F.Kelberine*
La littérature a bien précisé les risques anatomiques mais peu les limites des voies d'abord de l'arthroscopie de hanche. Chacune d'elles autorise une exploration "relativement" complète des zones cervicale et/ou cotyloïdienne sans réelle précision sur ce qui est visible et ce qui ne l'est pas.
Récemment, DVORAK et al, à l'aide d'une étude anatomique, ont bien décrit les structures intraarticulaires. Mais dix des quinze hanches étaient libérées de tout ou partie des muscles périarticulaires ; il était alors difficile d'en tirer des conclusions pratiques sur l'accessibilité de cette énarthrose.
Le but étant de systématiser l'abord selon les besoins diagnostiques ou thérapeutiques, nous avons tenté de confronter les données arthroscopiques et anatomiques : que voit-on ? par quelle voie ? que ne voit-on pas ?
METHODOLOGIE
Six sujets anatomiques "frais" à souplesse conservée par injection de Winckler ont été utilisés.
Après assouplissement manuel, les douze hanches furent mises en traction en légères abduction et flexion. Le traction fut ensuite relâchée.
Nous avons suivi les voies d'abord classiques selon les repères osseux externes aisément reconnaissables chez ces sujets maigres :
* voies de Glick : paratrochantérienne externe, antérieure et postérieure (PTE, PTA,’PTP) ; antérieure pure (ANT).
* voie de Parisien : antéro-externe haute (AEH)
* voie de Dorfmann et Boyer : antéro-externe basse (AEB)
La voie antérieure de IDE ainsi que l'abord obturateur des dysplasies infantiles ont été exclus.
Chaque hanche fut ensuite disséquée pour confirmer la nature des structures visualisées à l'arthroscopie.
DIFFICULTES RENCONTREES
1) Le protocole s'est avéré non reproductible d'une hanche à l'autre. Les voies d'abord et l'accessibilité de l'articulation ont varié en fonction :
* des modifications des repères osseux palpables (formes du
grand trochanter et de l'aile iliaque) ou profonds (angle cervicodiaphysaire et couverture cotyloïdienne).
* de la distraction qui n'a pas toujours pu être réalisée ou à l'inverse s'est avérée trop aisée.
Nous nous rapprochons ainsi de la clinique humaine où certaines hanches sont serrées et d'autres complaisantes.
2) Si les limites palpables ont été faciles à fixer à l'aide de broches introduites par les voies d'abord, nous nous sommes heurtés au marquage des limites plus vastes du champ de vision.
Cependant, il nous a semblé que la netteté des structures visualisées n'imposait pas ce marquage.
RESULTATS
Nous ne rapporterons pas l'anatomie arthroscopique, mais les moyens d'atteindre visuellement ou à la palpation les différents secteurs articulaires en gardant en mémoire les réserves émises précédemment.
Deux secteurs sont habituellement individualisés : la zone cervicale explorée sans distraction et la zone articulaire nécessitant une distraction.
1) la zone cervicale est la plus accessible.
* Sa vision est quasi complète par les voies para-trochantériennes et antéro-externes.
Les voies PTA, AEH ou AEB permettent toujours d'identifier le bord supérieur et la face antérieure du col depuis la ligne intertrochantérienne jusqu'au bourrelet cotyloïdien (bord libre et insertion superficielle) dans ses 2/3 antérieurs, ainsi que la partie découverte de la tête fémorale.
Le repli pectinéofovéal et le bord inférieur du col sont mieux vus par les voies AEB et PTA surtout grâce à un arthroscope à 70°. On peut alors voir le départ du ligament transverse.
La face postérieure du col depuis le recessus jusqu'au 1/3 postérieur du bourrelet sont visibles par voie PTP ou par voie AEH en passant au dessus du col.
Il semble que seule une petite bande longitudinale du col inférieur et postérieur en regard du 1/3 moyen du ligament transverse reste invisible.
* La palpation de la zone cervicale se fait par les mêmes voies. Elle est bien sûr plus limitée que le champ de vision. En particulier, tout le bord inférieur du col en remontant jusqu'au milieu de la face postérieure reste impalpable.
La voie antérieure n'améliore que peu cette exploration vers la ligne intertrochantérienne (ceci en raison du rebord de la tête fémorale). Elle permet en revanche une irrigation cherchant à chasser d'éventuels corps étrangers vers une zone plus accessible.
