Ph.Beaufils^* , JL.Blin*, Ph.Hardy^** , S.H.Cho*.

INTRODUCTION

Le traitement chirurgical des lésions méniscales a évolué depuis 20 ans avec l'apparition des techniques arthroscopiques. Celles-ci ont remplacé la chirurgie "à ciel ouvert". Néanmoins, l'emploi d'instruments mécaniques en arthroscopie n'a pas résolu tous les problèmes.

L'outil traditionnel doit nécessairement être ouvert puis fermé pour exécuter une action tranchante ou préhensive, et ce, dans un espace souvent très serré, difficilement accessible, occasionnant des dégâts cartilagineux, voire ligamentaires, lorsqu'une contrainte en varus ou valgus s'impose pour une meilleure approche du compartiment.

Il y a plusieurs années déjà, des équipes ont essayé ou adopté la technologie du laser, en espérant remédier aux défauts de l'instrumentation mécanique. La littérature assez pauvre encore en ce domaine, nous montre que différents types de lasers ont été utilisés, avec des résultats exprimant des perspectives intéressantes voire encourageantes, mais aussi des imperfections d'ordre et d'importance très variés. L'évolution dans le temps des types de lasers utilisés traduit les tentatives successives de contournement de ces imperfections.

L'utilisation d'un laser dans la méniscectomie arthroscopique présentait des avantages théoriques sur l'instrument mécanique: contrôle de l'hémostase, absence de lésion cartilagineuse iatrogène, meilleure accessibilité des lésions postérieures, emploi d'un instrument unique.

Les premiers lasers disponibles, CO2 et Néodymium:Yag, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la chirurgie méniscale.

Jusqu'à ce jour, c'est principalement le laser CO2 qui a été utilisé le plus communément en chirurgie arthroscopique.Sa grande qualité réside dans son efficacité à couper et à ronger le tissu méniscal ou cartilagineux. Elle est liée au fait que la longueur d'onde (10,6 µm) est fortement absorbée par l'eau et les tissus à forte teneur en eau, comme le ménisque et le cartilage.Son inconvénient majeur vient du fait que son rayonnement ne peut être véhiculé par une fibre optique souple, il ne peut donc être acheminé au contact du tissu à traiter. Le rayon doit donc traverser une articulation gonflée au gaz pour ne pas être atténué par le sérum employé habituellement.Un guide-onde rigide constitué de miroirs n'a pas amélioré franchement l'accessibilité des lésions postérieures.Par ailleurs, la distention au gaz comporte des dangers (embolie gazeuse), nécessite un matériel coûteux, et ne dispense pas d'un temps de lavage (résidus carbonés responsables de réactions inflammatoires importantes) qui prolonge l'intervention.

Le rayon du laser Néodymium:Yag peut être conduit par une fibre optique, mais sa longeur d'onde (1,06 µm) est absorbée sur une trop grande épaisseur de tissu, occasionnant des lésions thermiques profondes inacceptables.

Un autre rayon laser de longueur d'onde différente, également très performant par son action sur le tissu méniscal, a trouvé récemment, grâce à la recherche technologique, la fibre optique capable de le conduire, sans "consommer" son énergie.Le problème de l'accessibilité en milieu hydrique des lésions postérieures par un laser performant semble donc résolu. Ce laser se nomme" HOLMIUM:YAG ", en raison de la composition du milieu actif contenu dans le résonateur optique : Grenat d'Yttrium Alumine dopé à l'Holmium.Ce milieu actif détermine la longueur d'onde du rayonnement produit. Ses performances remarquables sur le tissu cartilagineux sont dues à cette longueur d'onde (2,1 µm) bien absorbée, et à son utilisation en mode pulsé, permettant la vaporisation tissulaire en délivrant une quantité d'énergie très élevée sur un temps extrêmement court, limitant ainsi les lésions thermiques néfastes sur le tissu restant. La section et la coagulation au laser sont la conséquence d'une vaporisation tissulaire obtenue par des échauffements très brefs et répétés trés rapidement (rayon pulsé de haute énergie).

