O. Dejean, Ph. Hardy, J. Benoit^*

Nous ne parlerons pas des lésions des vaisseaux superficiels, des phlébites, des compressions type syndrome de loge par rupture de kyste poplité, mais nous évoquerons seulement les lésions du pédicule poplité qui représentent un accident très exceptionnel mais également un des plus graves de l'arthroscopie.

Quelques cas seulement sont cités dans la littérature comme MERTLE en 1989, JEFFRIES en 1987 mais c'est surtout DE LEE qui au cours d'une étude nationale nord-américaine a relevé en 1985 930 complications sur un peu moins de 120 000 arthroscopies avec 219 hémarthroses, 156 ruptures d'instruments intra-articulaires, 137 phlébites, 95 arthrites, 44 algodystrophies, 41 atteintes ligamentaires, 30 fistules synoviales et seulement 9 traumatismes vasculaires (1 % des complications). 6 intéressaient l'artère poplitée, et parmi ces 6 cas, 4 ont du conduire à l'amputation.

La rupture complète entraîne un syndrome ischémique de jambe associé ou non à un hématome expansif et pulsatile et l'utilisation des instruments motorisés avec rôle d'aspirateur favorise les lésions graves.

Le garrot pneumatique peut néanmoins masquer une lésion vasculaire en particulier dans les lésions partielles, ce qui explique la possibilité de découverte tardive d'un faux anévrysme comme l'a décrit BECK en 1976.

La prévention de ces lésions poplitées repose sur quelques précautions élémentaires : aucun instrument susceptible d'engendrer une lésion vasculaire ne doit être utilisé à l'aveugle, et en fin d'intervention le liquide d'aspiration doit absolument revenir clair.

La surveillance de la revascularisation du membre inférieur au bloc opératoire doit être impérative après lever du garrot et l'absence de réapparition des pouls périphériques ou toute suspicion d'ischémie doivent conduire à la réalisation en urgence d'une artériographie.

Les délais ne doivent pas être prolongés si l'on veut la restitution complète de la fonction du membre inférieur par l'intervention en urgence du chirurgien vasculaire. Nous rappellerons la statistique de DE LEE : 4 amputations pour 6 lésions de l'artère poplitée.

Voici l'histoire d'une patiente que le Professeur BENOIT a été amené à expertiser :

Une femme de 35 ans présentait des blocages sur le genou qui avait subi une méniscectomie interne de nombreuses années auparavant. L'indication d'une nouvelle arthroscopie pour lésion méniscale des plus probables ne faisait pas de problème et la patiente signe en pré-opératoire un document mentionnant : "Je reconnais avoir été informée des suites opératoires normalement prévisibles et donne mon accord pour toute décision chirurgicale ou thérapeutique urgente que les médecins seraient obligés de prendre éventuellement en cours d'intervention, accompagnée ou non d'anesthésie générale...".

L'arthroscopie est réalisée par un collègue particulièrement confirmé et de grande compétence. Il constate une laxité antérieure à ++, une échancrure vide témoignant de l'absence de croisé antérieur et une rupture longitudinale de tout le segment postérieur du ménisque interne. Il pratique la méniscectomie externe partielle et je cite le compte-rendu : "On libère l'attache postérieure au basket et l'attache antérieure aux gros ciseaux. Ablation des fragments. Régularisation de la corne postérieure laissant cependant persister la corne proprement dite qui parait suffisamment stable. Le segment postérieur est totalement réséqué. A noter qu'en arrière survient sous garrot, dans l'épaisseur du corps méniscal, un saignement artériolaire. Lever du garrot. Fermeture par deux points. Pansement".

L'opérateur a donc constaté un saignement étiqueté artériolaire, sous garrot, mais il ne précise pas comment se termine l'intervention après le lever du garrot. La malade a cependant précisé que l'opérateur lui avait rendu visite peu après son retour dans sa chambre et qu'il l'avait informé du problème d'un saignement intra-articulaire avec décision de mettre en place des vessies de glace et de différer de quelques jours sa sortie. Dans la soirée, les douleurs dans le genou et la jambe augmentent et elle fait appel au personnel de garde à 20 h 10, 20 h 30, 21 h 00, 21 h 30, et dit que sa jambe continuait à gonfler et que sa sensibilité disparaissait. Elle déclare aussi que les pouls périphériques n'ont pas été pris pendant cette période.

