T.Boyer*

En France, avant les années 80, l'arthroscopie du genou avait un intérêt diagnostique ; le recrutement était rhumatologique et des observations intéressantes sur le cartilage et les ménisques avaient déja pu être faites à cette époque .

A partir de 1980, l'arrivée de la méniscectomie arthroscopique a transformé le profil de la population traitée ; ce sont les jeunes sportifs qui ont bénéficié de la technique qui se substituait rapidement à la méniscectomie classique.

Pour les sujets de plus de 50 ans il restait acquis que les douleurs mécaniques du compartiment interne correspondaient à une dégénérescence arthrosique même si les radiographies ne montraient pas de diminution de l'interligne; en cas de genu varum, l'ostéotomie de décharge était alors régulièrement proposée. Les lésions méniscales étaient considérées comme dégénératives et entraient dans le cadre de la "méniscarthrose"; les gestes arthroscopiques isolés sur le ménisque étaient vivement critiqués.

Dans les années qui ont suivi, plusieurs éléments ont attiré l'attention des arthroscopistes :

- Il existait parfois une absence de parallèlisme entre l'aspect des radiographies et l'état du cartilage observé , avec en particulier des lésions profondes, ulcérées mais très localisées.

- De trop nombreux patients présentaient une lésion méniscale interne du segment postérieur , stéréotypée , indépendante du degré de dégénérescence cartilagineuse , et avaient un bon résultat par la simple resection partielle du ménisque.

- De nombreux gestes locaux sur les lésions arthrosiques étaient décrits dans la littérature depuis le simple lavage jusqu'aux abrasions profondes, mais aucun ne faisait la preuve de son efficacité .

Actuellement, vingt ans après les premières arthroscopies Françaises, douze ans après les premières méniscectomies, le temps est venu de comparer les expériences et d'en faire la synthèse.

Afin de ne pas mélanger des pathologies très différentes et pour que les résultats des différentes équipes soient comparables, nous avons choisi de consacrer ce symposium aux seules lésions du compartiment interne du genou.

Après un exposé sur les points de semiologie clinique particuliers au syndrome du compartiment interne , après un rappel de la description des lésions du cartilage et de l'apport de l'imagerie nous verrons si un index arthrosique endoscopique peut être proposé.

Nous rappellerons ensuite la classification des lésions méniscales internes non traumatiques aprés 50 ans, telle que nous l'avons proposé en 1983 et nous verrons si elle est aujourd'hui validée par l'enquète multicentrique à laquelle de nombreux membre de la société ont participé.

Nous aborderons ensuite un sujet très controversé et pour lequel nous manquons de données objectives: l'intérêt de l'arthroscopie dans l'arthrose avérée; ce sera l'occasion d'une confrontation d'expériences et d'une proposition d'un travail prospectif à long terme pour notre société.

Que tous ceux qui ont participé à la réalisation de ce symposium soient vivement remerciés.

Nous espérons que grâce à leur travail, il contribuera à l'adoption de classifications communes et qu'il suscitera des travaux ultérieurs pour défricher le champs encore obscur des gestes arthroscopiques dans l'arthrose.

C. Delaunay*

Devant ce(tte) patient(e) de la cinquantaine consultant pour gonalgies internes, inutile d'espérer retrouver un quelconque signe clinique "pathognomonique" d'une lésion méniscale dégénérative (LMD). C'est sur un faisceau d'éléments que sera évoqué ce diagnostic idéalement isolé, mais bien souvent associé, voire "parasité" par les signes de lésions cartilagineuses fémoro-tibiales et/ou fémoro-patellaires associées.

Le syndrome de lesion degenerative meniscale interne

Le terrain: il va s'agir d'un homme dans les 2/3 des cas, rarement obèse (8% contre une moyenne nationale de 16%), souvent actif non seulement professionnellement (maçon, carreleur, plombier, etc...) mais encore souvent aussi sportivement (jogging, tennis, ski, etc...). Le morphotype en génu varum n'est pas la règle (18%)

Les circonstances déclenchantes sont rarement traumatiques. Plus typiquement, c'est à la suite d'un surmenage articulaire récent que la douleur va apparaître: dans les heures ou les jours suivant un agenouillement prolongé (lors du redressement), un déménagement, un match intense, une course voire une simple marche inhabituelle, une sortie de voiture, ... Ce début peut donc s'avérer relativement brutal mais ne revêt pas l'acuité de la déchirure méniscale interne traumatique type anse de seau. Par contre, un mode d'installation plus progressif n'est pas rare. Ainsi, l'aggravation brutale post-surmenage survenant sur un fond douloureux chronique évoluant depuis quelques mois ou années est fortement évocateur d'une décompensation méniscale.

La douleur est de type mécanique, rarement nocturne et alors liée à certains changements de position. La boiterie d'esquive reste discrète ou absente à la marche commune, mais elle apparaît dans les escaliers ou après agenouillement lorsque la douleur s'exacerbe. Elle ne concerne qu'un seul genou. Elle siège en fémoro-tibial interne et n'irradie pas.

L'examen retrouve cette douleur vive à la pression de l'interligne fémoro-tibial interne dans son tiers postérieur. Les insertions ligamentaires internes et la patte d'oie sont silencieuses, de même que l'interligne antéro-interne en l'absence de chondropathie fémoro-patellaire associée. L'épanchement intra articulaire est fréquent (50%), plutôt modéré. Un blocage vrai est rare (7%); de faux accrochages douloureux sont guère plus fréquents, de même qu'une insécurité, voire des dérobements. Le secteur de mobilité est en général conservé, mais un discret flessum essentiellement antalgique peut venir l'altérer (5%). L'amyotrophie quadricipitale est rare et modeste en cas de relative ancienneté du dérangement: il en est de même de la perception d'un kyste poplité. Des "craquements" peuvent être perçus (15%). Les tests méniscaux classiques ne sont retrouvés que dans 2 cas sur 5, avec une prédominance du grinding test sur la manoeuvre de Mac Murray. Enfin, l'association à des signes objectifs d'atteinte fémoro-patellaire (rabot, zohlen) n'est pas la règle (17%).

