H.Coudane, J.Benoit^*

Les techniques arthroscopiques, considérées comme une "nouveauté" il y a une quinzaine d'années, ont fait la preuve de leur efficacité sur le plan scientifique ; d'abord localisées au genou, l'arthroscopie aborde maintenant la majorité des articulations ; elles sont utilisées comme support dans d'autres localisations anatomiques extra-articulaires par des chirurgiens orthopédistes (traitement des compressions canalaires, en particulier, au niveau du canal carpien).

Il est apparu nécessaire de faire un bilan de l'utilisation de ces techniques. La Société Française d'Arthroscopie nous a demandé d'organiser une "conférence d'enseignement" sur les implications économiques et juridiques des arthroscopies.

Nous avons décidé de choisir de répondre à quelques questions :

- La technique arthroscopique est-elle réellement "économique" ?

- Existe-t-il des indications abusives ?

- Que doit faire le chirurgien en cas de complications lorsqu'une procédure judiciaire est en cours ?

- Que faire en cas de litige avec la Sécurité Sociale ,

Certaines de ces questions peuvent engager la polémique : tel n'est pas notre but ! Il ne faut pas masquer les problèmes, que ceux-ci soient réels ou, au contre, supposés.

Cette "conférence d'enseignement" sera divisée en deux parties :

- La première (durée 60 mn) comprend les exposés suivants,

. Incidences économiques de la chirurgie ambulatoire en arthroscopie du genou (Docteur Cl. SCHWARTZ, Colmar)

. Les regards inutiles dans les arthroscopies du genou (Docteur O. JARDE, Amiens)

. Les "responsabilités" du chirurgien arthroscopiste (Professeur J. BENOIT, Paris)

. Le chirurgien devant le juge d'instruction (Monsieur G. THIEL, Substitut Général à Metz)

. Les litiges en législation de Sécurité Sociale (Docteur M. GRAILLE, Docteur J.-M. FERRY, Nancy)

- La seconde (durée 30 mn) est réservée au dialogue, aux questions : chacun pourra s'exprimer dans l'esprit de liberté et de tolérance que la Société Française d'Arthroscopie a toujours voulu développer auprès de ses membres.

Nous tenons à remercier très sincèrement tous les intervenants, chirurgiens, médecins-conseils, juges, qui ont eu la gentillesse, le courage de tenter d'apporter, sinon une réponse, au moins un éclaircissement à des questions qu'il fallait se poser...

Cl. Schwartz^* - G. Saad

Introduction

Depuis l'introduction d'une anesthésie intra-articulaire en fin d'intervention (début 1989) et avec l'évolution des techniques de l'anesthésie générale, que nous avons toujours préférée, assurant un réveil de plus en plus rapide et de qualité croissante, nous avons eu l'impression, confortée par celle des médecins traitants, que les suites de l'arthroscopie thérapeutique du genou devenaient plus simples et plus rapides. Nous avons, de ce fait, courant novembre 1989, mis en route un protocole de traitement arthroscopique des lésions intra-articulaires du genou en ambulatoire.

Il devait en résulter probablement un moindre coût socio-économique que nous avons voulu vérifier et quantifier par une étude comparative avec notre ancien protocole plus conventionnel.

MatEriel et mEthodes

Les dossiers de 100 patients (81 hommes - 19 femmes) opérés au cours de la même année 1990 par deux chirurgiens arthroscopistes confirmés ont été retenus. Ces dossiers, vus rétrospectivement, ont été complétés par un questionnaire, le tout comportant chacun 70 items regroupant aussi bien les données d'état civil que les symptômes fonctionnels pré- et post-opératoires, les constatations macroscopiques per-opératoires, les gestes thérapeutiques réalisés et les différents traitements complémentaires (et leurs incidences socio-professionnelles) pouvant avoir une ifnluence sur le "coût" de ces interventions.

Par souci d'homogénéïté n'ont été choisis que les dossiers concernant une méniscectomie interne, le plus souvent partielle, éliminant tout geste sur une lésion chondrale. De même, aucune lésion ligamentaire ou méniscale externe n'a été retenue pour cette série.

Tous les dossiers sont été saisis sur micro-ordinateur et traités avec des logiciels de statistiques.