Dans la soirée, un chirurgien orthopédiste de la clinique, à la demande de l'opérateur, aurait vu la patiente, ce qui est nié par elle, et en fait un document mentionne que ce chirurgien orthopédiste avait examiner la patiente et avait retardé le transfert en hôpital en raison de la conservation des pouls périphériques.

Ce n'est qu'à 22 h 45 que la décision est prise de transférer. Vers minuit, elle est prise en charge par les réanimateurs en raison de l'ischémie de la jambe et du choc : l'artériographie objective un arrêt au niveau de l'artère poplitée droite en regard de l'interligne, et l'intervention chirurgicale confirme la rupture transversale à bords nets de l'artère poplitée sur les 4/5è de sa circonférence, associée à une plaie de la veine poplitée, le nerf sciatique étant intact.

Les lésions sont réparées par simple suture et deux aponévrotomies de décharge.

En dehors des séquelles esthétiques en rapport avec les incisions de décharge, les doléances font mention d'un état dépressif, de gène à la course, à l'accroupissement ainsi que des paresthésies au niveau du pied.

A l'examen, les séquelles sont minimes et certaines sont en rapport, non pas avec la lésion vasculaire, mais avec la laxité du genou, la double méniscectomie et la chondropathie. La tibiale postérieure est perçue, mais pas la pédieuse, et il persiste une zone d'hypoesthésie. L'artériographie de contrôle à distance montre une très bonne réparation.

Sur le plan médico-légal, l'expert avait à renseigner sur la nature de l'arthroscopie : était-ce un simple examen ou une intervention chirurgicale ? et l'intervention pratiquée était-elle nécessaire ou souhaitable ? Dans le cas présent, l'indication ne posait pas de problème : fournir toutes indications permettant d'apprécier si des fautes ont été commises et par qui pendant l'arthroscopie, lors de la surveillance post-opératoire, à l'occasion de l'évacuation sur l'hôpital.

Vous avez vu que l'opérateur a vu la patiente peu de temps après son retour en salle, mais pas dans la soirée. Cependant, il était informé régulièrement par téléphone par son collègue chirurgien orthopédiste qui a bien surveillé la patiente et la décision du transfert a été prise par les deux collaborateurs, l'un présent à la Clinique, l'autre au téléphone à telle enseigne que l'opérateur a pu accueillir son opérée à l'arrivée à l'Hôpital.

On ne peut donc pas parler de défaut de surveillance réelle, mais il a été très mal ressenti par la victime que ce ne soit pas l'opérateur qui réponde à ses appels réitérés toutes les 1/2 heures du fait de l'augmentation régulière de la douleur et de sa tension de jambe.

'expert a conclu : "L'arthroscopie a été faite sur un genou opéré dans les conditions habituelles par un opérateur de haute expérience et a été compliquée par un accident technique indiscutablement lié à l'opérateur".

En ce qui concerne la surveillance post-opératoire, il n'y a pas eu de faute de la pat de l'opérateur qui a cependant mal estimé l'origine du saignement constaté en cours d'intervention. L'incapacité partielle en rapport avec la complication a été estimée à 8 % et en dehors des 127.000 francs versés à la Sécurité Sociale, la victime a reçu 30.000 francs d'indemnisation.

En conclusion, en dehors des précautions particulières pour éviter l'accident particulièrement sévère d'une rupture de l'axe poplité qui conduit souvent à l'amputation, nous rappellerons l'importance médicale et médico-légale de la surveillance immédiate du volume, du pouls, de la chaleur, de la mobilité, de la surveillance le soir de l'opération, de la nécessité de répondre aux appels si l'opéré se plaint de douleurs ou de signes particuliers, de l'urgence avec laquelle au moindre doute d'ischémie il faut pratiquer une artériographie et faire appel au chirurgien vasculaire.

Ce n'est qu'avec la rigueur de la surveillance et avec la rapidité des décisions que l'amputation peut être évitée et les séquelles vasculaires rester minimes.