L'approche du secteur cervical semble donc se faire au mieux par une voie AEH au large champ visuel à laquelle on associe une voie PT ou AEB pour l'instrumentation.
2) La zone articulaire n'a pu être étudiée que sur 7 hanches parmi les 12 (5 peu ou non distractables).
* La vision varie énormément selon le degré de distraction possible. Plus la tête est effacée, plus l'accès au cotyle est aisé.
La tête fémorale en s'aidant des rotations est visible sur environ 70 % de sa surface par les voies PTE et AEH. Un important triangle, dont la pointe siégerait au dessus de la fovea et les bords lui seraient tangents, reste invisible.
L'arrière fond et ses rebords cartilagineux sont vus par les voies PTE, PTA ou AEH; le ligament rond et le ligament transverse ne sont repérables qu'en cas de distraction importante.Dans ce cas, le croissant cotyloïdien entier et la face profonde du bourrelet sont visibles.
Lorsque l'écart de l'interligne n'autorise qu'un faible débattement, la corne postérieure, le toit et leur jonction avec le bourrelet restent explorables par voies AEH ou PTE. Mais le rebord postérieur du cotyle interdit l'orientation de l'arthroscope vers la partie externe de la corne antérieure. Une voie PTA peut alors inconstamment révéler cette zone.
* La palpation reste simple pour la tête fémorale.
Quant au cotyle, son tiers postérieur est palpable soit par voie PTP, soit par voie AEHpermettant de "plonger" au-dessus de la tête en regard de la moindre couverture cotyloïdienne. Son tiers supérieur est palpable par voie antéro-externe (basse ou haute).Enfin le tiers antérieur n'est accessible par voie PTA que lorsque la distraction autorise sa visualisation par une autre voie.
L'arrière fond ne peut être atteint que dans sa partie supérieure par voie antérieure ou AEH.
3) La dissection a permis de constater que :
* Les structures de la zone articulaire étaient facilement reconnaissables à l'arthroscopie, mais qu'il existait des pièges dans la zone cervicale où certains replis synoviaux (parfois soulevés par des ligaments) pouvaient simuler les éléments recherchés (ex: zone orbiculaire/bourrelet).
* La manoeuvrabilité des instruments dépendait essentiellement de la capsule très épaisse. Le panicule musculaire et les repères osseux n'ont comme conséquence que la variation du point d'entrée capsulaire. Ceci reste important car à 1 cm près, la visibilité et la palpation sont nettement différentes.
CONCLUSION
Cette étude a dévoilé certaines limites de l'arthroscopie de hanche, mais n'a pas permis de réellement systématiser les abords qui sont basés sur des repères osseux.
Leurs variations anatomiques imposent bien sûr des radiographies face et profil préopératoires. Mais elles nécessitent surtout un tâtonnement per-opératoire sous scopie à l'aiguille pour apprécier au mieux le trajet souhaité.
H.Dorfmann*
La quasi totalité des auteurs utilise une table orthopédique avec traction, le malade étant en décubitus dorsal. Cette installation nécessite l'utilisation d'un amplificateur de brillance permettant de vérifier le positionnement de l'aiguille puis du scope. En effet quelque soit la technique, préalablement à l'introduction du scope ou des instruments plus que pour toute autre articulation, le repérage se fait à l'aide d'aiguilles longues et fines. Elles permettent habituellement aussi la distension de la cavité et en cas de traction sur table facilitent la décoaptation.
La traction vérifiée sur l'amplificateur de brillance doit être d'au moins sept à huit millimètres pour permettre l'introduction d'une gaine standard de cinq millimètres. ERICKSSON et Coll [2] ont mesuré la force nécessaire pour obtenir cette décoaptation. Elle doit naturellement tenir compte de la morphologie du sujet. Globalement cependant si des extrêmes vont de 1OO à 9OO Newton, dans leur étude sur un malade sous anesthésie, 3OO à 4OO Newton sont en règle suffisantes pour obtenir même dix millimètres de traction.
Compte tenu des risques propres à cette traction, GLICK [3] préconise une installation en décubitus latéral sur le côté opposé à l'exploration comme pour l'épaule en se servant d'un système de traction avec un dynamomètre de contrôle pour
que la traction soit en moyenne de 25 kg ce qui l'autorise à une traction de deux heures environ.
