Ont participé à cette enquète:

M.AL DILLI, Montbéliard J.BAHUAUD, Bordeaux L.BARTHA Budapest, Hongrie J.P.BARTHELEMY, Tours F.BAUDRY, Cholet Ph.BEAUFILS, Versailles T.BOYER, Paris B.BRAHIN, Nîmes P.BUISSON, Brest A.CAMILLERI, Gonesse A.CAZENAVE, Dijon O.CHAIX, Pony-L'abbé V.CHASSAING, Paris B.CHEVALLEREAU, Biarritz J.P.COPIN, Chantilly M.CORNIC, Cannes H.COUDANE, Nançy L.COUDEYRE, Clermont-Ferrand H.DAL ZOTTO, Nice G.DAUBINET, Paris C.DE FLAMESNIL, Amiens C.DELAUNAY, Longjumeau F.DEPREY, Reims H.DORFMANN, Paris P.DEWERPE, Ploemeur J.P.DUBOS, Toulouse D.DUMONT, Arcachon B.FAGUER, Le Blanc-Mesnil R.GAVARD, T.MITOUARD, Evry

J.P.GODIN, Montmorency P.GRAF, Brest J.J.GROS, Albi Ph.HARDY, Boulogne sur Seine J.C.IMBERT, Saint-Etienne F.KELBERINE, Aix en Provence J.F.KEMPF, P.GLEYZE, Strasbourg A.LABÉ, St Maur A.LACOURBAS, St Armand-Montrond B.LLAGONNE, Epernay B.LOUIS, Chatellerault J.MANIC, Tours J.MERAT, Paris C.MEUNIER, Montfermeil J.R.MEYER, Colmar J.C.MOATI, La Garenne-Colombes D.OUDET, Tours G.PHILANDRIANOS, Garches J.L.PINCON, Vichy G.POUGET, Orléans G.RENZULLI, Marseille H.ROBERT, Laval J.P.ROMANET, Lyon C.SCWARTZ, Colmar B.SEGUIER, Marseille J.SIMONNET, Paris J.P.VIGROUX, Chamalières B.VINCHON, Lille

Rapporteur: A.Frank*

Le début des années 80 a été marqué par l'avènement de la méniscectomie arthroscopique. Au départ il ne s'agissait que d'une amélioration technique permettant un traitement moins agressif de la lésion méniscale. Elle ne s'adressait (tout comme la méniscectomie traditionnelle chirurgicale) qu'aux lésions essentiellement traumatiques.

Très rapidement grâce à une meilleure connaissance des différentes lésions méniscales et cartilagineuses sont apparues de nouvelles notions:

- D'importantes lésions cartilagineuses peuvent ne pas se voir sur des radiographies standards.

- Il existe des lésions méniscales non traumatiques apparaissant avant le stade d'arthose radiologiquement visible.

- Le traitement de ces lésions méniscales (dites dégénératives) peut donner d'excellents résultats indépendemment de l'état du cartilage.

Aussi nous parait-il interessant d'essayer de dresser un "état" de la lésion méniscale sur genou stable 12 ans après les 1ères méniscectomies arthroscopiques en France. Nous nous sommes volontairement limités à la lésion méniscale interne.

Ce travail est le résultat d'une enquête prospective menée sur 3 mois au sein de la Société Française d'Arthroscopie. Une fiche comportant essentiellement des critères lésionnels devait être remplie après chaque arthroscopie du genou pour lésion méniscale interne sans lésion ligamentaire associée.

Nous avons pu exploiter 1436 fiches provenant de 57 centres.

L'AGE

minimum: 14 ans

maximum: 85 ans

MOYEN: 44 ans

INFERIEUR A 50 ans: 64,5% (925)

SUPERIEUR OU EGAL A 50 ANS: 35,5% (511)

61% des patients de notre série ont plus de 40 ans alors que les 2/3 d' une série publiée en 1983, que nous prendrons comme référence(4), ont moins de 40 ans. (Tableau 1)

AGE	SFA	SERIE DE REFERENCE (4)
	1436 cas (1992)	265 cas (1983)
<20	48 3,5%	18 7 %
>=20 et <40	508 35,5%	158 59,5%
>=40 et <60	643 44,5%	81 30,5%
>=60	237 16,5%	8 3 %

COMPARAISONS AVEC D'AUTRES SERIES

Dans notre série l'âge moyen est de 44 ans . Il se situe entre 29 et 37 ans dans les 1ères séries publiées sur les méniscectomies arthroscopiques. (1,2,3,4)

Ainsi l'âge moyen d'une arthroscopie pour lésion méniscale interne a augmenté de plus 10 ans en 10 ans.