REFERENCES

BECK DE, ROBINSON J., HAMETT J : Popliteal artery pseudo anevrysm following arthroscopy. J. Trauma 1976, 26, 87-89

DE LEE, JESSE C. : Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery : results of a national survey. Arthroscopy, 1985, 1, 214-220

JEFFRIES J.T., FAINOR B.J., ALLEN W.C. : Injury to the popliteal artery as a complication of arthroscopy surgery. J. Bone Joint Surg (Am), 1987, 69, 783-785

MERTL P. et coll. : Méniscectomie arthroscopique compliquée d'une lésion de l'artère et de la veine poplitées. Rev. Chir. Orthop., 1989, 75, 408-411

G. Thiel^*

Le chirurgien, comme tout professionnel de la santé, peut être amené à répondre des actes de sa fonction, de l'exercice de son art, devant la Justice.

Quelles que soient la difficulté et la singularité de son art, le médecin doit répondre comme tout citoyen de ses fautes éventuelles.

Il est responsable de ses actes : c'est le prix de la liberté technique dont jouissent les médecins dans leur exercice professionnel, tant privé que public.

Nous ne sommes plus, en effet, au début du XIXè siècle où un tribunal civil interrogeait l'Académie de Médecine pour savoir si la responsabilité médicale pouvait être juridiquement recherchée (Tribunal Civil de DOMFRONT, 28 septembre 1930).

La justice ne s'est pas pour autant transformée en "Sorbonne médicale", mais le nombre de procès engagés à l'encontre de médecins est en constante progression depuis plus de vingt années avec des courbes exponentielles dans les domaines à hauts risques, tels l'anesthésiologie et la chirurgie.

En 1989, plus de 2.000 praticiens (sur environ 110.000) ont déclaré à leurs assureurs un sinistre mettant en cause leur responsabilité professionnelle.

On pourrait épiloguer à l'infini sur les recours de plus en plus fréquents à l'institution judiciaire de bon nombre de malades ou de leurs ayants-droit : multiplication du nombre d'actes médicaux, démystification du médecin, refus de la mort ou du handicap dans une période où la médecine de pointe accomplit des prodiges, incitation aux procédures contentieuses par certains avocats (cf. la dérive nord-américaine), etc...

La responsabilité juridique est caractérisée par l'administration de sanctions qui peuvent être de deux ordres :

- le châtiment du coupable, c'est-à-dire la peine,

- la réparation du préjudice occasionné à la victime, c'est-à-dire l'attribution de dommages et intérêts.

Le médecin doit, en effet, rendre des comptes aux patients qu'il soigne mais aussi à la Société.

Il existe quatre catégories de responsabilité juridique applicable au médecin :

× La responsabilité civile qui oblige tout auteur d'une action fautive ayant occasionné un préjudice à la victime à indemniser celle-ci. Il s'agit-là d'une responsabilité uniquement orientée vers la réparation. Elle repose sur la trilogie faute, dommage et lien de causalité entre la faute alléguée et le dommage constaté. Cette responsabilité est encourue par les praticiens exerçant à titre libéral ou dans le cadre d'une clinique privée. Le médecin, au terme du contrat de soin, n'est tenu qu'à une obligation de moyen et non de résultat.

× La responsabilité administrative est encourue par le médecin hospitalier. Sauf cas très rares, en cas de faute tellement lourde qu'elle devient détachable de la fonction exercée, le praticien n'est pas pécunièrement responsable de ses actions fautives ; c'est l'établissement public qui est condamné à indemniser la victime. Cette responsabilité est uniquement orientée vers la réparation.

× La responsabilité disciplinaire : c'est une responsabilité tout entière orientée vers la sanction. Elle ne permet aucune indemnisation de la victime. Elle est mise en oeuvre devant la juridiction ordinale.

× La responsabilité pénale : le droit pénal est dominé par le principe de légalité des délits et des peines. Il n'y a pas d'infraction ni de sanction et donc il ne peut y avoir de poursuites que s'il existe un texte de loi précis qui prévoit et qui réprime tel ou tel comportement illégal. Les poursuites les plus fréquentes exercées à l'encontre des médecins le sont pour violation du secret professionnel, non assistance à personne en danger, homicide et blessures involontaires. C'est une responsabilité orientée vers la sanction du coupable mais l'action civile de la victime peut être jointe à l'action pénale par le biais de la constitution de partie civile.

Pour les délits d'homicide et de blessures involontaires, il est nécessaire que l'accusation démontre qu'il existe un lien de causalité direct entre la faute (qui doit être caractérisée) et le dommage constaté.

