R.Verdonk^* , D.Meire^** , R.Witrouv*, M.Lemmerling^*** , G.Van Hauwaert,* F.Steenbrugge*, H.Claessens*

Les traumatismes du genou sont à l'origine d'un nombre important de lésions méniscales dans la population jeune et active. Il est décevant de noter dans la littérature que la suture méniscale par arthroscopie reste d'application limitée.

Nous avons revu 30 malades ayant subi une suture méniscale par arthroscopie avec un recul minimum de 5 ans.

D'origine la technique utilisée fut celle de la suture "inside-out". Un plâtre d'immobilisation de 3 semaines a été appliqué de routine.

La marche avec appui partiel fut admise après le cinquième jour.

A 5 ans, un examen clinique par tierce personne a révélé l'absence de symptômatologie méniscale.

Une évaluation selon les critères de Lysholm et Tegner souligne une intégrité fonctionnelle de l'articulation du genou opéré.

Quinze sujets se sont soumis à une évaluation au scanner. Ceci a pu souligner la qualité de la réinsertion du tissu méniscal dans sa jonction ménisco-synoviale.

V.Travers^* , J.LFriol, E.Gaisne, M.Merle, A.Gilbert, R.Gomis

 Une étude multicentrique à partir de cinq centres de chirurgie de la main a été effectuée sur le traitement chirurgical endoscopique du syndrôme du canal carpien.

Un matériel et une technique homogène ont été utilisés par les différents membres de cette étude. La technique opératoire a toujours fait appel à une anesthésie locale ou loco-régionale dans le cadre d'une chirurgie ambulatoire ou d'hospitalisation de jour.

L'intervention a toujours comporté un repérage par une petite incision au poignet du nerf médian et du ligament annulaire antérieur. Après mise en place du trocart et éventuel contre incision à la main, une section du ligament annulaire antérieur sous contrôle endoscopique a été pratiquée par des instruments habituels de chirurgie endoscopique.

Le but de cette étude était de pouvoir déterminer :

- La fréquence d'éventuelles complications per-opératoires par rapport à la technique conventionnelle.

- L'existence de résultats aussi bons à court et moyen terme en ce qui concerne la décompression du nerf médian par rapport à la technique conventionnelle.

- L'absence de complication spécifique liée à cette technique.

Le geste chirurgical a été aussi voire plus court que par la technique conventionnelle. Nous avons volontairement exclu les 30 premiers cas de chaque série, ce qui correspondait à l'entraînement technique spécifique lié à cette méthode. Les complications per-opératoires ont été deux complications artérielles, par contre, il n'y a eu aucune complication nerveuse ou tendineuse. Cependant, un certain nombre de précautions doivent obligatoirement être prises dans le cadre de cette chirurgie :

- parfaite visualisation du ligament annulaire antérieur par voie endoscopique,

- parfaite visualisation de l'arcade palmaire et au moindre doute, dans les premiers cas, une chirurgie conventionnelle doit être pratiquée.

En post-opératoire plusieurs critères ont été étudiés pour juger de l'efficacité du geste et le comparaître par rapport à la technique conventionnelle.

La diminution de la mobilité des doigts et du poignet fut encore plus brève que par technique conventionnelle, 0,3 % des patients conservant une petite diminution de la mobilité à 90 jours. La douleur régionale est moins importante que par technique conventionnelle du fait d'une cicatrice plus petite. C'est l'absence de cicatrice fibreuse, douloureuse que l'on observait fréquemment après chirurgie conventionnelle qui est un des éléments essentiels expliquant une récupération fonctionnelle plus rapide. L'oedème des éléments essentiels expliquant une récupération fonctionnelle plus rapide. L'oedème était également diminué et surtout plus localisé au niveau des deux petites incisions.

Des critères plus difficiles ont également été objectivés. Ils concernent la persistance de paresthésie après l'intervention.

Nous n'avons pas observé de différences significatives concernant la diminution ou la disparition des paresthésies après l'intervention. Toutefois, le critère le plus important pour mesurer ces paresthésies est l'examen minutieux de la sensibilité qui, seule, permettrait de mettre en évidence la persistance de petits troubles très minimes de la sensibilité objective ou subjective.

Toutefois, après la technique endoscopique, nous avons pu observer un nombre plus fréquent d'hypo-esthésie transitoire ou de dysesthésie au niveau du territoire du troisième nerf digital. Ceci est sans doute dû au passage du trocart mais n'ayant aucune conséquence fonctionnelle.

