurations horizontales comme celles décrites sur les LMD 3 sont parfois partiellement oblitérées et l'imprégnation du produit de contraste retardée.

En cas de doute ou de discordance clinique, l'étude arthrographique doit être complétée par des clichés tardifs après nouvelle déambulation. On aura la surprise ou la certitude d'authentifier ces fissurations horizontales ou obliques, voire des diverticules péri méniscaux.

A l'inverse dans les LMD 1 les discrètes irrégulartés de contours ou de la pointe resterons isolées.

* Dans notre revue de dossiers, on s'apercevra souvent que le risque de l'arthrographie est de sous estimer l'importance des lésions par rapport aux constatations arthroscopiques.

Le piège classique dans les LMD 4 est de visualiser un pseudo ménisque normal et de méconnaitre la libération de la languette : il est capital de comparer par rapport au côté externe la hauteur du ménisqu, la régularité des contours.

Dans ce type de lésion on notera que le ménisque a perdu de sa hauteur, que les faces du ménisque notamment sa face inférieure devient irrégulière, que le récessus méniscal inférieur est également majoré de taille, irrégulier et que bien souvent apparait sur les clichés tardifs la continuité de la fissuration sur le moignon résiduel.

Il apparait donc indispensable de respecter un certain nombre de règles techniques valables aussi bien pour le compartiment interne que pour le compartiment externe.

L'IRM

L'arrivée de l'IRM avec le genou considérée comme un des examens "phares" a fait croire que tous les problèmes diagnostiques étaient résolus.

On a même prétendu que l'arthrographie était condamnée.

En théorie peut être, en pratique loin de là, ceci pour plusieurs raisons.

On retiendra entre autre :

1) On ne peut comparer les pays anglo-saxons et notamment les USA où l'IRM équipe tous les centres hospitaliers avec souvent plusieurs machines différentes par établissement et l'état de pénurie chronique en FRANCE.

2) Le deuxième problème concerne spécifiquement les ménisques. La constation soit par l'expérience personnelle de chacun, soit dans la littérature notamment lors des études comparatives IRM et arthroscopique, de faux négatifs et surtout de nombreux faux positifs posant le problème de la valeur de cet examen.

LES PROBLEMES DIAGNOSTIQUES EN IRM

* Un certain nombre d'erreurs sont dues à des problèmes tecniques :

- épaisseur de coupes : celle ci reste limitée à 5 ou au mieux à 3 mm en pratique

courante.

- les effets de volume partiel.

- les variabilités d'aspect selon le type de séquence utilisée.

- les artéfacts de truncature...

* D'autres erreurs sont secondaires à des problèmes d'interprétation d'images avec parfois confusion entre les images radio anatomiques normales (7).

* La majorité des erreurs diagnostiques actuellement porte essentiellement sur l'interprétation des anomalies de signal intra méniscal.

Ces erreurs sont appréciées très différemment selon qu'il s'agit d'étude faite par des radiologues ou par des orthopédistes et / ou arthroscopistes.

Ces derniers apparaissent les plus pessimistes car leur expérience personnelle leur fait voir le plus d'erreus d'interprétation mais avec des examens venant de tous les horizons.

Il est intéressant de comparer 2 études récentes.

La première concerne une étude réalisée par les chirurgiens (18). Les résultats sont :

- exactitude 72 %

- sensibilité 88 %

- spécificité 57 %

- valeur préductive positive 66 %

- valeur préductive négative 83 %

De l'autre côté on opposera l'étude la plus récente de RADIOLOGY qui tient compte de l'expérience acquise depuis plusieurs années et reconnait (17) :

- exactitude 88,1 %

- sensibilité 91,2 %

- spécificité 81,5 %

Sur cette étude de 254 patients on retiendra 32 faux négatifs et 17 faux positifs.

L'IRM permet de visualiser la tranche de section du ménisque dans le plan sagittal, frontal voire radiaire.

Elle permet de découvrir la face cachée de l'arthrographie mais également de l'arthroscopie : l'intérieur du ménisque.

Dès le début (23) les études ont signalé la présence d'anomalie de signal intra méniscal. Ces anomalies ont été classifiées en :

- degré 1 : zone de signal intra méniscal hétérogène globulaire, n'atteignant pas les bords, le plus souvent périphérique.

- degré 2 : hypersignal intra méniscal linéaire n'atteignant pas les bords.