C'est uniquement dans le cadre de la responsabilité pénale que le juge d'instruction pourra être amené à intervenir.

Le juge d'instruction est en effet un magistrat chargé de mettre en état une procédure pénale afin de permettre, s'il y a lieu, c'est-à-dire si les charges réunies paraissent suffisantes, à une juridiction de jugement, de statuer en toute connaissance de cause. Le juge d'instruction instruit à charge et à décharge: il collecte tous les éléments de preuve qu'il juge utiles à la manifestation de la vérité. A cette fin, il dispose de pouvoirs d'enquêtes, saisies, perquisitions, interrogatoires, nomination d'experts, etc...

Face au juge d'instruction, le chirurgien mis en cause doit répondre sans entrave aux questions de la justice : pour les faits objets de l'information judiciaire, le chirurgien mis en cause par la victime ou par ses ayants-droit est délié du secret médical.

Il est capital également que dans l'exercice de sa profession il s'astreigne à une tenue rigoureuse des dossiers médicaux et à leur archivage régulier (la prescription en matière délictuelle est de 3 ans ; mais en matière civile, elle atteint 30 ans). Les dossiers médicaux sont en effet très fréquemment saisis par le magistrat instructeur au cours de la procédure afin de les soumettre aux médecins experts commis par ses soins.

Si l'expertise pénale n'est pas contradictoire, le juge choisissant seul l'expert ou les experts qu'il commet, rien n'empêche le chirurgien poursuivi de suggérer la nomination d'un spécialiste de telle ou telle discipline dont l'intervention lui paraît souhaitable. Il peut également demander à être entendu par les experts commis et dispose de la faculté de solliciter un complément d'expertise ou une contre-expertise lorsque le rapport d'expertise lui sera notifié.

Lors des interrogatoires auxquels il sera soumis et des confrontations auxquelles il participera, le chirurgien s'efforcera de faire un récit rigoureux de ses interventions, de répondre clairement et précisèment aux questions qui lui seront posées. Les indignations véhémentes, l'évocation du secret médical ne peuvent en aucun cas servir ses intérêts.

En conclusion

S'il est toujours pénible, et parfois traumatisant pour un médecin, d'être traduit en justice, il est néanmoins de son devoir de répondre de ses actes puisqu'il en est responsable. Répondre de ses actes dans le cadre d'une action contentieuse puisqu'il est mis en cause, mais en amont de celle-ci répondre à l'attente du patient, à sa demande de soins bien sûr, mais aussi à sa demande d'information, d'explication, répondre aussi au mécontentement du malade. Bien souvent, c'est le refus d'explication qui est à l'origine de l'engagement de bon nombre de procédures qui aboutissent à des non-lieu ou à des décisions de relaxe : un malade à qui l'on refuse un minimum d'explications est un plaignant potentiel.

M. Graille^*, J.-M. Ferry^**

Introduction

L'arthroscopie exploratoire ou interventionnelle a connu, au cours des dix dernières années, une expansion rapide.

Comme l'ensemble des techniques médicales ou chirurgicales validées par l'expérience, elle fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie.

Dans l'attente du codage des actes sur les feuilles de soins, toujours à l'état de projet, il est actuellement difficile d'évaluer sa fréquence, et par conséquent son poids dans l'ensemble des dépenses de soins.

L'enquête nationale sur les actes "Kc", réalisée au cours du 4ème trimestre 1992 par le service médical de l'assurance maladie, permettra de combler cette lacune.

La cotation de l'arthroscopie

Elle figure à la nomenclature générale des actes professionnels (titre II, chapitre IV) :

 

"- Arthrolyse, synovectomie, réintervention pour excision tissulaire et nettoyage de prothèse :

. coude, épaule, genou : Kc 80

. hanche : Kc 100

ou encore (titre XII, chapitre I) :

. ligamentoplastie d'un ligament du genou,

quelle que soit la technique : Kc 80

. patellectomie, patelloplastie,

quelle que soit la technique : Kc 80

. méniscectomie, quelle que soit la technique : Kc 80

* Si la séance de soins comporte la réalisation de deux ou plusieurs actes, il y aura lieu de faire application de l'article 11B des dispositions générales de la nomenclature qui stipule :

 

"Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par un même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Toutefois, le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d'intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre".