L' âge moyen des patients varie en fonction des opérateurs: il se situe entre 29 et 55 ans témoignant de la disparité des recrutements.(Graphique 1).

LA LESION MENISCALE

DESCRIPTION ET INFLUENCE DE L'AGE

La lésion complexe est la plus fréquemment rencontrée puisqu'elle représente à elle seule 21% des lésions devant la languette (19%) et l'anse de seau (17%) (Tableau 2).

En fait, il semble que la différenciation entre lambeau et languette soit difficile, comme en témoigne "la cartographie lésionnelle" (Graphique 2). Ainsi le taux de lambeaux varie de 0 à 46% en fonction des opérateurs. Cette variation est la plus importante parmi toutes les lésions étudiées. Néanmoins ces chiffres doivent être interprétés avec prudence car le nombre de cas, par opérateur, n'est pas suffisant pour comparer la répartition des lésions entre les différents centres.

Si nous regroupons ces 2 lésions (lambeau + languette) en 1 seule, comme le font la plupart des auteurs (sous le nom de lambeau pour les français ou "flap lesion" pour les auteurs anglo-saxons), nous totalisons 28,5% de "lambeau+languette". Pourtant, il faut les distingue. En effet l'une (le lambeau) se crée à partir d'une lésion horizontale (clivage) et fait partie des lésions dites dégénératives, l'autre (la languette) se forme à partir d'une lésion verticale et reste plutôt dans le cadre des lésions traumatiques.

La totalisation précise des lésions dégénératives est donc difficile. Néanmoins nous pouvons affirmer qu'elles représentent près de 40% des lésions méniscales internes actuellement rencontrées.

TYPE DE LESION	NOMBRE (1436 CAS)	AGE MOYEN
Désinsertion	42 3 %	32,64
Anse de seau	248 17 %	34,07
Anse de seau rompue	68 4,5%	40,94
Fente complète	170 12 %	39,51
Fente incomplète	65 4,5%	39,20
Languette	270 19 %	44,30
Lambeau	140 9,5%	49,44
Transversale (Radiale)	41 3 %	49,75
Horizontale (Clivage)	91 6,5%	44,92
Complexe	301 21 %	53,84

Graphique 2: Variation de la répartition des lésions en fonction des opérateurs. Pour chaque lésion est représenté le taux de fréquence minimum, la moyenne pour la série globale et le taux de fréquence maximum.

Le regroupement des lésions en familles lésionnelles permet une comparaison plus aisée avec les autres auteurs:

type de lesion	SFA	SERIE DE REFERENCE(4)
	1436 cas (1992)	196 cas (1983)
Lésion verticale	593 41 %	125 63%
Lambeau/Languette	410 28,50%	35 18%
Lésion horizontale	91 6,50%	8 4%
Lésion transversale	41 3 %	5 3%
Lésion complexe	301 21 %	23 12%

Les lésions verticales sont actuellement beaucoup moins fréquentes (-22%) au profit des "Lambeau/Languette" (+10%) et des lésions complexes (+9%) (Tableau 3).

Cette évolution est tout à fait logique si l'on observe l'âge moyen des différentes lésions (Tableau 4). Le vieillissement de la population arthroscopée pour lésion méniscale interne engendre un taux relativement plus important de lésions complexes ou de type lambeau.

type de lesion	SFA	AGE
	1436 cas (1992)
Lésion verticale	593 41 %	36,88
Lambeau/Languette	410 28,50%	46,05
Lésion horizontale	91 6,50%	44,92
Lésion transversale	41 3 %	49,75
Lésion complexe	301 21 %	53,84

Dans le cadre de notre symposium nous avons détaillé cette cartographie lésionnelle en distinguant 2 groupes (Tableau 5): Groupe 1, âgé de 50 ans et plus.