Une perte partielle de la sensibilité s'est retrouvée dans 16,5 % des cas à quatre mois ce qui est un fait tout-à-fait comparable avec des études similaires retrouvées dans la littérature.

Enfin et surtout, le nombre de syndrômes algo-dystrophiques secondaires à l'intervention a été réduit par 63 par rapport à la technique conventionnelle : 0,25 % des cas à 180 jours contre 1,5 %. Cette seule différence est déjà un argument essentiel pour poursuivre dans cette technique, affiner et peut-être modifier certains détails techniques et surtout attendre les résultats à long terme pour être sûr que le taux de récidive après cette nouvelle technique n'est pas plus important qu'avec la technique conventionnelle.

J. Ph. Hauzeur^* , L. Mathy, Th. Appelboom.

Objectif de l'Etude

Intérêt de la résection arthroscopique des lésions méniscales dans les lésions méniscales non traumatiques.

MEthode

Comparaison des résultats cliniques (follow up moyen de 33 mois) obtenus par la résection méniscale partielle arthroscopique versus le lavage articulaire.

REsultats

Dans la série de résection, sur 23 cas, 95 % de bons et de très bons résultats ont été obtenus en comparaison à 22 % de bons et très bons résultats dans les 27 cas traités par lavage articulaire.

Conclusion

Dans les lésions méniscales non traumatiques après 50 ans, la résectoin arthroscopique des lésions méniscales est cliniquement bien plus efficace que le simple lavage articulaire.

G. Pouget^*

RESUME

Trente-trois cas de conflits sous-acromiaux traités par acromioplastie arthroscopique chez 32 patients ont été revus avec un recul de 1 à 4 ans. Le profil de Neer est l'incidence radiologique indispensable pour juger le bord antérieur de l'acromion qui est responsable du conflit. Il y avait 13 ruptures de coiffe (8 complètes et 5 incomplètes). Aucune rupture n'a été réparée.Les résultats jugés selon les critères de l'U.C.L.A. donnent 25 (soit 76 %) de bons et excellents résultats sur l'ensemble de la série. Les facteurs de mauvais résultats sont l'accident de travail et la rupture de la coiffe.La technique arthroscopique donne des résultats identiques à la technique à ciel ouvert. Elle est moins invasive et permet une récupération fonctionnelle plus rapide.

La coiffe des rotateurs est située dans l'espace sous-acromial limité, en haut par l'arche coraco-acromiale (acromion, ligament coraco-acromial et coracoïde), et en bas par la tête de l'humérus et le trochiter. La compression de la coiffe entre l'arche sous-acromiale et le trochiter entraîne des douleurs de l'épaule et crée le conflit sous-acromial (C.S.A.). Ce C.S.A. est dû en règle à une diminution de hauteur de l'espace sous-acromial (ostéophytes du bord antérieur de l'acromion, ostéophytes de l'articulation acromio-claviculaire, épaississement du ligament coraco acromial). (2, 7, 11.). Le but de cette étude est d'apprécier le résultat de la décompression sous-acromiale arthroscopique et ceci quel que soit l'état de la coiffe des rotateurs.

MATERIEL ET ETUDE CLINIQUE

L'auteur a revu 32 patients (33 épaules), opérés entre janvier 1988 et Cdécembre 1989. Série homogène : même opérateur. Pas d'intervention antérieure. Aucun geste de réparation n'a été fait sur la coiffe des rotateurs. Age moyen 52 ans (34 à 78).

Tous ont eu un traitement médical pendant mininum six mois avant l'intervention : anti-inflammatoires non stéroïdiens. Kinésithérapie. Repos. Infiltration de cortisone.

Le diagnostic est évoqué devant une douleur sous-acromiale exagérée par les mouvements du bras au-dessus de la tête. Douleur volontiers nocturne. Il est confirmé par le "signe du conflit". L'examinateur se place derrière le patient et maintient d'une main l'omoplate en appuyant de haut en bas sur l'acromion. Avec l'autre main, le bras du malade est porté en abduction maximale puis en antépulsion pendant que l'épaule est amenée en rotation interne forcée. Le patient ressent une vive douleur lorsque le trochiter comprime la coiffe contre le bord antérieur de l'acromion. Le signe du conflit est alors positif. Les 33 opérés avaient un signe positif. Le diagnostic doit être conforté par le "test du conflit" : infiltration sous-acromiale de 10 cm3 de xylocaïne. Le test est positif si la douleur disparaît après injection. Ce test a été fait 25 fois. 25 fois il a été positif.