1) 50 patients ont été traités en ambulatoire, selon le protocole suivant :

- anesthésie générale, au Propofol ou à l'Alfentanil, associée à un gaz halogéné, sous garrot pneumatique à la racine de la cuisse après vidange par bande d'Esmarch, la plupart du temps sans intubation,

- vidéo-arthroscopie thérapeutique sous perfusion de sérum isotonique,

- injection en fin d'intervention de 20 cc de Bupivacaïne adrénalinée à 0,25 % en intra-articulaire.

Les malades sont de retour, en général, dans leur chambre entre 1 h et 1 h 1/2 après la fin de l'arthroscopie. Ils sont, dès lors, pris en main par le kinésithérapeute qui leur fait faire des exercices de verrouillage actif du genou, de marche avec appui sans cannes, sans solliciter la flexion.

Environ 6 heures après la fin de l'intervention, les patients ont le droit de rentrer chez eux, après avoir été revus par l'anesthésiste et le chirurgien.

Ils rentrent avec une ordonnance d'anti-inflammatoires pour une dizaine de jours, des exercices de rééducation à faire eux-mêmes dans le sens d'un travail du quadriceps et des ischio-jambiers, sans solliciter la flexion pour 3 jours encore après leur sortie.

Ils sont revus une semaine après l'arthroscopie par un médecin-rééducateur qui enlève les deux fils et leur prescrit une rééducation au besoin. Le chirurgien, quant à lui, les revoit 2 mois après l'intervention pour juger le résultat de cette arthroscopie.

 

2) 50 patients ont bénéficié d'une arthroscopie plus conventionnelle avec admission le soir avant et sortie le lendemain ou, pour certains, 2 à 4 jours après l'arthroscopie :

Le protocole anesthésique est, par ailleurs, le même à l'exclusion de l'injection de Bupivacaïne en intra-articulaire.

La rééducation, pour des raisons diverses, dont la douleur post-opératoire, n'est le plus souvent entreprise que le lendemain de l'intervention, à l'exclusion de quelques contractions isométriques et de quelques pas avec 2 cannes autour du lit, le soir même de l'arthroscopie.

 

Résultats et discussion

Il faut d'emblée exclure les 12 accidents du travail de la série (4 en ambulatoire et 8 en hospitalisation conventionnelle), car leurs résultats sont totalement différents de ceux des deux autres groupes, non accidentés du travail. Nous les reverrons.

Il restait 46 malades traités de façon ambulatoire et 42 autres dont nous avons étudié les dossiers.

* Aucune influence de l'opérateur n'a pas pu être déterminée, bien que la majorité des actes de chirurgie ambulatoire a été pratiquée par l'un, la majorité des arthroscopies conventionnelles par l'autre.

* L'étiologie de la lésion, la symptomatologie fonctionnelle pré-opératoire plus ou moins parlante, le morphotype et les autres signes cliniques objectifs de l'examen pré-opératoire, n'ont eu aucune incidence sur le "coût" socio-économique des arthroscopies, qu'elles aient été faites en ambulatoire ou en hospitalisation classique.

* Nous avons voulu étudier l'influence éventuelle d'une chondropathie rotulienne, tibiale ou fémorale associées, sur les résultats. Leur répartition est tout à fait homogène entre les deux groupes de malades (un peu moindre même dans le groupe "accidents du travail") ; ces chondropathies, associées à la lésion méniscale interne, n'ont eu aucune influence sur les résultats entre les deux groupes.

* Pour ce qui concerne les lésions méniscales et leur éventuelle influence sur le résultat, il n'y a pas de différence dans la répartition des anses de seau, des lésions 1P, ou des méniscoses, dans les deux groupes (chirurgie ambulatoire ou chirurgie conventionnelle).

* Aucun geste n'a donc été fait sur le cartilage et la chirurgie méniscale a toujours été limitée à la seule lésion : totale postérieure, ou partielle postérieure, selon la taille de la languette et la nature du ménisque ; résection simple d'une anse de seau, rarement méniscectomie totale étendue. Il n'y a d'ailleurs presque pas de différence dans les suites, pour ces différents gestes entre les deux groupes.

* Aucune différence significative non plus n'est à noter pour ce qui concerne les plaintes fonctionnelles post-opératoires ; la douleur à la marche persiste respectivement 7 semaines en cas de chirurgie ambulatoire et 6 pour la chirurgie conventionnelle ; pour la douleur à la flexion forcée, ces valeurs montent à 10 et 9 semaines ; par contre, la différente est significative pour la durée de l'hydarthrose : 3 semaines pour la chirurgie ambulatoire avec injection de Bupivacaïne adrénalinée, 6 semaines pour la chirurgie conventionnelle sans cette injection en fin d'intervention.