Rappelons que le risque essentiel de la méthode sous traction est le risque de compression en particulier du nerf honteux interne. C'est un de nos arguments pour éviter cette traction dès lors qu'elle n'est pas absolument nécessaire. LOCKER et BEGUIN ont rapporté un cas dès leur première publication et c'est la justification pour GLICK de l'utilisation de l'installation en décubitus latéral. Nous-mêmes, avons eu aussi un cas de compression du nerf honteux interne ayant abouti, comme dans le cas rapporté par LOCKER et BEGUIN à une anesthésie des organes génitaux avec impuissance, heureusement transitoire.
Pour la méthode simplifiée que nous avons décrite, nous préconisons une installation du malade en décubitus dorsal, sans traction, sur table d'opération ordinaire.
Il est naturellement possible d'utiliser une installation mixte, ceci implique de mettre le patient sur table orthopédique comme précédemment et l'on peut au choix commencer par une voie antéro-externe sans traction ou une voie externe avec traction. Dans un cas le malade est installé avec une traction de simple maintien et dans le deuxième cas, après avoir exploré la coxo-fémorale par voie externe, on relâche la traction pour faire un contrôle par voie antéro-externe. Il faut bien dire que si ceci est effectivement parfaitement réalisable, la durée de l'examen est rallongée du fait des conditions techniques de l'examen et de l'utilisation de ce deuxième abord ; il faut savoir aussi que l'approche antéro-externe sur la table orthopédique, même sans traction, est beaucoup plus inconfortable que l'approche de la voie antéro-externe sur table ordinaire en raison des difficultés de mobilisation de la hanche dans cette posture.
En fait, si aucune des voies ne permet de faire une exploration complète de l'articulation, l'absence de traction ou au contraire la traction ne permet pas bien non plus cette exploration complète. Dès lors, il apparait à notre avis que plutôt que de situer la discussion entre arthroscopie diagnostique explorant le segment antérieur de l'articulation (sans traction comme nous le faisons) ou la coxo fémorale proprement dite sous traction, il faut savoir avant l'arthroscopie quels sont les buts de cette arthroscopie ? quelles sont les hypothèses diagnostiques ou thérapeutiques à envisager ? et dès lors utiliser telle ou telle méthode permettant l'accès au geste souhaité. Pour ce faire, il faut s'aider naturellement de la clinique mais surtout de l'imagerie moderne, non seulement radios mais éventuellement arthrographie, scanner voire I.R.M.
B.Locker*
LES CONDITIONS D'UNE EXPLORATION MAXIMALE
1) L'installation
- Elle doit permettre la plus grande liberté possible dans la manipulation de la hanche dans les trois plans de l'espace afin de dégager au mieux les différentes zones de l'articulation et d'éloigner lors de certains abords les éléments vasculo-nerveux.
- Elle doit permettre aussi, dans un second temps, de distracter la hanche afin de décoapter les surfaces articulaires et de rendre ainsi accessible le cotyle.
- Pour répondre à ces deux exigences, apparemment incompatibles, il faut utiliser une installation dite "mixte" : patient sur table orthopédique, membre inférieur libre et mobilisable sur un appui puis mise en traction en cours d'exploration.
2) Les voies d'abord
- Il faut toutes bien les connaître car elles ont chacunes leurs avantages et leurs limites.
- Il faut en utiliser plusieurs qui serviront en premier lieu à l'exploration visuelle et dans un second temps à la mise en place des instruments. Trois voies paraissent nécessaires à une exploration complète :
. les voies para-trochantériennes antérieure et postérieure,
. une voie antéro-externe.
3) Les scopes
- L'optique de base est à 25° ou 30°, mais l'utilisation associée d'une optique à 70° permettra, pour une même voie d'abord, d'élargir le champ d'exploration.
- L'utilisation du crochet palpatoire est bien sûr indispensable pour compléter l'exploration visuelle, mais d'une manière générale, la triangulation est plus difficile et limitée au niveau de la hanche du fait de la profondeur de cette articulation, de l'importance et de la tension des tissus péri-articulaires.
RAPPEL ANATOMIQUE (d'après ROUVIERE)
1) les surfaces articulaires
- La tête du fémur représente 2/3 de sphère et présente au dessus et en arrière de son centre la fossette du ligament rond.
- La cavité cotyloïde est à peu près hémisphérique.
Elle présente deux parties :
. une partie articulaire en forme de croissant, recouverte de cartilage,
. une partie non-articulaire ou arrière-fond se continuant en bas de l'échancrure ischio-pubienne et comblée par un coussinet adipeux et le ligament rond.
