B.Locker^*

La première arthroscopie fut réalisée sur un genou de cadavre par TAKAGI en 1918 à l'aide d'un cytoscope et c'est BIRCHER en 1921 qui fit la première arthroscopie en clinique humaine.

Depuis, l'endoscopie articulaire s'est fortement développée aussi bien sur le plan diagnostique que thérapeutique mais c'est surtout le genou qui en a profité du fait probablement de la richesse de sa pathologie et de sa facilité d'exploration.

BURMAN (3) dans son importante étude anatomique, avait montré, dés 1931, que l'exploration arthroscopique de la hanche était possible et utile sur le plan diagnostique et que, même s'il était impossible de passer entre les surfaces articulaires, l'exploration par la voie antéro-externe, para-trochantérienne, permettait de visualiser le col et une bonne partie de la tête fémorale.

Néanmoins, cette articulation n'a pas suscité un grand intérêt sur la plan arthroscopique sans doute du fait du caractère profond et emboîté de la hanche et du fait de la bonne qualité des diagnostics cliniques et radiographiques obtenus jusqu'alors.

Il faudra plus de 40 ans pour que les premières publications apparaissent dans les congrès ou la littérature internationale.

C'est AIGNAN (1) qui fit part le premier en Juillet 1975 de son expérience, portant sur 100 cas où il utilisait la voie externe, sans traction, pouvant ainsi visualiser le pôle supérieur de la tête et le col fémoral et pratiquer des biopsies synoviales. Il insistait sur l'intérêt de cet examen dans le diagnostic précoce des coxopathies (2).

GROSS, en 1977, utilisa l'arthroscopie dans la luxation congénitale de hanche et WATANABE, en 1978, dans sa 3ème édition de l'Atlas d'Arthroscopie, parle de son utilisation en clinique.

Mais, c'est surtout dans les années 80 que les publications seront nombreuses (une trentaine) et riches, témoignant de l'intérêt porté à cet examen et des progrés réalisés rapidement.

Quelques grandes dates sont à retenir car elles représentent les principales étapes du développement de l'arthroscopie de la hanche ces dernières années :

- 1981 : JOHNSON (11) fait une bonne description de la technique et HOLGERSSON donne son expérience dans la prise en charge des coxites de la polyarthrite chronique juvénile.

- 1984 : (12) nous rapportons les premiers cas français sous traction et insistons sur l'intérêt diagnostique de cet examen mais aussi sur les risques périnéaux de la table orthopédique.

- 1986 : ERIKSSON (7) précise les indications thérapeutiques (ablation de corps étrangers, synovectomie) et quantifie pour la première fois l'importance de la distraction à appliquer pour voir le cotyle.

- 1987 : GLICK (8) décrit l'utilisation du décubitus latéral, des voies externes, nettement meilleures que les voies antérieures et énumère ses indications qui sont nombreuses, aussi bien diagnostiques que thérapeutiques (hanche douloureuse, isolée ou dans l'ostéonécrose aseptique, mais aussi synovite, lésions du bourrelet, ostéochondrite, chondrolyse et arthrite septique).

- 1988 : DORFMANN (5) prône une simplification de la technique en utilisant la voie antérieure, sans traction et en privilégiant ainsi la partie la plus accessible de l'articulation. Il en précise ses indications et présentera en 1989, à Rome, la plus grande série jamais publiée jusqu'alors (100 cas consécutifs).

- 1990 : DVORAK (6) publie la première étude anatomique soignée de l'exploration arthroscopique de la hanche. CHIRON a étudié, sur le plan anatomique, de façon très précise une voie d'abord antérieure.

- 1991: IDE (10) fait part de son expérience très importante de 196 cas et cerne bien les indications.

L'arthroscopie de hanche est maintenant une technique bien au point et, même si elle doit faire encore de nombreux progrès pour ne plus être affaire de spécialistes et pour faire partie de la routine arthroscopique, elle mérite que l'on essaie d'en faire le tour aussi bien sur le plan de la technique pure que des indications.

C'est pourquoi le bureau de la Société Française d'Arthroscopie a retenu ce sujet cette année et a demandé aux principaux promoteurs de cette technique en France de prendre en charge cette tâche.