Groupe 2, âgé de moins de 50 ans

type de lesion	Groupe 1 (>=50 ans)	Groupe 2 (<50 ans)
	511 Cas (35,5%)	925 Cas (64,5%)
Désinsertion	6 1 %	36 4 %
Anse de seau	26 5 %	222 24 %
Anse de seau rompue	16 3 %	52 5,5%
Fente complète	40 8 %	130 14 %
Fente incomplète	12 2,5%	53 5,5%
Languette	98 19 %	172 18,5%
Lambeau	72 14 %	68 7,5%
Transversale (Radiale)	23 4,5%	18 2 %
Horizontale (Clivage)	32 6,5%	59 6,5%
Complexe	186 36,5%	115 12,5%

Les lésions méniscales internes après 50 ans sont le plus souvent de type dégénératives. (probablement dans plus de 60% des cas compte tenu des difficultés d'interprétation lésionnelle). Néanmoins la lésion méniscale dégénérative peut survenir tôt et inversement une lésion verticale de type traumatique peut survenir tard.

A noter que le taux de lésions horizontales (clivages) est identique dans les 2 groupes (avant et après 50 ans). Cette lésion, typiquement dégénérative, témoigne d'une altération de la struvture intraméniscale. Cette dégénerescence semble donc apparaitre à tout âge faisant intervenir probablement des facteurs génétiques. Si le facteur âge intervient peu dans l'apparition de cette lésion, nous verrons plus loin que l'état du cartilage intervient de façon très significative.

La comparaison avec d'autres séries n'est pas aisée. En effet si l'on se réfère aux séries publiées par D.Dandy(2) en 1982 et P.Aglietti(1) en 1985, il n'est fait aucune mention des lésions dégénératives. Ne sont mentionnées que les lésions verticales et les "Flap lesion" (languette ou lambeau). Ces lésions sont décrites comme étant d'origine traumatique et surviennent dans une population jeune (Tableau 6):

TYPE DE LESION	D.DANDY 46 Cas	P.AGLIETTI 85 Cas
	Age moyen 34 ans	Age moyen 29 ans
	LCA INTACT	LCA INTACT
Lésion verticale	29 63%	66 77,5%
Lamb./Lang. ("Flap lesions")	17 37%	19 32,5%

La série publiée en 1983 par E.Hershmann(3) tient compte de toutes les lésions méniscales internes mais n'exclut pas les lésions du LCA. (Tableau 7)

type de lesion	SFA	E.HERSHMANN
	1436 cas (1992)	70 cas (1983)
	Age moyen 44 ans	Age moyen 37 ans
Lésion verticale	593 41%	25 36%
Lambeau/Languette	410 29%	17 25%
Lésion horizontale	91 6%	3 4%
Lésion transversale	41 3%	8 12%
Lésion complexe	301 21%	16 23%

Cette série est intéressante car elle est une des premières à souligner l'existence de lésions méniscales dégénératives. Aussi n'est-il pas étonnant d'y découvrir un taux important de lésions complexes (23%) avec un âge moyen (37 ans) supérieur aux 2 séries précédemment décrites (34 et 29 ans) et qui se rapproche de celui de notre série.

TRAUMATISME ET LESION MENISCALE INTERNE

560 traumatismes francs (41%) contre 476 absences de traumatisme (34,5%) ont été retrouvés dans notre série.

L'aspect lésionnel dans ces 2 groupes est très différent. (Tableau 8).

type de lesion	Traumatisme franc	Absence de traumatisme
	560 Cas	476 Cas
Désinsertion	25 4,5%	9 2 %
Anse de seau	160 28,5%	41 8,5%
Anse de seau rompue	36 6,5%	14 3 %
Fente complète	91 16 %	43 9 %
Fente incomplète	25 4,5%	29 6 %
Languette	92 16,5%	81 17 %
Lambeau	36 6,5%	63 13 %
Transversale (Radiale)	11 2 %	14 3 %
Horizontale (Clivage)	24 4,5%	36 7,5%
Complexe	60 10,5%	146 31 %

De même s'il existe un traumatisme franc une lésion verticale est 3 fois plus fréquente et retrouvée dans au moins 60% des cas. Lâge moyen est inférieur de 11 ans.

Cela confirme, une fois de plus, le rapport existant entre l'âge, le traumatisme et le type lésionnel.

CARTILAGE ET LESION MENISCALE INTERNE

Il existe une corrélation entre la lésion méniscale interne et l'état du cartilage. (Tableau 9). Cette corrélation est particulièrement nette au niveau de la rotule et surtout au niveau du compartiment fémoro-tibial interne. L'atteinte cartilagineuse sévère (stades 2 et 3) est rare dans les lésions méniscales verticales (5 à 10% suivant la lésion). L'âge moyen est alors supérieur à la moyenne générale de la série (45 à 53 ans en moyenne suivant le type de lésion pour les chondropathies fémoro-tibiales internes). Aussi, même si cela est rare, une lésion méniscale de type traumatique peut survenir à tout âge sur un cartilage déjà très altéré.