- degré 3 : * 3A: hypersignal linéaire intra méniscal atteignant les surfaces articulaires.

* 3B: hypersignal globulaire atteignant les surfaces articulaires.

Les modifications du signal intra méniscal correspondent à des lésions dégénératives le plus souvent de type mucoide, souvent associées à des lésions de type eosinophile avec ou sans fissuration.

Certains remaniements de signal peuvent être également dus à des lésions dégénératives eosinohiles isolées cicatricielles fibreuses, ou dégénératives en périphérie de calcifications.

Ces types de lésions peuvent de façon plus élective pour certaines simuler une fissuration en IRM(6).

A l'inverse un ménisque normal histologiquement ne présente que rarement des modifications de signal, en aucun cas des images de grade III et de façon exceptionnelle des images de grade II.

Les images de degré I et de degré II ne correspendent donc pas à des fissurations mais à des remaniements essentiellement intra méniscal.

Les images de degré III ne permettent pas cependant d'affirmer formellement la présence d'une fissuration.

HODLER et RESNICK (6) donnent des résultats dans leur confontation anatomique et histologique décevants puisqu'on retrouvera pour le diagnostic de fissuration méniscale :

une sensibilité de 80,6 %

une spécificité de 72,4 %

une exactitude de 76,7 %

Ils en cocluent que les lésions grade III sont le témoin de lésions dégénératives avec une haute propabilité de fissuration. Ces fissurations ne présentent cependant que dans 35 cas sur 62 grade III ou lésions diffuses intra méniscales.

De même KAPLAN (10) démontrait que sur les IRM d'interprétation limite représentant environ 20 patients de sa série (14 %), 13 ont une arthroscopie qui s'est avérée normale.

L'IRM permet cependant de retrouver une bonne correspondance avec la classification des LMD.

* Les L. M. D. I correspondent en fait aux lésions de dgré I et II, voire de degré III pour lesquelles l'ouverture de la fissure n'apparait pas certaine.

A noter la fréquence de ces types d'images notamment sur des pincements dégénératifs marqués du compartiment fémoro tibial avec un aspect subluxé, voire légèrement raccourci du ménisque sur les vues frontales, et/ou de la corne antérieure, sur les vues sagittales.

Cet aspect montre bien que les pincements dégénératifs ne s'accompagnent pas systématiquement de lésions méniscales majeures.

* Les LMD II sont plus difficiles à mettre en évidence en IRM car les calcifications ne sont pas distinguables.

A noter que peuvent se combiner ces calcifications et des lésions de remaniement dégénératif intra méniscal.

Ces deux anomalies associées peuvent simuler une fissuration (6).

* Les LMD III correspondent aux images IRM de degré III pour lesquelles on retrouve la classique fissuration horizontale ou oblique rejoignant plus ou moins la périphérie du ménisque.

Une bonne confrontation entre les différents plans et séquences T1, T2 apparait indispensable avant d'affirmer la fissuration.

* Les LMD IV sont en fait plus faciles à diagnostiquer car on retrouve un ménisque manquant d'épaisseur. Son hyposignal a des contours irréguliers et on retrouve habituellement un signal majoré sur sa moitié inférieure le plus souvent, traduction indirecte du clivage de ce ménisque notamment sur la corne postérieure.

L'image proposée par HODLER et RESNICK (6) d'un hypersignal global du ménisque nous apparait comme la traduction des dilacérations complexes du ménisque. Cependant là encore, la série de RESNICK impose une grande prudence car pour 16 cas on ne retrouve que 10 fissurations vraies.

Les remaniements de signal intra méniscal en IRM nécessite donc une grande prudence d'interprétation.

Une technique d'IRM semble pouvoir améliorer la qualité diagnostic des lésions méniscales : elle est en cours d'évaluation par l'un de nous (P. T.). (22)

L'injection I. V. de GADOLINIUM suivi d'un examen retardé d'environ 20 à 30 mn pendant lesquelles le patient devra déambuler permet d'obtenir un ARTHRO IRM du fait de la diffusion progressive en intra articulaire du produit de contraste.

Un rehaussement de signal intra méniscal linéaire serait en faveur d'une fissuration ouverte. Cette technique semble pouvoir diminuer le risque de faux positifs

L'autre solution reste la ponction articulaire classique et l'injection intra articulaire de GADOLINIUM dilué, dénaturant pour certain l'IRM, examen non agressif par définition.