Film Vidéo : méniscectomie au laser Ho:YAG.

Notre étude prospective a comparé une série continue de 40 méniscectomies au laser Ho:YAG à une série de 40 méniscectomies conventionnelles. Une moitié des patients de chaque série provient de l'Hôpital de Versailles, l'autre, de l'Hôpital A.Paré à Boulogne.

MATERIEL ET METHODES

1) Présentation de la série:

L'âge moyen des patients était de 49 ans pour la série "laser" et de 45 ans pour la série "conventionnelle".

Le sexe-ratio était 3/1 et 3/2.

Le ménisque interne était lésé 3 fois sur 4 dans les deux séries.

Les 2/3 des lésions étaient de type dégénératif.

Tous les patients ont été revus aux 10ème et 30ème jours de leur méniscectomie. L'examen clinique a permis de noter :

- un épanchement (son caractère modéré ou important),

- la douleur, cotée par chaque patient sur une échelle graduée de 0 à 10,

- la mobilité en flexion-extension du genou opéré,

- les complications éventuelles.

2) Le Laser:

Identification: L'appareil utilisé est le "Two Point One Holmium:Yag Laser System" conçu et fabriqué par la société américaine COHERENT* Medical Laser 3270 West Bayshore Road P.O. BOX 10122 Palo Alto, CA 94303 Les premiers essais cliniques ont été effectués aux U.S.A. avec cet appareil en 1990. Celui-ci a été approuvé par la Food and Drug Administration. Il est maintenant admis non seulement au U.S.A. mais aussi en Italie, en Allemagne et en Espagne. Description : Le générateur : console montée sur roulettes pesant environ 200 kilos. Dimensions : 1,20 m de haut, O,80 m de large, 1 m de profondeur. Cette console supporte un pupitre qui comprend les différents contacteurs et les afficheurs à diodes nécessaires aux réglages des constantes d'utilisation (clavier polycarbonate). La pièce à main : reliée au générateur par la fibre optique qui se présente comme un petit cable d'environ 2 mm de diamètre (le diamètre de la fibre optique n'est que de 0,4 mm). Ce cable a une longueur de 1,20 m, il se connecte au générateur grâce à une prise rapide. La pièce à main a une longueur de 30 cm. Son extrémité distale est courbe, le faisceau laser quitte la fibre optique dans une direction divergente de 15 degrés par rapport à l'axe principal de la pièce. Elle est jetable, mais utilisable une dizaine de fois. Elle se stérilise dans le Cidex, comme les autres instruments d'arthroscopie. Caractéristiques : Le générateur s'alimente sur une source de courant standard : 220 Volts monophasé supportant 30 Ampères. Le système de refroidissement est incorporé au générateur. Milieu actif : Grenat d'Yttrium-Alumine dopé à l'Holmium. Ce milieu produit un rayonnement pulsé de 2,1 µm appartenant à la bande infra-rouge. Un rayon laser Hélium-Néon est mélangé au premier pour matérialiser le faisceau (couleur rouge). Son intensité est réglable. La puissance moyenne délivrée par le rayonnement est de 22 Watts maximum. Grâce au mode pulsé, la puissance "crête" peut atteindre 6000 Watts. L'énergie délivrée par une pulsation est réglable, de 0 à 2 Joules. Le nombre de pulsations par seconde est réglable de 5 à 20. Une combinaison de ces deux réglages correspond à une puissance moyenne délivrée. Celle-ci ne peut jamais être supérieure à 22 Watts. Si la combinaison affichée requiert plus de 22 Watts, l'appareil se met en "stand by". L'émission du faisceau est déclenchée par une pédale étanche disposée au pied de l'opérateur. L'émission dure aussi longtemps que la pédale est actionnée.

3) La technique opératoire "Laser":

L'installation est la même que pour une arthroscopie de genou conventionnelle:

- patient en décubitus dorsal,

- chirurgien assis du côté à opérer,

- générateur disposé en bout de table,

- armoire vidéo du côté non opéré,

- toutes les interventions ont été menées avec garrot de cuisse gonflé.

