H.Dorfmann*

Si l'on s'en tient à l'aspect descriptif strict, l'arthroscopiste n'a pas trop de problèmes, les termes sont à peu près homogènes dans la littérature.

Mais pour que cette description soit intéressante, il faudrait :

- Soit qu'il y ait une correspondance anatomo-clinique,

- Soit par la création d'index de pouvoir lier ces constatations à une valeur diagnostique, pronostique, ou pour le suivi thérapeutique.

En réalité, il n'existe pas de correspondance anatomo-clinique et l'étude de LESLIE et BENTLEY (3) est là pour le prouver. Sur 78 patients présentant un syndrome clinique de chondropathie rotulienne (chondromalacie) 49 % des genoux n'avaient aucune anomalie à l'arthroscopie systématique. En l'absence de cette correspondance anatomo-clinique, la valeur diagnostique des constatations doit être relativisée. La valeur pronostique n'a fait l'objet d'aucune étude prospective systématisée, d'autant que les problèmes de classification sont mal résolus.

La classification la plus souvent retenue dans la littérature est celle d'OUTERBRIDGE (5) proposée en 1961 et qui reconnaît quatre stades comme vous le savez :

- le stade I, qui est la chondromalacie vraie, (ramollissement fermé du cartilage),

- le stade II qui est la présence de fissurations sur une surface inférieure à 0,5 cm.

- IIIème stade, idem avec une surface supérieure à 0,5 cm et un stade IV où l'os sous-chondral est à nu.

Cette classification qui mélange pour partie profondeur et surface doit être considérée comme soit non cohérente, soit comme incomplète.

En arthroscopie, un consensus s'est établi à travers la littérature pour distinguer quatre stades selon la profondeur : le stade I est identique à celui d'Outerbridge ; le stade II comprend : des fissurations superficielles, des éléments velvétiques, des petits clapets ; le stade III des fissurations profondes, l'aspect chair de crabe et le stade IV est identique à celui d'Outerbridge. Ces quatre stades sont assez aisés à reconnaître en arthroscopie, encore que des difficultés puissent s'instaurer pour affirmer la césure entre le stade II et le stade III.

Dans cette description très habituelle ne figurent pas trois aspects particuliers :

- la chondrosclérose qui avait été déjà mentionnée (2). Dans de rares cas le cartilage, en particulier des plateaux tibiaux, est d'apparence sensiblement normal, parfois discrètement grenu, mais il est crissant et très ferme à la palpation au crochet et n'entre donc pas dans la classification telle que nous venons de la rappeler ;

- le furoncle malacique, l) aussi décrit par FICAT (2) siège essentiellement à la rotule, paraît plus fréquemment rencontré chez le sujet jeune sportif comme l'avait rapporté Th BOYER et qui sort donc un petit peu du sujet ;

- le cartilage ulcéré avec os sous-chondral hémorragique de certaines chondrocalcinoses (que l'on classe quand même en stade IV).

Ces classifications par la profondeur paraissent insuffisantes et à côté de l'aspect, il faut donc que l'arthroscopiste décrive de façon soigneuse le siège de la lésion et son étendue. Là encore l'appréciation peut être plus ou moins subjective et source d'erreur. En l'absence de conséquence immédiate, il n'était pas entré dans l'usage de faire une mesure millimétrique. Si l'on veut donc que la description ait plus qu'une valeur de description, il faut créer des index qui permettent éventuellement d'établir une corrélation anatomo-clinique et possèdent donc une valeur diagnostique voire pronostique et de surveillance. C'est ce que NOYES et STABLER (5) ont les premiers tenté de faire et que l'étude coopérative que nous avons menée au sein de la Société Française d'Arthroscopie se propose de faire. DOUGADOS vous en parlera tout à l'heure. Avec un tel index, les indications de l'arthroscopie pourraient s'élargir pour l'étude du cartilage, mais pour le moment elles doivent être extrêmement restrictives, en particulier devant les syndromes rotuliens qui constituent un lot non négligeable d'arthroscopies abusives.

Dans une étude rétrospective que j'avais faite sur trois ans et publiée dans le RCO de 1990 (1), étudiant le devenir des patients à adresser pour arthroscopie et qui avait été refusée, sur 383 réponses analysables, il y avait 122 syndromes fémoro-patellaires. La plupart étaient guéris ou améliorés au moment de l'enquête. Sur l'ensemble de la série, il y a eu 18 arthroscopies secondaires dont 12 pour syndrome fémoro-patellaire avec seulement deux erreurs diagnostiques (lésion de ménisque interne).

En conclusion, la description simple des lésions fait actuellement l'objet d'un langage assez uniforme. La valeur de cette description doit être validée par l'utilisation d'un index tel celui proposé par la SFA, pour avoir un intérêt clinique plus marqué en l'état actuel de nos connaissances.

BIBLIOGRAPHIE

1. Dorfmann H, Labaune D, Arthroscopie du genou : rôle de l'arthroscopiste dans la prescription.

Rev. Chir. Orthop., 1990 ; 76 : 468-72.

2. Ficat P, Pathologie de la fémoro-patellaire.

Masson Ed Paris, 1970 ; 1 vol.

3. Leslie I J, Bentley G. Arthroscopy in the diagnosis of chondromalacia patellae.

Annals of the Rheumatic Diseases 1978 ; 37 : 540-7

4. Noyes F R, Stabler C L. A system for grading articular cartilage lesions and arthroscopy.

Amer J Sports Med, 1992 ; 17 : 505-13

5. Sandow M J, Goodfellow JW. The natural history of anterior knee pain in adolescents.

J Bone Jt Surg. 1985 ; 67 B : 36-38.