* Le nombre des consultations pré-opératoires chez le chirurgien-arthroscopiste n'est pas différents statistiquement pour les deux groupes : 1,2 pour le premier, 1,4 pour le second ; il en va de même pour les consultations post-opératoires qui ont été comptées à 1,6 et 1,5 respectivement.

* L'arrêt de travail moyen qui a été prescrit a été de 18,5 jours pour la chirurgie ambulatoire, 21,5 jours pour la chirurgie conventionnelle.

* Après l'intervention, les malades ont consulté les médecins de famille, respectivement 0,8 fois et 1,6 fois (différence hautement significative) et même 2,5 fois pour les 12 accidents du travail. En fait, les chiffres pour l'accident du travail sont notablement supérieurs, car 3 malades à "leur compte" ont évolué comme le groupe des autres patients de chirurgie ambulatoire, diminuant cette moyenne qui est donc sous-cotée.

* Une prolongation d'arrêt de travail a été prescrite dans 33 % des cas pour la chirurgie ambulatoire, mais de très courte durée, le plus souvent et dans 50 % des cas dans la chirurgie plus conventionnelle, et de durée plus importante. En effet, la reprise du travail qui s'effectue en moyenne au bout de 20,3 jours, dans le cas de chirurgie en hospitalisation de jour, et dans 35,4 jours en chirurgie classique. Il faut y comparer les 51 jours de délai de reprise pour l'accidenté du travail.

* Pourtant, la reprise du sport, d'après l'interrogatoire, s'est faite au bout de 96 jours pour la chirurgie ambulatoire, de 91 jours pour la chirurgie conventionnelle et de 106 pour les accidentés du travail, soit une différence non significative entre les trois groupes, ce qui laisserait entendre une récupération d'évolution parallèle pour les 3 groupes en fait.

* Pour ce qui concerne la kinésithérapie, le groupe de patients opérés en ambulatoire a eu une prescription en moyenne de 6 séances contre 9 pour la chirurgie "classique" de méniscectomie arthroscopique et 13 pour l'accident de travail.

Les arrêts de travail sont significativement plus courts, le nombre de séances de rééducation est notablement plus bas dans le groupe de "malades" ambulants. Enfin, l'injection de Bupivacaïne adrénalinée dans le groupe de chirurgie ambulatoire, par l'analgésie qu'elle procure pendant presque 12 heures, permet une meilleure et plus rapide récupération de la fonction, et un retour au domicile dans la journée.

Conclusion

Il faut noter au-delà de tous ces chiffres qu'il y a une différence très importante sur le plan psychologique entre le patient qui vient à l'hôpital le matin et qui se fait rechercher le soir, pour rentrer dormir chez lui, et celui qui est hospitalisé la veille d'une opération et passe une deuxième nuit à l'hôpital après celle-ci, avant de pouvant rentrer chez lui. Il est devenu un "malade".

L'hospitalisation de jour minimise la portée psychologique de l'acte opératoire aux yeux du patient, de son entourage, dont le médecin de famille du patient.

Il semble donc certain que de pratiquer la chirurgie arthroscopique sous anesthésie générale, plus intra-articulaire, en ambulatoire amène un coût socio-économique blogal réduit, au vu de cette série de lésions méniscales internes d'environ 20 à 25 %. Ces chiffres seront vérifiés au cours des prochaines études, dont certaines sont déjà en cours.

(12 "accidents 46 "ambulants" 42 "conventionnels" de travail")

Consultations du médecin de famille 0,8 1,6 2,5 (post-opératoire)

Nombre de prolon- gations d'arrêts 33 % 50 % 75 % de travail

Reprise du travail 20,3 j 35,4 j 51 j

Séances de kiné- 6 9 13 sithérapie

O. Jardé^*, H. Coudane^**, F. Tran Van*, D. BLlanquart**,

P. Kaufmann**, P. Vives^***

L'arthroscopie du genou a transformé les gestes opératoires de cette articulation. Elle semblait être la solution à toutes les gonalgies, réclamée par le patient, proposée par le chirurgien. Or, toute nouvelle technique entraîne des excès d'indications qui sont aujourd'hui critiqués.