EN PRATIQUE ON POURRA RETENIR :

* Les hypersignaux intra méniscaux de degré I, II et III sont visibles sur toutes les tranches d'âge.

Dès la deuxième décennie 25 % des ménisques possèdent des anomalies de signal plus souvent périphériques de degré I ou II. Il est difficile d'évoquer des lésions dégénératives pures à cet âge en dehors d'hypersollicitation mécanique manifeste constatées chez les sportifs. (3. 4. 13. 14. 20)

REINIG (19) a montré une progression significative du signal intra méniscal chez les sujets asymptomatiques d'une équipe de football américain sans pour autant mettre en évidence l'apparition de fissuration.

* Les lésions de dgré III sont rares avant 50 ans (1 à 3 %) et se voient surtout après la cinquantaine (10 à 20 % des cas).

* Cependant nombre de sujets de plus de 50 ans, asymptomatiques par ailleurs, peuvent présenter des lésions de grade III (11).

* Certains veulent voir entre les lésions de degré I et III une progression des lésions dégénératives(21).

Cette hypothèse, du moins entre degré II et III, est très probable, traduisant l'évolution des remaniements intra méniscaux favorisés par le vieillissement des structures fibreuses et les hypersollicitations mécaniques.

* La confrontation de ces différents résultats montrent qu'actuellement les performances de l'arthrographie et de l'IRM sur les ménisques sont voisines en ce qui concerne l'exactitude (80 à 95 %).

En gros on peut retenir que l'IRM a nettement plus de faux positifs que l'arthrographie notamment en ce qui concerne les lésions dégénératives.

A l'inverse l'arthrographie peut en cas d'inexpérience sous estimer un certain nombre de lésions notamment dans les LMD III et IV, et donc avoir un nombre plus élevé dee faux négatifs que l'IRM.

* LE Problème des faux positifs reste posé car on ne peut prétendre à un examen de référence parfait. Il semble pour certains (17) que l'arthroscopie puisse méconnaitre certaines lésions méniscales manifestes en IRM.

Il est hors de question de réséquer les images II ou III ne faisant pas la preuve d'une fissuration.

La revue de nos dossiers a montré cependant que dans un cas, alors que le ménisque ne présentait pas de fissuration macroscopique visible en arthroscopie mais des remaniements simples type méniscose, une régularisation du bord libre a permis de mettre en évidente une large fissure dégénérative horizontale, fissure qui aurait été méconnue en dehors de tout geste.

AU TERME DE CE BILAN, QUEL EXAMEN PROPOSER POUR L'ELABORATION DU SYNDROME DU COMPARTIMENT FEMORO TIBIAL INTERNE après 50 ans ?

1) Le bilan standard :

Un bilan radiologique reste impératif quelle que soit la technique envisagée IRM ou arthrographie. Il doit comporter les clichés habituels debout et en schuss voire en appui monopodal, complétés en cas de doute sur l'intégrité osseuse par des incidences obliques et une échancrure.

Le but est d'apprécier la qualité de l'espace fémoro tibial, d'évaluer l'importance des remaniements dégénératifs.

Par ailleurs, ce bilan permet de noter la présence d'une chondroméniscocalcinose et surtout d'anomalie de la corticale ou de l'os sous chondral.

La nécrose aseptique reste le diagnostic à éliminer en cas de douleur atypique.

La nécrose survient le plus souvent sur des interlignes déjà remaniés, amincis. La nécrose primitive sur un interligne sain présente par contre un tableau clinique nettement différent, ne prêtant guère a confusion avec une lésion méniscale.

2) L'arthrographie :

L'arthrographie reste un bon examen.

* Son inérêt apparait d'autant plus évident que l'interligne fémoro tibial reste d'épaisseur normale ou peu remanié, la clinique évocatrice d'une lésion méniscale, avec une douleur localisée sur l'interligne.

On rappelera que dépasser la cinquantaine n'empêche pas de faire des lésions méniscales traumatiques classiques même s'il s'agit d'un ménisque plus ou moins remanié ou dégénéré. Elle permet de même d'évaluer l'état des surfaces cardilagineuses tibiales et fémorales.

* Dans les LMD III elle permet d'affirmer ou d'infirmer la présence d'une fissuration ouverte vers la cavité articulaire.

Elle ne peut pour autant préciser ou faire incriminer le ménisque comme étant à l'origine des douleurs.