CONSTATATIONS RADIOGRAPHIQUES

Les 32 opérés ont eu un bilan radiologique standard complet. Le profil de Neer est indispensable, car il permet de juger le bord antérieur de l'acromion qui est à l'origine du C.S.A. Bigliani et Morisson (2) les classent en 3 types. Le type I est divergent. Le type II est horizontal. Le type III est convergent (il est retrouvé dans 41 % de la population). Ce sont ces acromions de type III qui favorisent le conflit. Dans cette série, 32 acromions étaient de type III, 10 d'entre eux avaient leur bord antérieur recourbé en éperon, donc particulièrement agressif 'pour les muscles de la coiffe. Les calcifications de la coiffe étaient présentes dans deux cas. Elles étaient de petite taille. Elles n'ont pas été évacuées.

Douze arthrographies ont été faites. Elles ont montré 5 ruptures de la coiffe. L'arthrographie est un bon examen mais elle ne permet de préciser ni la taille ni la localisation de la rupture. L'arthro-scanner n'apporte pas de précision supplémentaire. L'échographie a été faite 18 fois. Il s'agit d'un examen non fiable. L'I.R.M. est l'examen de choix.

TECHNIQUE CHIRURGICALE.

Anesthésie générale. Malade sur le dos. La stabilité de l'épaule est testée par rapport à celle du côté opposé. L'opéré est installé en décubitus latéral, traction sur le bras : abduction 40°, antépulsion 15°. Les repères osseux sont dessinés au crayon dermographique. Le point d'entrée postérieur est situé 1,5 cm en dedans et en dessous du bord postéro-externe de l'acromion. Le point antérieur est situé toujours au-dessus et en dehors de la pointe de la coracoïde. Le point externe trois travers de doigt en .dehors du bord externe de l'acromion.

On commence par l'arthroscopie de l'articulation scapulo-humérale. Bilan intra-articulaire : cartilages, tendon du biceps, bourrelet glénoïdien, capsule antérieure et exploration de la face articulaire de la coiffe des rotateurs.

Ensuite arthroscopie de l'espace sous-acromial. L'arthroscope est postérieur. L'irrigation est antérieure et abondante. Quatre poches de sérum physiologique de trois litres à deux mètres du sol sont suffisantes Ipour assurer une bonne visualisation. Le point d'entrée instrumental est externe.

Avec le trocart de l'arthroscope, introduit par voie postérieure, on balaye l'espace sous-acromial de dehors en dedans pour briser les adhérences et transformer ainsi cet espace virtuel en un espace réel. Le trocart est alors poussé en avant pour sortir dans le point d'entrée antérieur. Après débridement du feutrage synovial ou boursectomie au "full radius resector" (shaver) on peut examiner l'acromion, le ligament coraco-acromial et la face supérieure de la coiffe.

Le ligament coraco-acromial est réséqué soit aux pinces "basket", soit à "l'open end cutter". Le bord antérieur de l'acromion est réséqué à "l'arthroplasty burr" sur 10 à 20 mm, en fonction de l'aspect radiographique pré-opératoire. Le but est de ramener un acromion de type III à un acromion de type I. La section du ligament coraco-acromial est souvent hémorragique. Pour éviter ce saignement per-opératoire, on peut seulement le désinsérer au niveau du bord antérieur de l'acromion (16) à l'aide de l'arthroplasty Burr introduit par voie externe. L'importance de l'acromioplastie est parfois difficile à apprécier. On peut faire cette résection avec le "Burr" introduit par voie postérieure, l'arthroscope étant introduit pa voie externe. La gaine du "Burr" reste parallèle à la face inférieure de l'acromion. Son bord antérieur est réséqué d'arrière en avant par balayage de dedans en dehors (16).

Aucun geste de réparation n'a été fait sur la coiffe des rotateurs. Seuls les lambeaux pédiculés et effilochés flottants dans l'articulation ou l'espace sous-acromial ont été excisés et régularisés. Soins post-opératoires : bloc interscalénique en post-opératoire immédiat ou perfusion IV continue à la seringue électrique de Kétoprofène pendant 24 à 36 heures. Rééducation pendulaire les premiers jours, active aidée ensuite et active pure à la fin de la première semaine. Les activités sédentaires peuvent être reprises rapidement. Le temps d'hospitalisation est court, de un à trois jours.

CONSTATATIONS OPERATOIRES

L'examen arthroscopique permet un diagnostic précis de l'état de la coiffe des rotateurs. Dans cette série, il existe treize ruptures de coiffe. Huit complètes, intéressant toute l'épaisseur de la coiffe (quatre ruptures majeures supérieures à 3 cm de diamètre et quatre entre 1 et 3 cm de diamètre). Cinq ruptures incomplètes ne comprenant pas toute l'épaisseur de la coiffe (deux visibles sur la face articulaire, trois sur la face côté bourse sous-acromiale).