MatEriel d'Etude

Cette étude a été menée dans deux services de chirurgie orthopédique de C.H.U. : NANCY et AMIENS.

La série comprend 1335 arthroscopies du genou recueillies à AMIENS pendant 5 ans et 1034 arthroscopies du genou effectuées à NANCY pendant 2 ans (1988 et 1989). Les périodes sont différentes, de même que les indications.

Il ne s'agit pas de comparer les chiffres de ces deux séries importantes mais d'apprécier la notion d'examen, sinon inutile, tout au moins superfétatoire.

REsultats

L'analyse des résultats montre que les orthopédistes d'AMIENS pratiquent, en moyenne, 80 % d'arthroscopies chirurgicales. On appelle arthroscopie chirurgicale, l'arthroscopie suivie d'un geste chirurgical quelle qu'en soit la nature (méniscectomie, ligamentoplastie).

Les 20 % restants correspondent :

- d'une part, à des arthroscopies qui entrent dans le cadre d'un bilan ou dans un protocole opératoire bien défini, comme dans l'intervention d'ELMSLIE où l'arthroscopie évite l'arthrotomie,

- d'autre part, aux arthroscopies "blanches" qui, par définition, restent exclusivement diagnostiques. Parmi ces arthroscopies, on retrouve 89 arthroscopies corrélées quant à l'existence d'une lésion avec le bilan pré-opératoire, l'arthroscopie n'ayant pas retrouvé la lésion mise en évidence lors de l'analyse de l'arthrographie.

Au total, à AMIENS, nous avons 7 % d'arthroscopies "blanches". Le chirugien a réalisé 15 biopsies synoviales avant de quitter l'articulation : il prélève ainsi un fragment de synoviale, espèrant toujours beaucoup des résultats anatomo-pathologiques ; on peut dire, dans ce cas particulier, que les résultats escomptés déçoivent beaucoup.

Dans la série de NANCY, les arthroscopies non chirurgicales représentent un peu moins du tiers des arthroscopies. Les indications sont en effet différentes : en effet, plus de 200 arthroscopies ont été pratiquées dans le cadre du bilan d'une lésion du ligament croisé antérieur, soit en urgence, soit en urgence différée. Il reste donc 7,54 % d'arthroscopies "blanches" engendrant les mêmes incertitudes diagnostiques que pour les orthopédistes amiénois.

Discussion

Les arthroscopies dites "blanches" ont des taux à peu près identiques dans ces deux séries d'hôpitaux régionaux ayant une fonction d'enseignement. Parmi les arthroscopies chirurgicales, environ 65 % correspondent à des ménisectomies.

Dans plus de 10 % des cas, il faut dire que l'arthroscopie a retrouvé une lésion méniscale située à un endroit différent de celui annoncé par l'arthrographie, et une lésion qui n'avait pas été découverte lors de l'étape arthrographique.

A NANCY, on a comparé les données de l'examen clinique pré-opératoire dans les laxités du genou. On a étudié ainsi le couple sémiologique JERK TEST-LACHMAN avec le résultat anatomique. Il existe une très grande corrélation, en particulier lorsque JERK TEST-LACHMAN sont tous deux positifs ou négatifs. A posteriori, pour le diagnostic, l'utilisation de l'arthroscopie n'apparaît pas indispensable dans cette indication.

Passé la quarantaine, il existe toujours un aspect un peu émoussé du ménisque et il suffit de le régulariser à la pince basket pour parler de "méniscectomie".

Il existe donc des indications certainement excessives. Ce sont les regards inutiles mais peut-être aussi des gestes chirurgicaux excessifs ou, tout au moins, discutables et discutés. La médiatisation grand public a certainement augmenté les indications de cette technique.

Conclusion

Les séries importantes d'AMIENS et de NANCY nous montrent qu'il existe des indications excessives lors de la réalisation d'arthroscopies au niveau du genou. Même si le taux est acceptable, une arthroscopie "blanche" permet d'éliminer un diagnostic ou, a contrario, de l'affirmer. Il faut maintenant éviter de commettre, au niveau des autres articulations, et en particulier de l'épaule, les excès que le genou a connu.

J. Benoit^*

Un des risques de l'arthroscopie est sa banalisation. Cette banalisation émousse la vigilance et fait entraîner une discordance entre l'atmosphère de routine pour l'opérateur et l'événement personnel plus ou moins lourdement ressenti pour l'opéré. Il risque d'y avoir d'un côté un opérateur blasé, et de l'autre un malade anxieux qui ne trouve pas en face de lui celui dont il attend compréhension et explication précise.