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P.Chiron^*

Après une première description des possibilités de l'arthroscopie par BURMAN (1) en 1931, il a fallu attendre les années 70 pour que l'arthroscopie prenne son essor. C'est le genou qui le premier a bénéficié des possibilités diagnostiques et thérapeutiques offertes par l'endoscopie. Cette articulation a vraisemblablement attiré les pionniers non seulement parce qu'il existe de nombreux "petits dérangements internes du genou", mais aussi parce que la voie d'abord parait simple. Un certain nombre d'autres articulations , relativement superficielles, ne posent pas de problème particulier de voie d'abord comme celles du coude, du poignet, de la cheville, des articulations temporo-mandibulaires, des articulations inter-digitales, mais restent encore du domaine de la recherche et ce en raison des difficultés techniques liées à leur petite taille et leur forte coaptation. L'endoscopie de l'épaule, grosse articulation facile à décoapter, n'est passée que récemment dans le domaine de la chirurgie courante, vraisemblablement en raison de sa voie d'abord qui a paru, pendant longtemps et à tort, dangereuse.

L'articulation de la hanche quant à elle, est une grosse articulation dont il serait intéressant de pouvoir reconnaître et traiter la pathologie avant qu'il n'existe une destruction articulaire trop importante avec des remaniements osseux radiovisibles; un des freins majeur à la chirurgie endoscopique de la hanche, articulation congruente, fortement coaptée, profonde reste dans l'idée de beaucoup de chirurgiens sa voie d'abord.

Une voie d'abord a pour but d'explorer un secteur utile au diagnostic et au traitement de l'articulation, tout en limitant le risque de complications et de séquelles ; pour cela, les repères cutanés extérieurs doivent être aisément reproductibles, la position du malade ne doit pas gêner les gestes techniques, l'arthroscope, doit s'insinuer entre des éléments anatomiques avec un minimum de lésions en respectant bien entendu les éléments nobles. Dans le cadre de l'arthroscopie de hanche, de nombreuses questions restent en suspens :

- quelle est la voie d'abord idéale ?

- une seule voie d'abord suffit-elle pour explorer la totalité de l'articulation ?

- faut-il dans tous les cas réaliser une décoaptation par traction sur le membre ?

LES DIFFERENTES VOIES D'ABORD

1) La voie d'abord antérieure

Peu d'auteurs (12) utilisent une voie antérieure pure. Celle-ci n'est pas dénuée de danger et n'apporte qu'un jour partiel sur l'articulation.

* Repères cutanés :

Le point d'entrée de l'arthroscope se situe à 1 cm en dessous et en dehors du milieu d'une ligne entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne. En scopie, ce point se situe proche du centre de la tête fémorale.

* Etude anatomique (Tableau n° 2)

L'arthroscope traverse le corps du muscle sartorius (couturier) ainsi que le bord externe du muscle ilio-psoas (psoas iliaque). Il se trouve théoriquement en dehors du nerf fémoral (crural) mais proche de la branche interne du nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané).

* Vision intra-articulaire 

Cette voie d'abord donne une bonne vue sur la corne antérieure du cotyle ainsi que sur le toit ; elle permet d'examiner la partie antéro-supérieure de la tête. Elle ne permet pas d'examiner la partie antérieure du bourrelet qu'elle traverse ainsi que la corne postérieure du cotyle.

* Principales complications 

L'auteur qui utilise cette voie d'abord ne rapporte pas, dans ses publications, de complication particulière. Cependant, cette voie nous paraît dangereuse par risque de lésion directe du nerf cutané latéral de la hanche et d'une branche du nerf crural ainsi que par compression indirecte due à un hématome, notamment du muscle psoas iliaque.

2) Voie d'abord antéro-latérale 

Cette voie était utilisée par les initiateurs de la technique et conserve encore de nos jours de nombreux adeptes ( 1, 2, 3, 11, 14, 15, 18, 20, 21) .

* Repères cutanés 

Pour les auteurs anglo-saxons qui utilisent cette voie d'abord, le point d'introduction de l'arthroscope se trouve au point de croisement d'une ligne verticale passant par l'épine iliaque ventro-crâniale (antéro-supérieure) et d'une ligne horizontale passant par le sommet du trochanter. Pour DORFMANN (3), le point idéal d'introduction se trouve à la moitié d'une ligne tendue entre l'épine iliaque ventro-crâniale et le bord antéro-supérieur du grand trochanter ; ce point se trouve en fait à 2 cm en dehors de celui précédemment décrit. Pour notre part (2), nous avons proposé à la suite d'une étude anatomique une zone de sécurité pour l'introduction de l'instrument se situant sur la ligne horizontale passant par le sommet du grand trochanter sur une distance de 4 cm en dehors de la verticale passant par l'épine iliaque ventro-crâniale. Toute introduction de l'arthroscope en dedans de cette ligne verticale nous paraît dangereuse.