G. MORVAN*

L'état du revêtement cartilagineux fémoro-tibial interne peut être abordé de trois façons. Indirectement par l'étude de l'interligne articulaire et celle de l'os sous-chondral, sur les clichés simples. Indirectement, en silhouettant sa surface par un contraste injecté en intra-articulaire (arthrographie, arthroscanner). Directement par l'échographie ou l'IRM. A l'heure actuelle aucune de ces méthodes ne permet encore une analyse parfaite de ce revêtement cartilagineux.

LES CLICHES SIMPLES

La mesure de l'interligne permet d'apprécier indirectement l'épaisseur chondrale globale. S'il n'y a pas de faux positif, existent par contre, de nombreuses possibilités de faux négatifs : absence de contact appuyé entre les extrémités osseuses (d'où la nécessité de clichés en charge) ; genu-valgum, qui décoapte les surfaces articulaires internes ; absence de tangence du rayon directeur à la zone de chondrolyse (cette dernière étant d'abord condylienne postérieure, on conçoit l'intérêt de clichés à 30° de flexion (schüss) qui mettent en charge cette zone de chondrolyse) ; chondrolyse très limitée ou non suffisamment amincissante (les ulcérations limitées ne modifient pas l'interligne).

Le pincement de l'interligne est donc à rechercher avec soin sur les clichés mettant en charge ou en compression (varus) la zone de chondropatie. L'incidence en schüss, plus performante que le cliché en appui monopodal, mérite d'être réalisé systématiquement dans cette indication. Le pincement n'a de valeur que positif.

Remaniements de l'os sous-chondral. Ils sont d'excellents signes indirects de chondropathie. Il s'agit presque toujours d'une plage d'ostéocondensation en regard de la zone de chondropathie liée aux micro-cals des travées spongieuses et à leur hyperostose réactionnelle. Cette sclérose accompagne les chondropathies suffisamment anciennes et sévères. Les géodes y sont plus rares et plus tardives qu'à la hanche. L'ostéophytose est fréquente mais non constante.

L'ATHROGRAPHIE

L'arthrographie gazeuse, aujourd'ui délaissée, fournissait avec une bonne technique une assez bonne visualisation du cartilage condylien. En arthrographie opaque, le cartilage paraît en négatif. Seules sont donc perceptibles les chondropathies ouvertes ou amincissantes. La zone cartilagineuse étudiée est la seule zone tangente au rayon incident. Le profil imparfait (qui dissocie les deux condyles) est l'incidence qui dégage le mieux la plus grande partie du cartilage condylien et tibial. Sur les séries méniscales, le cartilage est souvent mal visible, noyé dans le produit de contraste (les constantes nécessaires à sa visualisation ne sont pas celles utilisées pour étudier les ménisques. Le cartilage apparaît souvent sous-exposé). D'où la grande fréquence de faux négatifs de l'arthrographie opaque, que connaissent bien les arthroscopistes, surtout sur le versant tibial.

L'ARTHROSCANNER

Les coupes TDM n'étudient bien que les surfaces cartilagineuses qui leur sont perpendiculaires (rotule, trochlée, partie postérieure des condyles). La zone portante des condyles, sensiblement parallèle aux coupes TDM axiales, est mal étudiée par ces dernières. Des artifices techniques, peu usités, peuvent améliorer partiellement ce point. Quoi qu'il en soit, on ne peut considérer actuellement l'arthroscanner du genou comme un examen de routine pour l'étude fiable du cartilage fémoro-tibial interne.

L'IRM

L'IRM est capable de montrer directement le cartilage fémoro-tibial interne et l'os sous-chondral. L'essentiel des publications portent sur les méniscopathies et les fractures ostéochondrales. Les ostéochondrites et les chondropathies dégénératives ont été moins étudiées. L'aspect du cartilage dépend étroitement de la technique employée (qualité de la machine, séquences utilisées). En T1 le cartilage hyalin apparaît gris, et tranche sur la corticale noire. On peut sur cette séquence apprécier l'épaisseur chondrale. Néanmoins, l'épaisseur des coupes (supérieure ou égale à 3 mm) et l'existence d'un phénomène de glissement chimique limitent ces possibilités. En T2, le cartilage apparaît plus ou moins blanc. Dans cette séquence le glissement chimique (que l'on peut minorer en inversant la phase et la fréquence) et l'existence d'un épanchement gênent l'étude fine du cartilage.

Certaines séquences en écho de gradient, autorisant la réalisation de coupes plus fines, dites 3D permet une meilleure étude de l'épaisseur et de la morphologie du cartilage.

Etant donné l'existence de séquences d'IRM très différentes, et la grande hétérogénéité du parc de machines actuellement en fonction (puissance différente, possibilités variables d'imagerie), la sémiologie des lésions cartilagineuses n'est pas encore clairement fixée.

Ainsi, bien que le résultat soit loin d'être parfait, les séquences d'IRM les plus performantes permettent une approche de la morphologie et de l'épaisseur du cartilage condylien.

EN CONCLUSION, il n'existe en ce moment aucune technique permettant d'apprécier parfaitement l'état du cartilage du condyle et du plateau tibial internes. Les meilleurs outils restent les clichés simples en schüss, et l'IRM, encore perfectible et très évolutive.