L'atteinte cartilagineuse sévère se retrouve surtout dans le cadre des lésions méniscales dégénératives (25 à 35% suivant la lésion) L'âge moyen se situe alors entre 54 et 60 ans en moyenne suivant le type de lésion.

type de lesion	CHONDROPATHIE ROTULIENNE STADES 3 ET 4	CHONDROPATHIE FEMORO-TIBIALE INTERNE STADES 3 ET 4
	% âge moyen	% âge moyen
Désinsertion	2,5% ininterpretable	5% ininterpretable
Anse de seau	3% 36 ans	5% 48 ans
Anse de seau rompue	4,5% 46	9% 53
Fente complète	6,5% 48	5% 48
Fente incomplète	8% 40	6% 45
Languette	6,5% 55	14% 52
Lambeau	15% 55	24,5% 57
Transversale (Radiale)	13,5% 55	24,5% 54
Horizontale (Clivage)	10,5% 54	25,5% 56
Complexe	20% 61	36% 60

Autres facteurs intervenant dans le type de LA LESION MENISCALE INTERNE

L'accroupissement

Chez 172 patients (12%) il existe une notion d'accroupissements fréquents dans un contexte professionnel. Paradoxalement, il n' a pas été noté de différence significative dans les aspects lésionnels du ménisque interne par rapport à la série globale.

La consistance et la couleur du ménisque

Consistance et couleur témoignent de la structure du ménisque. Un ménisque ramolli, terne, jaunâtre est un ménisque dégénératif. Nous avons vu qu'en l'absence de rupture il représente le type 1 de notre classification des L.M.D. (non représenté dans notre étude puisque seules les ruptures ont été retenues.)

Le ménisque est mou dans 400 cas (29%) et ferme dans 973 cas (71%)

TYPE DE LESION	Ménisque mou (400 cas)	Ménisque ferme (973 cas)
	Age moyen 53,5 ans	Age moyen 39,5 ans
Lésion verticale	133 33%	695 71,5%
Lambeau	55 14%	80 8%
Lésion horizontale	23 6%	61 6%
Lésion complexe	173 43,5%	115 12 %

Le ménisque est jaunâtre dans 383 cas (28%) et blanc dans 972 cas (72%)

TYPE DE LESION	Ménisque jaunâtre (383 cas)	Ménisque blanc (972 cas)
	Age moyen 54,5 ans	Age moyen 39,5 ans
Lésion verticale	140 36,5%	676 69,5%
Lambeau	54 14%	76 8%
Lésion horizontale	22 5,5%	62 6,5%
Lésion complexe	152 39,5%	135 14 %

Les lésions sur ménisque mou et sur ménisque jaunâtre ont un âge moyen et des caractéristiques comparables.

Lorsque le ménisque est altéré (mou et jaunâtre), les lésions sont essentiellement de type dégénératives et l'âge moyen s'élève de 15 années environ. Néanmoins une lésion typiquement traumatique peut survenir sur un ménisque dégénératif et inversement une lésion complexe peut survenir sur un ménisque "ferme et blanc".

CARTILAGE

Globalement:

Si l'on considère la totalité de notre série toutes lésions méniscales confondues. (1398 cas où l'état du cartilage était précisé):

- Chondropathie rotulienne stades 3 ou 4: 138 cas 10%

- Chondropathie fémoro-tibiale interne stades 3 ou 4: 238 cas 17%

- Chondropathie fémoro-tibiale externe stades 3 ou 4: 48 cas 3,5%

Une chondropathie stade 3 ou 4, quelqu'en soit le siège, est présente dans 326 cas (23,5%).

L'âge moyen de ces chondropathies sévères est de 55 ans contre 41 ans en cas d'absence de lésion cartilagineuse ou lorsque la chondropathie ne dépasse pas un stade 2.

Comparaisons avec d'autres séries:

-Ramadier (1983:198 genoux) (4)

Les lésions cartilagineuses sont plus fréquentes dans notre série.(Tableau 12). Cela découle tout naturellement des constatations précédentes sur l'évolution des lésions méniscales et du vieillissement de la population arthroscopée. Cette augmentation est particulièrement marquée au niveau du cartilage fémoro-tibial (48% d'atteinte cartilagineuse fémoro-tibiale en 1992 contre 28% en 1983). Cette différence est d'autant plus nette que la série prise comme référence inclut les lésions ligamentaires associées, qui, comme nous le savons, augmentent le taux de lésions cartilagineuses.