* Etude anatomique 

Un arthroscope introduit sur le trajet de cette ligne de sécurité est dirigé en arrière et en dedans, passe en dehors de la branche interne du nerf cutané latéral de la hanche (fémoro-cutané). Il passe par le triangle à sommet supérieur formé par les muscles sartorius (couturier) et tenseur du fascia lata pour traverser le tendon direct du muscle droit fémoral (droit antérieur). Il atteint la capsule dans sa partie supérieure nettement en dessus de l'artère circonflexe antérieure. Il pénètre dans l'articulation au-dessous du bourrelet cotyloïdien. Il passe à 1 ou 2 cm de la branche interne du nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané) en fonction des variations anatomiques ; les éléments nobles, vaisseaux fémoraux et nerf fémoral (crural) se trouvent à distance, étalés sur la face antérieure du muscle ilio-psoas (psoas iliaque); en arrière et en haut, la présence des artères et nerfs fessiers doit faire éviter une direction trop postérieure de l'arthroscope.

En synthèse, le seul élément traversé est le tendon direct du muscle droit fémoral (droit antérieur) juste au-dessous de l'épine iliaque ventro-caudale (antéro-inférieure).

* Vision intra-articulaire 

Cette voie d'abord antéro-latérale donne jour sur une partie importante de la corne antérieure, la totalité du toit et des deux tiers de la corne postérieure. L'arrière fond de l'acetabulum et le ligament rond sont visibles lorsque la décoaptation articulaire est suffisante.

* En synthèse 

Cette voie d'abord est relativement simple d'utilisation, elle est peu dangereuse. Il convient cependant sur le plan technique de dissocier le plan superficiel à l'aide d'une pince à hémostase avant l'introduction de l'arthroscope pour éviter une lésion de la branche interne du nerf cutané latéral de la hanche. Pour notre part, la réalisation de 56 arthroscopies par cette voie abord n'a été la source d'aucune complication.

La principale critique est une vision insuffisante de la partie postérieure de la tête et du cotyle qui rend impossible l'extraction de corps étrangers situés à ce niveau.

Elle peut cependant être considérée comme une voie d'abord standard qui permet de visualiser les principaux éléments nécessaires au diagnostic d'une hanche douloureuse qui ne fait pas sa preuve.

3) Voie latérale ( 7, 13, 17, 19 )

* Repères cutanés

Le point d'introduction de l'arthroscope se situe à 1 cm au-dessus du milieu du sommet du grand trochanter. L'arthroscope est dirigé légèrement en haut et en avant.

* Etude anatomique

L'arthroscope traverse les corps musculaires des muscles moyen et petit fessier avant de pénétrer la capsule. Il se trouve en dessous et en avant du pédicule vasculaire fessier. L'importance des parties molles sous-cutanées de certaines personnes associée à l'épaisseur du muscle traversé conduit dans certains cas à utiliser un arthroscope plus long adapté à ce type de chirurgie. Pour notre part cependant nous avons toujours pu utiliser cette voie d'abord avec un arthroscope standard.

* Vision articulaire 

Cette voie d'abord donne un excellent jour sur l'articulation de la hanche. Seule la partie basse de la corne antérieure et la partie basse de la corne postérieure ne sont pas visibles. Les gestes thérapeutiques au niveau de la face postérieure du cotyle restent cependant difficiles.

* En synthèse 

Il s'agit d'une excellente voie d'abord qui peut être choisie en première intention en fonction des habitudes. Elle a pour principal inconvénient de traverser deux muscles essentiels à la marche. Les auteurs qui l'utilisent ne décrivent cependant pas de douleurs résiduelles ou de gêne fonctionnelle au-delà du 15ème jour postopératoire.