Les voies d'abord ont été les mêmes que pour une arthroscopie conventionnelle.

Le système de drainage de l'articulation était classique, sans pompe, utilisant la gravité.

Après le premier temps, diagnostique, la méniscectomie a été réalisée selon la tactique habituelle: section première en zone postérieure de la lésion, puis antérieure puis enfin périphérique. La durée, en minutes, de chaque geste méniscal, a été rapportée. Il a été noté la présence ou non d'effets secondaires immédiats, ainsi que la survenue ou non d'incidents techniques.

RESULTATS

Les résultats ont montré:

-une durée du geste méniscal comparable:

12 minutes (laser)

10 minutes (non laser)

-un seul échec, per opératoire, lié à un défaut de drainage dans un genou très serré.

-2 effets secondaires à type de brûlure superficielle sur le cartilage tibial .

-la présence d'épanchements moins nombreux, moins importants, et regressant plus rapidement:

20 à J10 et 6 à J30 pour la série "laser",

30 à J10 et 24 à J30 pour la série "conventionnelle".

-une douleur moins importante à J10 et J30 (mesurée sur une échelle dolorimétrique graduée de 0 à 10):

2,1 à J10 et 1 à J30 (laser)

2,85 à J10 et 1,68 à J30 (non laser)

-une limitation de l'amplitude articulaire moins fréquente:

4 fois à J10 et 2 fois à J30 (laser).

16 fois à J10 et 8 fois à J30 (non laser)

- une durée moyenne d'arrêt de travail plus courte :

10 jours (laser)

16 jours (non laser)

DISCUSSION

Une étude similaire réalisée par DILLINGHAM et FANTON, sur deux séries de 50 méniscectomies, aboutit à des résultats comparables: 98% des patients "laser" ont vu disparaître leurs douleurs après deux semaines contre 90% des "non laser" après trois semaines. 100% des "laser" ont récupéré une mobilité normale après quatre semaines contre 96% des "non laser" à cinq semaines.

CONCLUSION

Le laser Holmium:YAG a fait la preuve de son efficacité, de son innocuité, et de sa supériorité sur l'instrumentation mécanique dans les suites de la méniscectomie arthroscopique .Malheureusement, le coût actuel d'un laser Ho:YAG interdit sa généralisation. Ses applications dans d'autres spécialités chirurgicales ou médicales aideront peut-être à résoudre ce problème.

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Toronto, Mai 1991.

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Am J Sports Med. 1990;18(3):316-320.

P. Desmoineaux^* , Ph Beaufils*

INTRODUCTION

Les études anatomiques et histologiques (3-4-5-6) ont montré l'unicité de l'insertion sur le tiers inférieur de la glène du ligament gléno-huméral inférieur et du bourrelet.

Nous rapportons un cas d'hypertrophie du bourrelet qui illustre cette constatation anatomique, et nous nous interrogeons sur le caractère primitif ou secondaire de cette lésion.

OBSERVATION

M. KAR., 45 ans, golfeur, se plaignait depuis plusieurs mois d'une douleur de l'épaule gauche (droitier), d'évolution progressive, sans instabilité. Cette douleur était provoquée par les mouvements d'armer.

L'examen clinique mettait en évidence une douleur en abduction rotation externe et un test d'appréhension douteux.

Les signes de conflits étaient négatifs.

Les radiographies standard et l'arthrographie étaient normales.

L'arthroscanner mettait en évidence une hypertrophie du bourrelet.

Compte tenu de l'échec du traitement médical, une arthroscopie fût proposée.

L'arthroscopie confirma l'hypertrophie du bourrelet et dans sa continuité du ligament gléno-huméral inférieur. Le bourrelet normal à sa partie supérieure présentait à la jonction moitié supérieure, moitié inférieure, un épaississement inflammatoire.

Il se poursuivait par le ligament gléno-huméral inférieur très épais et très dur.

Sous arthroscopie une résection des tissus inflammatoires a été réalisée.

Les suites ont été simples avec amélioration notable des douleurs, sans apparition d'une instabilité.