CHONDROPATHIE SUPERIEURE OU EGALE A 1		SFA 1398 Cas (1992)		Groupe 2 (>=50 ans) 497 Cas (35,5%)
FEMORO-PATELLAIRE		521 37,5%		64 32%
FEMORO-TIBIALE		673 48 %		55 28%

-Aglietti (1985: 100 genoux) (1). Une chondropathie est constatée dans 33% des cas (LCA lésés inclus) tous compartiments confondus mais elle n'atteint le stade 3 que dans 3% des cas.

-Dandy (1982: 67 genoux) (2) Une chondropathie est notifiée dans 38% des genoux (LCA lésés exclus) mais le stade n'est pas précisé.

Notons que pour ces 3 séries l'étude cartilagineuse a été faite sur des genoux présentant des lésions méniscales internes ou externes et qu'en dehors de la série de Dandy les lésions ligamentaires associées sont inclues dans l'étude.

-Hershman (1983 :69 genoux) (3). Sur 69 lésions méniscales internes sans atteinte ligamentaire associée, 26 genoux (38%) sont le siège d'une chondropathie fémoro-tibiale interne. Le stade de ces lésions n'est pas précisé mais toutes ces lésions surviennent chez des patients agés de plus de 40 ans.

Quoiqu'il en soit, pour mieux situer notre série, retenons qu'une lésion cartilagineuse a été notifiée (quelque soit le siège ou le stade) dans 61% des cas.

Cartilage et âge

De façon évidente, l'atteinte cartilagineuse est d'autant plus fréquente et sévère que le patient est âgé mais nous avons voulu distinguer dans le cadre de ce symposium les sujets âgés de plus de 50 ans. (Tableau 13).

CHONDROPATHIE STADES 3 ET 4	Groupe 2 (<50 ans) 901 Cas (64,5%)	Groupe 2 (>=50 ans) 497 Cas (35,5%)
Fémoro-Patellaire	35 4 %	103 20,5%
Fémoro-Tibiale Interne	55 6 %	183 37 %
Fémoro-Tibiale Externe	7 0 8%	41 8 %
FTI ou FTE ou FP	91 10 %	235 47,5%

La ménisco-chondrocalcinose

Elle est présente dans près de 1% des lésions méniscales internes. (14 cas)

L'âge moyen est alors de 62 ans.

Plus d'1/3 des lésions méniscales internes proviennent de patients agés de 50 ans et plus. L'âge moyen est de 44 ans soit 10 ans de plus qu'il ya 10 ans.

Un traumatisme franc n'est retrouvé que dans 41% des cas.

Les lésions dégénératives type 3, 4 et 5 représentent près de 40% des lésions méniscales internes actuellement traitées. (Les types 1 et 2 , altérations sans ruptures sortaient du cadre de notre enquète).

Lésion méniscale interne dégénérative et chondropathie fémoro-tibiale interne augmentent parallèlement avec l'âge avec une pente plus forte au delà de 50 ans. (Graphique 3)

Cette enquète confime de façon indiscutable l'existence et l'attention que nous portons tous depuis quelques années au"syndrome douloureux du compartiment fémoro-tibial interne" chez le sujet non jeune et non sportif. Cette nouvelle entité anatomo-pathologique, la Lésion Méniscale Dégénérative (L.M.D.), se situe donc entre la lésion méniscale traumatique, bien connue de tous, et la méniscarthrose.

Graphique 3: Evolution âge, chondropathie fémorotibiale interne stade 3 et 4 (FTI 3-4) et lésion méniscale interne dégénérative (LMD).

1. P.AGLIETTI, R.BUZZI, P.B.BASSI, A.PISANESCHI. The results of partial meniscectomy.

Arch Orthop Trauma Surg,1985,104,42-48

2. E.B.HERSHMAN, B.NISONSON. Arthroscopic meniscectomy: a follow-up report.

Am J Sports Med,1983,11,253-257

3. M.D.NORTHMORE-BALL, D.J.DANDY. Long term results of arthroscopic partial meniscectomy.

Clin Orthop,1982,167,34-42

4. J.O.RAMADIER, Ph.BEAUFILS, J.Y.DUPONT, J.BENOIT, A.FRANK. Meniscectomies arthroscopiques: résultats à court et moyen termes.

Rev Chir Orthop,1983, 69, 581-590