4) La voie d'abord postérieure 

Cette voie d'abord n'a été rapportée qu'à l'occasion d'un seul cas par GOLDMAN (10). Elle a été justifiée par la nécessité d'atteindre un corps étranger (balle) confiné à la partie basse et postérieure de l'articulation. Il est à signaler que pour réaliser cette voie d'abord, l'auteur ne s'est pas contenté d'une simple incision de la taille de l'arthroscope mais a réalisé une incision de 8 cm et une dissection des muscles postérieurs de la hanche afin d'éviter toute lésion du nerf sciatique.

* Repères cutanés 

L'incision a été réalisée à la face postérieure du grand trochanter après ouverture du fascia lata ; l'arthroscope a été introduit à la partie moyenne de la capsule au niveau du muscle pyramidal.

* Etude anatomique 

Si l'arthroscope n'avait pas été introduit à ciel ouvert, il aurait traversé le muscle grand fessier, ainsi que les muscles pelvi-trochantériens dans la région du tendon de l'obturateur interne. Il aurait côtoyé de très près le nerf sciatique.

* Vision intra-articulaire 

La vision de la face postérieure de la hanche par cette voie d'abord semble excellente tant au niveau de la tête que de la corne postérieure du cotyle que l'arrière fond de l'acetabulum. Elle ne permet pas de visualiser la corne antérieure et le pôle supérieur de la tête.

* En synthèse 

Il ne s'agit pas d'une voie d'abord d'indication courante. Il semble que comme l'auteur qui l'a décrite, il faille être prudent et éviter une endoscopie percutanée. Cependant, elle peut être indiquée lorsqu'il est nécessaire de réaliser l'ablation de corps étrangers à la face postérieure du col et au niveau de l'arrière fond.

5) Double voie d'abord 

Certains auteurs notamment GLICK (8) et IDE (12) utilisent une double voie d'abord à la fois antéro-latérale et latérale. GLICK change son arthroscope de point d'introduction en fonction de la zone qu'il explore en inversant les instruments comme nous le réalisons régulièrement au niveau du genou. IDE quant à lui introduit deux arthroscopes reliés à deux caméras différentes qui lui permettent d'obtenir une vision complète de l'articulation en instantané. Une double voie d'abord permet de voir 70% de la surface articulaire de la tête fémorale à l'exclusion de la zone du ligament rond.

6) En synthèse 

Tableaux 1, 2, 3

Quelle voie d'abord choisir ?

Comme dans les autres articulations explorées en endoscopie, plusieurs voies d'abord sont possibles et utiles. Il semble qu'au niveau de la hanche, ce soient les voies antéro-latérale et latérale qui puissent être utilisées systématiquement. Il faut éviter toute chirurgie en dedans d'une ligne verticale passant par l'épine iliaque ventro-crâniale et être très prudent dans la zone postérieure du grand trochanter..

Ces voies d'abord peuvent être choisies en fonction des indications. La voie antéro-latérale peu dangereuse, de maniement simple, peut être utilisée lorsque l'arthroscopie est réalisée à visée diagnostique simple avec possibilité de réaliser aisément une biopsie synoviale et des gestes chirurgicaux sur la surface portante de la tête ou la partie postéro-supérieure du cotyle ; la voie latérale sera préférée s'il doit être associé un geste thérapeutique à la face antérieure du cotyle ou dans l'arrière fond de l'Acetabulum ; la voie postérieure peut être envisagée s'il existe des corps étrangers à la partie postérieure de l'articulation.

Enfin, une synovectomie pourrait être réalisée au mieux par une double voie d'abord sinon une triple.

FAUT-IL OU NON DECOAPTER L'ARTICULATION ?

DORFMANN (3) préconise une technique simple par une voie d'abord antéro-latérale sans décoaptation de l'articulation ou éventuellement une décoaptation temporaire juste pour visualiser le cartilage. Cette technique peut être envisagée à visée diagnostique.

La décoaptation de l'articulation se justifie par le fait quelle permet d'éviter au mieux les lésions cartilagineuses iatrogènes provoquées par l'arthroscope; d'une part la chirurgie intra-articulaire du cartilage, de la synoviale, du bourrelet se développe et obtient ses premiers résultats favorables. La plupart des auteurs utilisent une décoaptation mais les techniques varient en fonction de la position du malade sur la table ainsi que les forces de traction utilisées.

Le diamètre d'un arthroscope standard étant de 5 mm, il semble que la décoaptation minimale pour réaliser une arthroscopie de bonne qualité soit de 8 mm.