L'arthroscanner de contrôle montre un bourrelet quasi-normal encore un peu rond et gros.

DISCUSSION

Sur le plan nosologique :

Des cas d'hypertrophie du bourrelet ont été rapportés par plusieurs auteurs.

RAFII (13), note 6 cas sur 44 épaules douloureuses de sportifs. Il a constaté que cette lésion était fréquemment associée à une rupture du bourrelet contrairement aux lésions décrites par De Palma (3), où l'élargissement du bourrelet était dû à une hypertrophie synoviale dans le cadre de lésion de type dégénérative.

CALLAGHAN et COLL (1) rapportent un cas chez un homme de 33 ans souffrant de luxation récidivante antérieure. L'arthroscanner a montré une atteinte de la glène et un gros bourrelet antérieur et postérieur. L'arthroscopie a confirmé l'hypertrophie et permis de voir une lésion de Bankart associée.

PENNES et COLL (12) sur 54 arthroscanner ont retrouvé 4 hypertrophies du bourrelet.

Un épaississement du bourrelet a également été retrouvé chez 3 patients souffrant de luxation récidivante ou sub luxation, sur une série de 54 arthroscanner effectués par SINGSON (15).

Mc NIESH et CALLAGHAN (8) rapportent 3 cas de gros bourrelets visualisés lors d'une arthroscopie. Dans ces 3 cas le bourrelet était apparu clivé, échancré, ou redondant sur l'arthroscanner.

KREITNER (7) sur 35 patients souffrant d'instabilité, a diagnostiqué grace à l'arthroscanner 6 hypertrophies.

Sur 52 IRM, NEUMAN et COLL (1O) ont trouvé 3 fois un bourrelet extraordinairement gros ( 2 antérieurs et 1 postérieur).

Au total au moins 26 cas ont été rapportés dans la littérature. La plupart ont été décrits dans le cadre d'une instabilité antérieure.

Sur le plan anatomique :

L'anatomie normale, les variations et les modifications dégénératives du bourrelet ont été bien étudiées par De PALMA (3) entre autres (4-5-6).

Plus récemment KOHN (6), a publié une étude sur 1O6 épaules.

Les variations anatomiques du complexe capsuloligamentaire bourrelet antérieur sont dues au développement plus ou moins important du ligament gléno-huméral et des récessus associés.

Quand le ligament gléno-huméral inférieur est bien développé il est toujours en continuité avec la partie inférieure du bourrelet.

Le ligament gléno-huméral moyen est le plus variable. Il est sujet à de nombreuses variations de taille et d'insertion CONE III R.O (2).

Trois types d'insertion ont été décrits. Une insertion interne avec un développement faible du ligament crée un volumineux récessus scapulaire antéro-interne, facteur d'instabilité antérieure.

Le faisceau supérieur du ligament gléno-huméral inférieur pourrait apparaitre dans ces cas particulièrement saillant et vulnérable.

Sur le plan étiopathogénique :

Sans vouloir décrire un nouveau conflit antéro-inférieur avec un ligament gléno-huméral inférieur particulièrement dur et saillant (nous n'avons pas retrouvé d'image en miroir), il apparait que les différents cas de la littérature ont été décrits dans le cadre de mouvements forcés ou répétés en abduction rotation externe.

Le mouvement du golfeur correspond au passage d'une position d'adduction rotation interne à l'abduction rotation externe pour le bras gauche d'un droitier.

L'hypertrophie apparait comme une réaction particulière, mais comme toutes les lésions du bourrelet antéro-inférieure, elle peut-être considérée comme une lésion d'instabilité antérieure.

Sa résection ne serait pas logique si elle correspond à une lésion secondaire.

Si par contre l'hypertrophie apparait comme une anomalie morphologique et est le primum movens de l'inflammation, sa résection devrait aboutir théroriquement à un bon résultat.

CONCLUSION

Notre observation illustre bien le rôle maintenant admis du bourrelet (16). Il ne s'agit pas d'un véritable fibrocartilage articulaire comme les ménisques du genou, mais d'un élément fibreux, simple adaptation périphérique locale de la capsule ayant un rôle dans la stabilité de l'épaule surtout par ses relations étroites avec le ligament gléno-huméral inférieur. Ces lésions apparaissent surtout comme la conséquence d'une instabilité.