* Dans tous les cas de figure, l'arthroscopie comporte donc un coefficient supérieur à Kc50 et entraîne par conséquent, l'exonération du ticket modérateur en application de l'arrêté du 27 juin 1955. Cette exonération est accordée non seulement pour l'acte lui-même, mais pour tous les soins ayant avec lui un lien direct et nécessaire (bilan préopératoire, frais d'hospitalisation, etc...).

* En matière d'actes techniques, l'attention du service médical de l'assurance maladie peut se porter sur deux points :

- la justification de la cotation utilisée, eu égard à la nature exacte de l'acte pratiqué,

- le bien fondé de l'indication des actes en application de l'article 162.4 du code de la Sécurité Sociale stipulant :

 

"Les médecins sont tenus, dans toutes leurs prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement".

* L'intervention du médecin-conseil implique, en règle générale, une demande de renseignements auprès du praticien ayant réalisé l'acte, et peut se situer à deux niveaux :

- simple demande de renseignement sur la nature de l'intervention,

- demande de communication du compte-rendu opératoire dans son intégralité.

Cette dernière formule permet au médecin-conseil de se prononcer en parfaite connaissance de cause dans les cas où la cotation utilisée implique la réalisation de gestes complexes, ou dans les cas d'actes multiples.

* On ne saurait trop insister sur l'intérêt capital qu'il y a pour l'arthroscopiste, comme d'ailleurs pour tout praticien réalisant des actes techniques, de rédiger des compte-rendus opératoires parfaitement conformes aux recommandations formulées par l'Ordre National des Médecins au cours de sa 178ème session :

 

"Le compte-rendu doit être rédigé de façon simple et claire, en langage scientifique précis, et doit éviter les raccourcis ou les longueurs excessives.

Son titre comportera la dénomination précise de l'état pathologique à traiter, et celle de la thérapeutique appliquée.

Le texte doit faire impérativement mention des découvertes opératoires, surtout si elles s'éloignent des conditions habituelles en pareil cas, et décrire très exactement la technique utilisée".

L'Ordre National précise en outre, dans son bulletin d'avril 1991 :

 

"Agissant dans l'intérêt du malade, le médecin pourra répondre aux questions qui lui sont posées personnellement par les médecins-conseils des organismes sociaux. Ces questions peuvent concerner tout ou partie des C.R.O.".

En pratique, la demande de renseignements du médecin-conseil portera rarement sur un dossier isolé, contrôlé de manière ponctuelle.

L'orientation actuelle du service médical tend à privilégier l'observation de séries d'actes, beaucoup plus fructueuse pour mettre en évidence les divergences dans les comportements d'un praticien à l'autre, et pour instaurer une discussion sur des bases plus solidement argumentées.

Les voies de rEglement des litiges

En cas de constat d'anomalies de cotation de la part d'un praticien, l'assurance maladie dispose de plusieurs voies d'action :

a. La récupération des prestations indues :

L'article 9 de la loi du 31 décembre 1991 a inséré dans le code de la Sécurité Sociale un article L 133.4 nouveau qui autorise les organismes d'assurance maladie à récupérer, dans certaines conditions, le montant des prestations indues sur le professionnel de santé auteur de l'irrégularité ayant entraîné le versement indu.

L'inobservation des dispositions de la nomenclature est l'une de ces conditions.

Conformèment aux dispositions de l'article 133.4 du code de la Sécurité Sociale, le recouvrement des indus s'effectue selon une procédure identique à celle qui s'applique pour le recouvrement des cotisations sociales.

Il est habituellement d'usage que cette procédure administrative soit précédée d'une intervention du service médical, soit par courrier, soit dans le cadre d'un entretien avec le praticien concerné, pour lui en indiquer précisèment les motivations médicales et éviter autant que possible, la persistance des anomalies constatées.

Si le praticien entend contester la décision de la caisse, il aura recours à la voie du contentieux général de la Sécurité Sociale, et disposera donc d'un délai de deux mois pour porter sa contestation devant la commission de recours amiable de l'organisme, puis, le cas échéant, devant le tribunal des affaires de Sécurité Sociale, puis la chambre sociale de la Cour d'Appel.