1) Moyens de traction

* en décubitus dorsal 

Cette position permet de réaliser une voie d'abord antérieure ou latérale. Les auteurs utilisent alors une table orthopédique classique. La traction se fait par l'intermédiaire du pied grâce à une chaussure de contention. L'idéal est de disposer en bout de table d'un tensiomètre comme cela existe sur certaines tables notamment les plus anciennes.

* En décubitus latéral 

Cette position permet de réaliser les trois voies d'abord ; cependant, la décoaptation est plus difficile. Comme à l'épaule, il est possible de réaliser une traction collée par l'intermédiaire d'une simple poulie et d'un poids. Cependant, les forces nécessaires sont plus importantes qu'à l'épaule et la stabilité du montage peut s'avérer défaillante.

GLICK (8) propose l'utilisation d'un distracteur de hanche adapté au décubitus latéral. Son matériel permet d'associer à la traction sur le membre inférieur un effet de latéralisation de la hanche par l'intermédiaire d'un appui de cuisse interne.

2) Forces de traction 

Les forces utilisées par les différents auteurs sont très variables. Elles vont de 20 à 60 kg. Il semble qu'au-delà de 40 kg, le risque de neuroapraxie doit rester à l'esprit. Dans notre expérience, une traction entre 20 et 40 kg suffit dans la plupart des cas pour obtenir la décoaptation nécessaire; cette force de traction est celle régulièrement utilisée pour réduire les fractures de l'extrémité supérieure du fémur. Une hanche qui n'est pas suffisamment décoaptée sous contrôle arthroscopique par une traction de 50 kg devient une contre-indication à l'arthroscopie. Nous l'avons rencontrée à cinq occasions dans le cadre de périarthrite de hanche. Il faut se méfier cependant d'une hanche qui est réellement décoaptée mais qui présente une calcification du bourrelet modifiant l'aspect radiographique de l'interligne. Dans ce cas, il nous semble qu'une voie d'abord à travers le bourrelet soit autorisée.

3) Position du membre

Pour faciliter la décoaptation il convient de détendre au mieux la capsule articulaire. Pour cela, il semble qu'une légère flexion de hanche et une abduction d'une quinzaine de degrés soit favorable. Cependant certains auteurs restent en position indifférente et d'autres réalisent une abduction jusqu'à 45°. Lorsque la décoaptation contrôlée à l'amplificateur de brillance n'est pas suffisante il faut essayer différents secteurs en abduction. Il convient cependant de se méfier des malades qui présentent une antéversion du bassin ; en effet, une mise en flexion de hanche n'améliore pas dans ces cas la décoaptation. La partie antérieure de l'articulation est fermée par le sourcil antérieur. Un appui ischiatique permet de corriger l'antéversion du bassin et d'ouvrir l'interligne. Plus encore que dans tout autre chirurgie l'installation du malade est primordiale afin de réaliser une arthroscopie de hanche et seul un chirurgien ou un aide conscient de son importance et de ses risques doit la réaliser.

4) Complications propres à la mise en traction

B. Locker (17) rapporte en 1989, aux vues d'une première série de 23 cas opérés en décubitus dorsal avec traction, 3 complications liées à la compression des nerfs honteux internes par le contre appui, complications heureusement réversibles. Il n'existe pas d'autres complications de ce type publiées dans la littérature ce qui prouve essentiellement la rigueur de B. Locker. Il semble qu'une traction de moins de 60 kg pendant moins d'une heure, ce qui correspond à la majorité des arthroscopies , appliquée à un malade bien installé n'entraîne un risque important de complication par compression.

6) En synthèse

La qualité de la décoaptation nous semble un des éléments clef de la réussite de l'arthroscopie, elle permettra d'éviter des lésions du cartilage et donnera une bonne vision sur l'ensemble de l'articulation avec possibilité de réaliser de la chirurgie intra-articulaire. Cependant, dans certains cas comme dans les lésions du bourrelet, il pourra être utile de recoapter la hanche. Il faut savoir ne pas insister si les forces de traction deviennent trop importantes.

TECHNIQUE OPERATOIRE

La voie d'abord et la position du malade seront choisies en fonction des habitudes, de l'indication opératoire et des moyens techniques à la disposition du chirurgien.