BIBLIOGRAPHIE

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13 Rafii M, Firooznia H, Bonamo J, Minkoff J, Golimbu C. Athlete shoulder injuries : CT arthrographic findings. Radiology 1987, 162 : 559-564.

14 Schumann P, Kilcoyne RF, Matsen FA, Rogers JV, Mack LA. Double-contrast

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15 Singson RD, Feldman F, Bigliani L. CT arthrographic patterns in recurrent gleno-humeral instability. AJR 1987, 149 : 749-753.

16 Turkel SJ, Panio MW, Marchal JL, Girgis FG, Stabilizing mecanisms preventing anterior dislocation of the gleno-humeral joint. J Bone Joint Surg (AM) 1981, 63 :

12O8-1217.

Ph. Hardy^* , J. Lemoine*, R. Rua*, A. Lortat-Jacob*, J. Benoit*

INTRODUCTION

Les fractures articulaires de l'extrémité inférieure du radius de l'adulte jeune constituent un sous groupe complexe dans l'ensemble des fractures de l'extrémité inférieure du radius.

Il s'agit de fractures résultant d'un traumatisme à haute énergie. Le carpe est propulsé contre la surface articulaire radiale. Le résultat est une comminution articulaire fréquente et souvent complexe dont le fragment postéro-externe décrit par SCHECK (15) n'est qu'un des éléments. L'impaction des fragments articulaires et l'instabilité de ces fractures font qu'aussi bien la réduction anatomique que la stabilisation de ces fractures sont le plus souvent difficiles. Depuis les travaux de KNIRK et JUPITER en 1986 (6), la restauration de l'intégrité de la surface articulaire du radius est le but de tout traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius. En effet, à propos d'une série de 43 fractures articulaires de l'extrémité inférieure du radius, chez 40 adultes jeunes d'âge moyen de 27, 6 ans, KNIRK et JUPITER ont montré qu'une incongruence articulai résiduelle était responsable dans 91% des cas, d'arthrose radiographique post-traumatique. Le fragment postéro-interne était responsable de 75% des incongruences résiduelles.

De nombreux auteurs ont donc proposé de traiter ces fractures articulaires à ciel ouvert afin de contrôler parfaitement, la restitution de la surface articulaire radiale (2,7 ,13). L'arthroscopie peut constituer une alternative à ces techniques à ciel ouvert. Elle permet non seulement de contrôler la réduction des fragments articulaires mais aussi d'apprécier les lésions associées (5).

MATERIEL ET METHODES

De 1990 à 1991, nous avons opéré 18 fractures chez 18 adultes jeunes. L'âge moyen était de 28,6 ans, pour un minimum de 18 ans et un maximum de 46 ans. Tous ces patients avaient présenté un traumatisme violent au niveau du poignet, représenté essentiellement par des accidents de la voie publique. Les fractures étaient classifiées selon la classification de FRYKMAN modifiée par KNIRK et JUPITER (7). On retrouvait 10 fractures de type III, 4 types IV, 3 types VII, et 2 types VIII.

L'arthroscopie du poignet était réalisée sous anesthésie loco-régionale ou anesthésie générale à l'aide d'un arthroscope de 2,7mm de diamètre et de 10cm de long. Les trois voies d'abord utilisées pour l'arthroscopie du poignet ont été les voies d'abord 3 - 4, 4 - 5, et 6 U.

La voie 3 - 4 est située entre le long extenseur du pouce et l'externseur commun. Cette voie permet une très bonne visualisation de la partie radiale de l'articulation radio-carpienne. La structure d'emblée visualisée à ce niveau , est le ligament inter-osseux scapho-lunaire. La voie d'abord 4 - 5 située entre l'extenseur commun et l'extenseur propre du 5è était le plus souvent utilisée comme voie d'abord instrumentale. Enfin, l'abord 6 U situé en dedans du tendon du cubital postérieur a été utilisé pour le drainage de l'articulation radio-carpienne.