Il faut souligner que l'application des dispositions de ce nouvel article L 133.4 n'a pas pour conséquence d'empêcher le recours aux autres procédures et notamment aux procédures conventionnelles ou ordinales.

b. La procédure conventionnelle :

L'annulation de la Convention Nationale des médecins, par un arrêt du Conseil d'Etat rendu le 10 juillet 1992, rend pour l'instant inapplicable cette procédure, qu'il est néanmoins intéressant de rappeler, car il n'est pas impossible qu'elle soit reprise dans le texte futur qui sortira des négociations à venir.

L'article 30 alinéa 3 de la Convention de 1990 stipulait :

 

"En cas de non-respect répété des dispositions de la N.G.A.P., les caisses transmettent le relevé de leurs constatations au comité médical paritaire local".

Ce comité comportait, rappelons-le, trois médecins-conseils appartenant à chacun des trois principaux régimes d'assurance maladie, et trois praticiens libéraux désignés par les syndicats médicaux.

Il appartenait alors au comité, dans les deux mois suivant cette transmission, de faire connaître au médecin ses constatations, l'informer des procédures pouvant être suivies à son encontre, l'inviter à faire connaître ses observations. Le plus souvent, le médecin présentait oralement ses observations devant le comité réuni en séance, ce qui permettait un échange direct des argumentations. Le comité pouvait ensuite décider de lui adresser une mise en garde.

Dans le cas où, après une nouvelle période de deux mois, le praticien ne modifiait pas son attitude, les caisses pouvaient, après avis du comité médical, lui notifier une des sanctions prévues à l'alinéa 1 du même article 30 :

- suspension temporaire du droit de pratiquer des honoraires différents,

- suspension temporaire de la participation des caisses au financement de ses cotisations sociales,

- suspension temporaire du conventionnement.

c. La procédure contentieuse devant la juridiction ordinale :

Elle s'exerce, en application des articles L 145.1 et R 145.18 du code de la Sécurité Sociale, devant la section des assurances sociales du conseil régional de l'Ordre des médecins en première instance.

Il s'agit d'une juridiction au sens plein du terme, présidée par un magistrat professionnel, devant laquelle le praticien mis en cause peut se faire assister soit par un avocat, soit par un confrère de son choix.

L'organisme d'assurance maladie est, en règle générale, représenté à l'audience par un praticien conseil. La procédure est écrite et contradictoire. L'ensemble de l'argumentation des parties doit donc être consigné dans les mémoires échangés préalablement à l'audience. Toutes les pièces s'y rapportant sont jointes à l'appui de ces mémoires.

L'affaire doit être jugée dans un délai de six mois, à compter de la date du dépôt de plainte. La juridiction peut prononcer les sanctions suivantes :

- l'avertissement,

- le blâme, avec ou sans publication,

- la suspension du droit de donner des soins aux assurés sociaux.

La juridiction d'appel est la section des assurances sociales du conseil national de l'Ordre des médecins ; les éventuels recours en cassation relèvent du Conseil d'Etat.

4. Litiges et pratique de l'arthroscopie

* Les sources de litige paraissent se situer le plus souvent sur le non-respect de la nomenclature, mais peuvent aussi relever de la notion d'abus d'actes, en application de l'article 162.4 du code de la Sécurité Sociale, et de l'article 9 du code de déontologie médicale.

Ces deux notions :

- non-respect de la nomenclature,

- abus d'actes,

peuvent d'ailleurs se trouver intriquées dans le domaine de la chirurgie orthopédique, classique ou endoscopique.

* C'est ainsi, par exemple, qu'on pourra s'étonner de voir un arthroscopiste appliquer quasi-systématiquement la cotation "Kc 80 + 80/2" aux interventions pour méniscectomie, en justifiant le 2ème acte par la pratique d'une synovectomie.

Ce qualificatif est-il justifié, ainsi que la cotation qui en découle, lorsqu'il s'agit de l'exérèse d'un minime repli synovial dont le rôle pathogène est lui-même incertain ?

* De même est-il licite de voir appliquer de manière itérative, à l'occasion de plusieurs arthroscopies successives (parfois chez le même patient), la cotation Kc 80 pour "méniscectomie", alors que le compte-rendu détaillé révélera qu'il s'agissait d'un geste minime décrit comme une simple "régularisation du bord méniscal" ?