Si certains opérés vont à l'intervention joviaux, confiants et non soucieux des détails, la plupart voudrait une réponse à une foule de questions dont ils ne formulent souvent pas la demande : durée de l'hospitalisation, durée de l'opération, longueur de la cicatrice, l'existence de douleurs post-opératoires, durée de l'arrêt de travail, nécessité d'une rééducation, la date de reprise possible du sport, les chances de succès ou d'échec... Si l'opérateur refuse toute explication et laisse le patient inquiet dans une ignorance mal ressentie, alors va naître un mauvais climat psychologique entre les deux protagonistes et à l'occasion d'un moindre facteur déclenchant, une agressivité peut naître pouvant conduire l'opéré à charger l'opérateur en responsabilité pour peu que tout ne se passe pas parfaitement bien.

Il ne faut pas oublier que le facteur déclenchant de l'attitude agressive d'un patient peut être un détail en apparence futile, souvent méconnu de l'opérateur ou du moins négligé par lui : du bruit dans le couloir, un repas pas assez chaud, un manque d'amabilité d'une infirmière... Tout chirurgien sait qu'il marche sur des oeufs et que bien des facteurs qui font que son malade lui est ou non "acquis" ne dépendent pas de lui ; c'est une raison de plus pour que tout ce qui dépend de lui soit bien mis en oeuvre.

Cette longue introduction a pour but d'insister sur le fait suivant : pour un problème opératoire identique un malade dont la confiance est acquise vous offrira une bouteille de whisky, et celui dont vous aurez raté la confiance vous fera un procès.

Le consentement EclairE

Une juste information, nous l'avons vu, est fondamentale : c'est la base du consentement éclairé. Prévenez de la possibilité d'un gros genou douloureux post-opératoire, de l'éventualité de douleurs sur le point d'introduction de l'arthroscope, des récidives après méniscectomie partielle, de la nécessité éventuelle d'une intervention à ciel ouvert ultérieure pour telle ou telle raison, comme une ostéotomie par exemple. L'absence de consentement éclairé demeure un motif fréquent de mise en cause de la responsabilité médicale.

Les erreurs diagnostiques

Elles peuvent être reprochées mais le chirurgien est rarement condamné pour ce motif s'il a examiné correctement son malade, fait les examens complémentaires nécessaires, c'est-à-dire mis en oeuvre les moyens conformes avec les données actuelles de la science. On touche là un point délicat concernant la juste utilisation, sans abus, de l'IRM, du scanner, de l'échographie.

Pour l'examen du malade, j'en profite pour vous dire dès maintenant l'importance du dossier. Notez votre examen complet, écrivez tout. Un chirurgien sans dossier est difficilement défendable en cas de conflit. Si vous écrivez, votre examen sera obligatoirement plus rigoureux et plus complet, alors que si vous ne l'écrivez pas, il a plus de chance d'être baclé. Caricaturale et éminemment condamnable est l'histoire d'une de mes patientes qui avait téléphoné au préalable dans une clinique pour prendre rendez-vous avec un orthopédiste pour des douleurs du genou et qui lui a été proposé par téléphone un rendez-vous systématique d'emblée d'arthroscopie bilatérale de première intention avant tout rendez-vous pour un premier examen ! Je ne ferai aucun commentaire devant ce type d'arthroscopie que je qualifierais de "pénale".

Ne croyez pas que les erreurs de diagnostic ne puissent pas être source de mise en cause du chirurgien à l'occasion d'une arthroscopie. J'ai personnellement opéré après arthroscopie un chondrosarcome et un synovialosarcome.

Les accidents per-opératoires

Tout peut arriver et je vous citerai un premier cas que j'ai eu à expertiser. Il s'agissait d'une plaie de la poplité passée inaperçue chez un malade sous garrot. Dans ce cas, la vraie faute aurait pu être retenue en cas de défaut de surveillance d'examen post-opératoire rapide et défaut de célérité pour faire appel à un chirurgien vasculaire. Retenez que beaucoup de complications opératoires sont découvertes en post-opératoire et que vous êtes dans l'obligation d'examiner votre opéré dans les suites immédiates. Il faut voir le membre opéré, évaluer la chaleur, la mobilité et la sensibilité des orteils ou des doigts. La rigueur de la surveillance est fondamentale. N'oubliez pas les recommandations écrites d'hôpital de jour. Les problèmes posés par la chirurgie ambulatoire vont être croissants. La sortie prématurée peut être autorisée sous les conditions que vous connaissez et il convient, en particulier, de veiller à l'existence d'un interlocuteur joignable, et l'on sait combien cette règle est aléatoire à l'hôpital.