- Le bourrelet cotyloïdien, fibrocartilage enroulé sur le pourtour de la cavité cotyloïde, en forme de prisme triangulaire. Il passe en pont au-dessus de l'échancrure ischio-pubienne : c'est le ligament transverse de l'acétabulum. Sa hauteur varie de 6 à 10 mm.
2) les moyens d'union
La capsule :
. elle s'insère sur le sourcil cotyloïdien et la partie adjacente de la face externe du bourrelet.
. Au niveau du fémur, elle se fait, en avant, sur la ligne intertrochantérienne antérieure et, en arrière, sur le col à l'union du tiers externe et des deux-tiers internes.
. Certains faisceaux profonds se réfléchissent sur le col et remontent jusqu'au pourtour de la surface articulaire en formant avec la synoviale qui les recouvre les frenula capsulae. Leur nombre est variable et il sont absents en arrière.
. Certaines fibres sont circulaires vers la partie moyenne de la capsule et forment un faisceau annulaire appelé zone orbiculaire ou ligament annulaire.
- Les ligaments renforcent la capsule en avant, en dedans et en arrière.
. ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin : Il a la forme d'un éventail qui recouvre la face antérieure de la capsule. Il part de l'épine iliaque antéro-inférieure et rejoint la ligne intertrochantérienne antérieure.
. ligament pubo-fémoral : va de l'éminence ilio-pectinée à la dépression pré-trochantérienne. Il délimite avec la partie interne du ligament ilio-
fémoral la zone de la bourse séreuse du psoas-iliaque qui est parfois en communication avec l'articulation.
. ligament ischio-fémoral : est en arrière de l'articulation et va du cotyle à la face interne du grand trochanter.
3) le ligament rond et la synoviale
- Le ligament rond est une lame fibreuse de 3 cm de long qui va de la tête fémorale à l'échancrure ischio-pubienne. Quelques rares fibres s'insèrent sur l'arrière fond.
- La synoviale revêt la face profonde de la capsule, la face externe du bourrelet et la partie intra-articulaire du col. Elle réalise à la face postérieure du col un cul de sac en forme de bourrelet semi-annulaire.
La synoviale qui recouvre le ligament rond, le coussinet adipeux et l'arrière-fond est indépendante de la synoviale articulaire.
L'EXPLORATION ARTHROSCOPIQUE DE HANCHE NORMALE
1) La tête fémorale et le bourrelet
En l'absence de distraction articulaire, il faut être attentif au repérage de l'interligne, quitte à mobiliser la tête fémorale en rotation.
Le repérage du bord surélevé du bourrelet est alors évident.
L'utilisation des 3 voies d'abord permet de visualiser 80% de la tête fémorale et pratiquement tout le bourrelet.
2) Le col du fémur
On visualise mieux le col avec l'optique à 70°. On voit :
- les frenula capsulae correspondant à la réflexion le long du col des fibres capsulaires profondes.
- par la voie postérieure, on peut voir le ligament de Weitbrecht à la partie postéro-supérieure.
3) Les ligaments capsulaires
- Le plus évident à visualiser est le ligament annulaire car ses fibres forment en rotation interne un bourrelet autour du col, qui peut même être confondu avec le bourrelet cotyloïdien mais la rotation externe détent cette zone et l'éloigne du col, permettant alors de s'y retrouver.
- les fibres du ligament ilio-fémoral sont beaucoup plus difficiles à distinguer et peuvent l'être parfois par voie postérieure, la hanche étant en extension, les fibres apparaissent au bord supérieur du col.
- on peut individualiser une épaississement de la capsule postérieure venant du cotyle et dirigé en dehors : c'est le bord inférieur du ligament ischio-fémoral.
4) Le cotyle
La distraction est indispensable pour explorer cette zone.
La voie para-trochantérienne antérieure sera associée à la voie postérieure et permettra une exploration étendue du cartilage cotyloïdien.
En revanche, il est souvent difficile de visualiser le ligament rond et parfois même l'arrière-fond qui sont masqués par le coussinet adipeux. On ne voit en général pas la fossette du ligament rond sur la tête fémorale.
CONCLUSION
Pour savoir bien explorer une hanche sous arthroscopie, il faut non seulement une bonne expérience de l'arthroscopie mais aussi une excellente connaissance de l'anatomie traditionnelle et arthroscopique de cette articulation.