Il n'est pas exclu qu'une prochaine refonte de la nomenclature vienne clarifier plus explicitement ce domaine complexe.

* Dans l'état actuel des textes réglementaires, que peut-on conseiller au praticien arthroscopiste, pour lui éviter d'entrer en litige avec l'assurance maladie ?

- Posséder une nomenclature récente et régulièrement mise à jour constitue d'évidence une première nécessité.

- Solliciter l'avis du service médical de l'assurance maladie en cas de doute sur une cotation, soit directement au niveau local, soit au niveau national par l'intermédiaire de ses représentants syndicaux (syndicats catégoriels de spécialistes).

- Rédiger un compte-rendu opératoire en tenant compte des recommandations ordinales citées plus haut évitera les situations "douteuses" résultant d'un compte-rendu trop succinct et excessivement "standardisé".

- En outre :

Si des photographies (ou des documents vidéoscopiques) ont été réalisées en cours d'arthroscopie, ces éléments seront un argument précieux en cas de discussion ultérieure.

Si des clichés d'arthrographie, d'arthroscanner, de RMN, ont été réalisés préalablement à l'intervention, on insistera auprès du patient pour qu'il les conserve avec soin.

On disposera ainsi de tous les éléments nécessaires pour une relation en pleine clarté entre le praticien arthroscopiste et le service médical de l'assurance maladie.

H. Coudane - J. Benoit

Il est difficile d'apporter des réponses mathématiques à des questions posées par des intervenants multiples : malades, Justice, organismes de Sécurité Sociale.

Toutefois, nous insisterons sur les points suivants :

1°. Les techniques arthroscopiques ont un "coût" économique inférieur aux techniques traditionnelles concernant le diagnostic ou la thérapeutique des mêmes affections ; les facteurs économiques en méthodologie de Santé Publique sont cependant difficilement appréhendés : il n'est pas simple de déterminer le coût d'une maladie ; il est encore plus difficile de comparer les coûts respectifs de techniques.

2°. L'information donnée au patient est parfois insuffisante : la technique arthroscopique a été "médiatisée" et elle se prête d'ailleurs à cette médiatisation. L'inocuïté de l'arthroscopie a peut être été trop mise en exergue ; aussi, les complications, lorsqu'elles surviennent, sont dans la plupart des cas sources de litiges en responsabilité.

3°. Les experts qui sont nommés ne sont pas des juges ; ils répondent aux questions inscrites dans la mission élaborée par le Tribunal. Dans la plupart des cas, ces experts eux-mêmes chirurgiens dénoncent dans l'accomplissement de leur mission des "dérapages" déontologiques : ces "dérapages" sont blâmables, quelle que soit la qualité du praticien qui les commet.

4°. Le chirurgien convoqué devant le Juge d'Instruction doit répondre avec courtoisie (on pourrait parfois dire avec politesse...). Les indignations véhémentes, la mise en avant du secret médical ne servent en rien la défense du chirurgien !

5°. Les litiges en Sécurité Sociale découlent dans la plupart des cas de l'interprétation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; des abus existent : les chirurgiens qui les pratiquent doivent être blâmés ; il est inutile qu'ils recherchent alors le secours des organismes professionnels ou associatifs dont ils font partie. Ces abus desservent indirectement l'ensemble de la profession et directement les techniques, en particulier arthroscopiques, qui sont concernées dans ces litiges.

Toutefois, ces abus restent rares et a contrario ne doivent pas être mis en exergue pour desservir une technique.

La solution passera probablementçar la négociation et les propositions faites par les organismes professionnels, telle la Société Française d'Arthroscopie à la commission "ad hoc" de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

Cette conférence d'enseignement diligentée par la Société Française d'Arthroscopie aura peut être permis de trouver des solutions à des questions "épineuses" ; elle aura eu le mérite de poser avec franchise des problèmes qui sont ceux de notre exercice professionnel d'arthroscopiste.

Une nouvelle fois, nous tenons à remercier les collègues qui nous ont aidé à évoquer ces problèmes et en particulier le Substitut Général THIEL et les Docteurs GRAILLE et FERRY, médecins-conseils, qui ont eu la volonté et le courage de participer à cette réunion.

"Il n'est pas nécessaire d'espérer pour entreprendre ni de réussir pour persévérer".

(Guillaume d'Orange)