Un autre incident per-opératoire non exceptionnel est la fracture d'un instrument dans le genou. Je vous cite l'exemple d'une expertise que j'ai eu à faire : c'était un chirurgien qui avait laissé en place, n'ayant pas pu le retirer, le mors cassé d'une pince basket. Ce petit fragment s'était glissé dans la partie postérieure du genou et il avait expliqué à la patiente, à juste titre, qu'il valait mieux laisser le fragment en place, ce qui n'avait pas d'importance et qu'il était préférable de ne pas faire d'arthrotomie pour retirer ce corps étranger. La patiente sourde aux explications s'est fait opérer par un collègue qui a prononcé la trop célèbre phrase malheureuse : "Quel est le con qui...", ce qui a engendré le procès. Ce deuxième chirurgien, par voie postérieure, a enlevé le petit fragment métallique qui ne demandait en fait rien à personne, mais au passage, il a fait une plaie de la poplitée et du sciatique poplité interne. C'est pour les séquelles de sciatique poplité interne que la victime a fait un procès à l'arthroscopeur. Vous voyez à quel point le responsable non déontologique de l'intervention abusive a su par son art de la communication ne pas se faire reprocher ses méfaits alors que c'est "l'arthroscopeur" qui a été accusé de toutes les conséquences d'un incident banal.

Les interventions abusives

Je n'ose pas aborder le problème des interventions abusives car je risquerais d'être violent et pourtant je ne suis pas contrôleur de la Sécurité Sociale ni Ministre de la Santé.

Pour l'honneur de la profession, le respects des hommes et la défense du système médical français, ne cédez jamais, mais réellement jamais, à toute chirurgie abusive, toute arthroscopie abusive en particulier. J'aurais beaucoup aimé connaître réellement la place de l'arthroscopie diagnostique non abusive. Cofield avance pour l'arthroscopie de l'épaule 25 % d'arthroscopies inutiles, 45 % de facultatives et seulement 32 % d'examen important pour le diagnostic. Comme par hasard, c'est très souvent dans les arthroscopies abusives que l'on retrouve de nombreux problèmes. Les bonnes indications ont des bonnes suites, les mauvaises indications des mauvaises suites.

L'importance et le suivi

Je ne reviens pas sur l'importance de la surveillance et du suivi. Je me bats par exemple dans le service contre le petit tour de bande velpeau post-opératoire au niveau du genou. Elle se recroqueville en arrière et lorsque le genou gonfle, devient responsable d'une compression. L'oedème du membre inférieur, la phlébite sont peut-être induits par une négligence de ce genre. Soulever les draps l'après-midi peut pallier des complications graves.

En conclusion

N'oubliez-pas que les règles médico-légales sont parallèles aux règles de la bonne médecine :

- un bon examen colligé,

- un diagnostic suffisamment étayé,

- une indication chirurgicale motivée non abusive et bien expliquée au patient dans son déroulement, ses suites, ses risques d'échec, ses complications possibles. Ne dites jamais "Ca n'est rien du tout" ; ne parlez pas de succès à 100 % !

- une bonne cohésion malade-médecin,

- des suites bien assurées et écrites dans l'observation,

- un dossier médical inattaquable.

Cela dit, même parfait, vous n'éviterez pas :

- les psychopathes et les procéduriers,

- l'incompréhension et le désarroi d'une famille qui perd un fils de 25 ans par embolie pulmonaire après une simple méniscectomie,

- les problèmes anesthésiques éventuels et il faut bien responsabiliser entièrement les anesthésistes, et je terminerai en soulignant le rôle fondamental de la consultation de pré-anesthésie.

 

REfErences

J. Benoit. L'expertise médico-légale en orthopédie traumatologie. Cahiers Ens SO.F.C.O.T. - Conférences d'enseignement 1987 ; 323-341

La responsabilité médicale. Concours med (supp n° 14) 1990 ; 112