Le patient était installé en decubitus dorsal, avec un garrot pneumatique, une traction est appliquée sur l'avant bras, coude fléchi à 90°. Cette traction était appliquée sur les 2è, 3è et 4ème doigts.

L'ostéosynthèse des fragments articulaires a été réalisée soit par brochage direct à l'aide de broches de Kirchner de 15/10è de mm (fracture cunéenne externe et fragment postéro-interne). La broche de 15/10è solidaire du fragment postéro-interne permet de mobiliser celui ci et de le réduire en contrôlant cette réduction sous arthroscopie. Ailleurs, nous avons utilisé la technique de KAPANDJI dans les fractures articulaires multi-fragmentaires de l'extrémité inférieure du radius (6). L'absence de continuîté corticale antérieure nous a fait associer dans certains cas, une plaque console antérieure et un brochage postérieur de type KAPANDJI.

Les découvertes arthroscopiques :

- la qualité de la réduction : nous avons utilisé la classification de KNIRK et JUPITER (7) en 4 grades pour la congruence articulaire :

. grade 0 : marche d'escalier de 0 à 1mm

.grade 1 de 1 à 2mm

. grade 2 de 2 à 3mm

et grade 3 : plus de 3mm.

11 des fractures appartenaient au grade 0, 5 au grade 1 et 2 au grade 2.

- Les lésions ligamentaires associées:

Pour 9 fractures nous n'avons retrouvé aucune lésion ligamentaire associée dans l'exploration de la radio-carpienne ; il faut noter que nous n'avons pas effectué d'exploration systématique de la médio-carpienne . les lésions retrouvées étaient :

*3 lésions du ligament triangulaire, 2 lésions du type ID de PALMER (10) et 2 lésions de type IC (une associée à une lésion du ligament scapho-lunaire et une autre associée à une lésion du ligament pyramido-lunaire).

*5 lésions isolées du ligament scapho-lunaire : 4 partielles et une complète.

*1 lésion du ligament pyramido-lunaire isolée.

Nous n'avons pratiqué aucune réinsertion ni résection en urgence du complexe triangulaire fibro-cartilagineux.

Les deux ruptures complètes du ligament scapho-lunaire ont été brochées sous controle arthroscopique à l'aide d'une broche de KIRSHNER de 15/10 de mm.

Toute ces fractures ont été ensuite immobilisée dans un plâtre antibrachio-palmaire pour une durée de 45 jours.

RESULTATS

Tous ces patients ont été revus pour examen clinique et radiographique.

Le recul moyen est de 12.2 mois , minimum 9 mois maximum 18 mois.

Le résultat fonctionnel a été aprécié selon le score de GREEN et O'BRIEN modifié par COONEY (3).

1) Résultats globaux:

Nous avons 5 excellents résultats, 8 résultats bons, 4 moyens et 1 mauvais.

2) Résultats analytiques:

En fonction de la congruence articulaire: les 11 grades 0 ont donné 5 excellents résultats et 6 bons résultats.

les 5 grade 1 ont donné 2 bons résultats et 3 résultats moyens. Enfin les 2 grade 2 ont donné 1 moyen et 1 mauvais résultats

Sur les 10 fractures de type III , 6 étaient isolées elles ont eu 5 excellents résultats. et 1 résultat moyen, 4 présentaient une lésion associée, 3 du scapho-lunaire et 1 du T.F.C.C. isolée le résultat a été 4 fois bon.

Les 3 fractures de type IV ont obtenu 3 bons résultats , 1 était isolée les deux autres présentaient une lésion du ligament scapho-lunaire une fois isolée ,une fois associée à une lésion du ligament triangulaire.

Les 3 fractures de type VII ont obtenu 3 résultats moyens une était isolée, 1 présentait une lésion associée du ligament scapho-lunaire et une du ligament pyramido-lunaire.

les 2 fractures de type VIII ont obtenu 1 bon résultat il s'agissait d'une fracture associée à une lésion du ligament pyramido-lunaire et du ligament triangulaire , enfin l'autre fracture du type VIII s'est soldée par un mauvais résultat alors qu'il s'agissait d'une fracture isolée .