Nous utilisons pour notre part une table orthopédique, le malade étant en décubitus dorsal. Cette installation permet de réaliser une voie d'abord antéro-latérale ou latérale, de décoapter ou de recoapter la hanche, de mobiliser le membre inférieur en flexion ou en rotation ; enfin, le contrôle radioscopique qui ne nécessite qu'une face est facilité. L'intervention est réalisée de préférence sous anesthésie générale mais reste possible sous anesthésie péridurale.

1) Installation

Le malade est en décubitus dorsal; un appui périnéal, rembourré pour éviter toute compression localisée, est positionné latéralisé du côté de l'intervention. La traction s'effectue par l'intermédiaire d'un chausson. Le membre opposé est mis en traction à 20 kg environ. Le membre à opérer est positionné en flexion à 10° et abduction 15°. Il est alors réalisé une traction de 40 kg. Un contrôle radioscopique de face comparatif avec celui réalisé avant la traction permet d'analyser l'importance de la décoaptation. Celle-ci s'exprime sous forme d'un triangle aérique dont le côté interne le plus court doit atteindre 8 mm. Si la décoaptation est insuffisante, il est possible d'augmenter la traction jusqu'à 60 kg et de faire varier l'amplitude en abduction.

Les repères anatomiques sont dessinés sur la peau : épine iliaque ventro-crâniale, sommet du grand trochanter, vaisseaux fémoraux, ainsi qu'une ligne verticale passant par l'épine iliaque ventro-crâniale et une la ligne horizontale passant par le sommet du grand trochanter. La position de l'interligne, repérée sous radioscopie, est également dessinée. Le point d'introduction de l'arthroscope, doit se trouver légèrement au-dessous de la ligne

virtuelle passant par l'interligne repérée sous scopie. Les champs sont mis en place délimitant largement le champ opératoire.

2) Introduction des instruments

Certains auteurs réalisent par le futur point de l'introduction de l'arthroscope un repérage à l'aiguille et une mise en tension de l'articulation par du sérum physiologique. Ce geste paraît utile car s'il ne permet pas réellement d'augmenter la décoaptation de l'articulation, il permet de s'assurer de la bonne introduction de l'endoscope. Pour notre part nous ne réalisons pas régulièrement ce geste.

Une incision cutanée verticale de préférence est réalisée. Le tissu cellulaire sous-cutané et les différents plans sont dissociés jusqu'à la capsule grâce à une pince à hémostase. La chemise avec l'introducteur pointu est alors dirigée vers l'interligne dans une direction variant avec la voie d'abord. Elle est introduite dans l'articulation. La pénétration intra-articulaire de l'articulation est ressentie physiquement par l'opérateur. Lorsqu'il bute sur un mur osseux il convient de ne pas insister et de vérifier sous scopie la bonne position de l'instrument. L'endoscope avec la caméra est ensuite introduit .

La première image obtenue est la plupart du temps celle d'une hémarthrose qui n'est pas forcément iatrogène. Cependant, en dirigeant l'arthroscope vers la tête fémorale il est relativement aisé de la reconnaître en mobilisant le membre inférieur, ce qui confirme la pénétration articulaire. Le système d'évacuation est alors mis en place.

3) Drainage

Il est possible de réaliser une arthroscopie de hanche sans système de contrôle des pressions ; dans ce cas il conviendra de s'aider pour obtenir la meilleure vision possible d'un shaver pour évacuer l'hématome. L'utilisation d'une arthro-pompe avec contrôle de pression facilite grandement la vue intra-articulaire lors d'une arthroscopie de hanche.

4) Manipulation des instruments

L'utilisation d'un arthroscope standard à 30° de 5 mm suffit dans la plupart des cas.

Il est possible avec l'endoscope de réaliser des mouvements de rotation, de balayage ainsi qu'une mobilisation autour de son axe de la tête fémorale par rotation du membre inférieur. Un arthroscope à 70° peut être utilisé pour observer le col fémoral.

5) Introduction des instruments chirurgicaux

Toujours en utilisant la ligne de sécurité les instruments sont introduits. Comme au genou la triangulation est possible ; il conviendra bien souvent d'utiliser un point d'introduction proche d'un centimètre de celui de l'endoscope pour un meilleur contrôle des instruments.

CONCLUSION 

L'arthroscopie de hanche est une technique possible si l'on respecte un certain nombre de conditions avec prudence. La technique est à la portée de tout orthopédiste

entraîné à l'endoscopie. La difficulté actuelle réside encore dans la compréhension des dérangements internes que nous découvrons.

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