La radiographie standard, y compris de face en "Shuss" est typiquement normale ou subnormale.

Le syndrome de Chondropathie fEmoro-tibial interne

Il est ici décrit comme correspondant à la phase de pré-arthrose fémoro-tibiale interne.

Le terrain: Il s'agit d'une femme 3 fois sur 4. Le surmenage articulaire est rarement "actif", professionnel ou sportif. Il est surtout mécanique lié à l'obésité (de 46 à 77% selon les séries) et au morphotype en génu varum.

Des circonstances déclenchantes particulières sont rares: un traumatisme modeste peut parfois venir décompenser une situation jusque-là bien tolérée. Une note familiale est possible (par le biais bien souvent de l' obésité ou du varus constitutionnel). Sinon, le début reste vague, difficile à faire préciser: la chronicité est de mise.

La douleur est elle aussi de type mécanique, nocturne seulement lors des changements de position. Une boiterie d'esquive est de règle, non seulement dans les escaliers mais encore à la marche banale. L'agenouillement et surtout l'accroupissement sont évités. Elle concerne fréquemment les deux genoux avec une prédominance parfois variable dans le temps. Elle siège sur l'interligne fémoro-tibial interne plutôt antérieur, d'autant que l'atteinte fémoro-patellaire associée (souvent initiatrice et dominante) est fréquente. Elle irradie vers le tiers supéro-interne de la jambe, a fortiori lorsqu'elle s'accompagne d'une tendinopathie des muscles de la patte d'oie.

L'examen clinique déclanche cette douleur le long de l'interligne fémoro-tibial interne mais la pression des parties molles loco-régionales peut s'avérer sensible. L'examen du compartiment fémoro-patellaire est rarement négatif.

Mais bien souvent, il va mettre en évidence plus ou moins régulièrement tous les symptomes déjà décrits au chapître du syndrome méniscal interne dégénératif: épanchement chronique mais souvent avec empatement péri-articulaire; perceptions de craquements, mais plus fréquentes et régulières; sensations d'insécurité hyperalgiques; amyotrophie quadricipitale plus nette; kyste poplité, etc...

La radiographie standard montre déjà des anomalies modestes de l'interligne fémoro-tibial interne. Un pincement sera parfois mieux objectivé de face en "shuss". Elles sont plus évidentes si l'os sous chondral de la glène tibiale interne est déjà condensé ou si une ostéophytose s'ébéauche. Des remaniements de l'interligne fémoro-patellaire sont fréquemment associés.

Ainsi la distinction clinique entre ces deux syndromes reste souvent délicate en l'absence des examens complémentaires qui seront plus loin détaillés. Surtout, l'association des lésions méniscales dégénératives et de la chondropathie fémoro-tibiale internes est banale, réalisant alors un tableau clinique riche voire complet ou bien souvent chaque symptome relève d'une origine mixte.

Par contre, isolé ou associés, ces deux tableaux doivent être distingués:

d'une nécrose condylienne interne survenant chez une femme certes obèse et en genu varum, mais de la soixantaine. Le début est brutal, hyperalgique: la douleur interne est d'horaire mixte, avec une boiterie permanente et un retentissement fonctionnel rapidement invalidant. Elle est éxacerbée à la pression du condyle interne plus que de l'interligne. La radiographie reste pendant plusieurs semaines atypique.

L'ostéonécrose du plateau tibial interne est plus rare, survenant de manière progressive dans les deux sexes. Un traumatisme est fréquemment initiateur. Sinon, le tableau clinique est très voisin de celui de la chondropathie fémoro-tibiale interne banale et l'évolution vers l'arthrose uni-compartimentaire interne leur est commune.

Une algoneurodystrophie débutante ne posera de problême diagnostic que dans ses rares formes partielles limitées au seul condyle interne. Les douleurs sont permanentes, l'empatement inflammatoire franc, les troubles vaso-moteurs constants, la mobilité diminuée. La radiographie lèvera facilement l'équivoque.

En conclusion

Il est possible de cerner radio-cliniquement un tableau type de lésion dégénérative méniscale interne isolée idéalement présenté par:

Un homme de la cinquantaine, actif voire encore sportif, en bon état physique, venant de surmener inhabituellement un de ces genoux, sans traumatisme franc, et présentant en quelques heures une douleur rapidement vive, siégeant sur l'interligne fémoro-tibial interne postérieur avec une radiographie standard normale.

En dehors de cette situation typique il faut rechercher par l'imagerie complémentaire (arthrographie, RMN) cofirmation de l'existence d'une lésion méniscale dégénérative (LMD) afin de légitimer l'examen arthroscopique thérapeutique.

BIBLIOGRAPHIE

Boyer Th., Bonvarlet J.P., Dorfmann H.: Arthroscopie et lésions méniscales dégénératives (L.M.D.); Journal de médecine de Lyon, n° 1378, avril 1983, 21-24.

Dorfmann H., Juan L.H., Bonvarlet J.P., Boyer Th.: Lésions dégénératives du ménisque interne en arthroscopie: classification et traitement. Revue du Rhumatisme, 1987, 54 (4), 303-310.

Le Goff P.: Gonarthrose. Encycl. Med. Chir., Paris, appareil locomoteur, 14325 A 10, 3-1979.

Le Goff P.: Diagnostic d'une arthropathie isolée du genou. Encycl. Med. Chir., Paris, appareil locomoteur, 14326 A 10, 3-1979.