Rappelons que nombre de ménisques dégénératifs fissurés sont asympomatiques.

Ceci est propable pour les petites lésions fissuraires horizontales ou obliqueq courtes.

La lésion méniscale apparait peut être plus symptomatique quand la fissuration atteint la périphérie du ménisque voir s'accompagne de diverticule méniscal.

* Dans les LMD IV la mise en évidence d'une languette libre reste une bonne indication de l'arthrographie opératoire. Ce type de lésions peut être à l'origine de douleur, de pseudo blocage et d'hydarthrose.

*Autre bonne indication de l'arthrographie est la présence de liseré de chondroméniscocalcinose.

L'IRM isolément méconnait ces calcifications et peut amener à des faux positifs lorsque les lésions dégénératives, les calcifications sont intriguées (6).

L'arthrographie par contre, permet d'affirmer la présence d'une fissuration ouverte en différenciant au mieux les calcifications et la diffusion du produit de contraste au sein de la fissuration intra méniscale.

3) L'IRM :

L'IRM permet une étude globale à la fois intra articulaire mais également osseuse, de l'os cortical comme de l'os sous chondral.

En cas de tableau clinique imprécis voire douteux, en fait chaque fois que le diagnostic de lésion méniscale est peu évident, que le pincement de l'interligne se majore, que la douleur apparait multi-factorielle, plus L'indication de l'IRM se justifie.

On rappelera cependant la mauvaise appréciation des lésions cartilagineuse en IRM sur les séquences habituelles d'où l'importance d'une confrontation avec les clichés standards.

Malgré les limites de l'interprétabilité des lésions méniscales, l'IRM a l'énorme avantage de pouvoir éliminer ou affirmer l'existence de lésions osseuses associées.Tous les remaniements corticaux et sous corticaux ne signifient pas pour autant une nécrose. Il faut savoir différencier les simples remaniements ou adaptation de l'os sous chondral sur les pincements dégénératifs, des anomalies de signal plus spécifiques d'une nécrose aseptique.

Les hypothèses étiologiques d'une ostéo nécrose sont :

- l'insuffisance vasculaire,

- les micro traumatismes répétés responsables de micro fracture,

- les lésions méniscales.

Il a déjà été longuement débattu du problème de l'origine des lésions méniscales secondaires à l'arthrose ou vis-versa.

L'association nécrose et lésions méniscales a été également bien constaté (5). L'IRM apparait la technique la plus fiable pour déceler au stade précose une nécrose ischémique, grace aux modifications du signal sous chondral (8.13.15.16)

Elle se traduit par un hyposignal en T1 avec une zone centrale en hypersignal en T2 et des images suffisamment caractéristiques pour affirmer le diagnostic de nécrose (16) comme le liseré en périphérie de l'hypersignal ou le mode de prise de contraste.

L'IRM est également indispensable danss les douleurs après méniscectomie. La possibilité de nécrose survenant dans les suites de l'arthrographie avec résection méniscale doit faire évoquer le diagnostic de nécrose d'autant plus qu'il existait initialement une arthrose de ce même compartiment fémoro tibial.

L'ablation du ménisque sur un compartiment limite majorer des contraintes mécaniques osseuse, favoriser des micro fracture et la survenue de la nécrose.

Dans ce contexte ou les étiologies sont intriguées, l'ARTHRO-IRM par voie veineuse peut être une alternative intéressante car cumulant les avantages de l'IRM pour l'étude de la structure osseuse et permettant une meilleure précision quant à l'état exact des ménisques (22). Cet examen prolongé la durée de l'examen.

L'ARTHRO-IRM classique reste dans ce contexte probablement la meilleure alternative . Elle n'est pas utilisée jusqu'ici de crainte de faire de l'IRM par définition indolore un examen "agressif". Cette voie mérite d'être battue en brêche si on veut améliorer la qualité diagnostic des lésions méniscales en IRM du moins dans ce contexte de lésions dégénératives. Cette opinion mérite d'être battue en brêche si on veut améliorer la qualité diagnostic de l'IRM, du moins dans le cadre du bilan des lésions dégénératives.

Dans tous les cas on gardera à l'esprit le coût de ces examens: L'arthrographie reste 2 à 2,5 fois moins chère qu'une IRM avec GADOLINIUM.

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Journées d'ostéo-articulaire de la PITIE-SALPETRIERE 1992, 9 - 10 Octobre.