ANALYSE

Nos résultats corroborent les données de la littérature, en effet les bons résultats sont le fait des fractures dont la réduction avait permis d'obtenir une bonne congruence articulaire.

Les mauvais résultats surviennent chez les patients présentant des fractures complexes avec comminution articulaire majeure et surtout une impaction de la surface articulaire radiale.

Les 5 excellents résultats étaient tous des fractures de type III sans lésions associées.

Parmi les lésions associées il semble que les lésions du ligament pyramido-lunaire soient celles ayant obtenu les plus mauvais résultats.

DISCUSSION

Nos résultats fonctionnels sont comparables à ceux de la littérature ( 7,2,13) .Il semble donc que les techniques à ciel ouvert ou sous controle arthroscopique soient comparables pour ce qui est des résultats fonctionnels globaux ceux ci dépendent essentiellement de la qualité de la réduction articulaire (11).

L'arthroscopie a mis en évidence un nombre important de lésions associées tant des ligaments intra-carpiens que du ligament triangulaire. La fréquence de ces lésions est diversement appréciée dans la littérature , elles sont rares pour DE PALMA (4) à 15% pour PATTEE (11) , MOHANTI (14) insiste sur la fréquence des lésions du ligament triangulaire associées aux fractures de l'extrémité inférieure du radius. Les traumatismes en hyper extension ont été associés fréquemment à des lésions du ligament scapho-lunaire comme l'avait montré MAYFIELD en 84 (12) .

Nos explorations arthroscopiques ont été la plupart du temps uniquement radio-carpiennes , l'examen associé de l'articulation médio-carpienne devrait permettre de confirmer les lésions observées sur le versant radio-carpien ou de mettre en évidence d'autres lésions.

La faible fiabilité de l'arthrographie médio-carpienne ou radio-cubitale inférieure comme l'a montré KRICUN (8) nous incite à préférer l'arthroscopie pour le diagnostic des lésions ligamentaires associées aux fractures de l'extrémité inférieure du radius.

L'ostéosynthèse par brochage direct ou par brochage intra- focal associé ou non à une plaque antérieure nous a permis d'obtenir une réduction articulaire stable dans la plupart des cas .

Nous avons toujours attaché un soin particulier à la réduction du fragment articulaire postéro-interne quand celui ci était présent. Ce fragment supporte à lui seul 42% des forces passant par le poignet (9) . Le fixateur externe proposé par BRADWAY (2) doit être utilisé uniquement comme une ostéosynthèse en neutralisation (16). Le fixateur externe ne saurait réduire à lui seul un fragment postéro-interne déplacé (13).

Dans les fractures présentant une impaction métaphysaire importante nous avons observé une récidive fréquente de cette impaction malgré une réduction et une stabilisation satisfaisantes . Ce collapsus radio-carpien a toujours été préjudiciable au résultat fonctionnel. C'est pourquoi il nous semble qu'il existe pour ces formes de fractures une place à la greffe osseuse d'emblée comme l' a proposé BRADWAY (2).

Toutes nos fractures ont été immobilisées. La rééducation immédiate telle que la propose SZABO (16) nous semble à la fois inutile et dangereuse.

Comme BASSET (1) nous avons retrouvé l'association fréquente de lésions du ligament scapho-lunaire au fractures cunéennes externes.

CONCLUSION

Les fractures articulaires de l'extrémité inférieure du radius de l'adulte jeune doivent plus être considéreés comme des traumatismes complexes de l'articulation radio-carpienne que des lésions isolées osseuses de l'extrémité inférieure du radius.

Le controle arthroscopique de la réduction articulaire associé à l'exploration de l'articulation radio-carpienne peut être proposé comme alternative aux interventions à foyer ouvert .

Certains points restent à élucider la place du fixateur externe et des greffes osseuses d'emblée et l'incidence exacte des lésions ligamentaires associées intra-carpiennes .

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