Une chondropathie de la glène ou de la tête humérale a été retrouvée 14 fois.

Une rupture du tendon du long biceps. Six fois le tendon était continu mais effiloché.

Quatre lésions du bourrelet ont été retrouvées. Une désinsertion supérieure associée à la rupture du biceps et trois lésions minimes.

RESULTATS

Les résultats sont difficilement quantifiables car essentiellement subjectifs. Pour avoir un jugement objectif, certains auteurs ont établi des Iéchelles de points. Les plus utilisés sont les scores de l'A.S.E.S. (7), l'H.S.S. (1), de Constant (9, 15) et de l'U.C.L.A. (3, 4, 5, 6, 10, 13, 14).

a) Résultat sur la douleur apprécié selon le score de l'U.C.L.A. Le score moyen de 2,4 en pré-opératoire est passé à 7 en post-opératoire.

b) Résultat sur la mobilité. En pré-opératoire, 17 mobilités normales donnent 17 mobilités inchangées. 20 mobilités diminuées donnent 12 mobilités améliorées, 7 identiques et 1 aggravée.

 

c) Le bilan fonctionnel, apprécié selon le score de l'U.C.L.A., donne 14 excellents, 11 bons, 6 moyens et 2 mauvais résultats.

d) L'appréciation subjective du patient. Très contents:17. Satisfaits:8. Moyens et déçus: 8.

Au total 76 % de bons et très bons résultats sur la totalité des épaules opérées et sans tenir compte de l'état de la coiffe. Le temps moyen de guérison est de 3 mois et demi (2 à 6 mois). Après six mois, il n'y a pas d'amélioration spontanée.

Analyse des résultats insuffisants.

Il y a 8 résultats insuffisants sur 33 opérés pour lesquels on retrouve 3 causes qui souvent sont associées. 5 ruptures de coiffe dont 4 complètes. 4 accidents de travail sur 5 sur la totalité de la série. 4 résections insuffisantes : 2 ont été reprises avec 1 bon résultat et 1 résultat insuffisant associé à un accident de travail ; 2 autres n'ont pas été reprises, elles sont associées à une rupture de la coiffe. Au total, accident de travail et rupture de coiffe semblent pénaliser les résultats.

DISCUSSION

Il est intéressant d'analyser les résultats de la littérature en fonction de l'état de la coiffe des rotateurs.

En l'absence de rupture de la coiffe (St II de Neer), l'acromioplastie arthroscopique donne 85 % de bons et très bons résultats. D. Altchek (1), H. Ellman (4, 5), J.-C. Esch (6), G.-M. Gartsman (7), J.-F. Kempf (9), K.P. Speer (14), S.F.A. (15).

En présence d'une rupture incomplète de la coiffe, elle donne près de 80 % de bons et très bons résultats. D. Altchek (1), J.-C. Esch (6), G.-M. Gartsman (7), S. Snyder (13), S.F.A. (15).

En présence d'une rupture complète de la coiffe (degré III de Neer), les Hrésultats restent favorables mais inférieurs, 65 % de satisfaisants. D. K. Altchek (1), H. Ellman (4), J.-C. Esch (6), G.-M. Gartsman (7), H.-J. Levy (10).

Nos indications opératoires sont actuellement plus nuancées. Dans les degrés II de Neer sans rupture de coiffe, l'acromioplastie est nécessaire et suffisante. Dans les ruptures incomplètes, l'acromioplastie est associée à la régularisation au "shaver" des lambeaux effilochés. Dans les ruptures de petite taille et chez les sujets jeunes, l'acromioplastie est associée à la réparation de la coiffe. Les points sur la coiffe seront passés sous Aarthroscopie. La réinsertion se fera par une mini-incision trans-Odeltoïdienne. Dans les ruptures de grande taille et chez le sujet âgé, on fait une acromioplastie isolée. Cette technique donnera un bon résultat dans 65 % des cas.

Dans cette étude, la forme de l'acromion (tous sauf 1 étaient de type III) et l'existence d'ostéophytes au niveau de son bord antérieur ont été rendus responsables du C.S.A. Le traitement a été logique par acromioplastie. La plupart des séries publiées retiennent la même physiopathologie (1, 2, 4, 5, L6, 7, 10, 11, 13, 14). Une étude multicentrique faite par la S.F.A. (15) ne confirme pas le rôle prédominant de l'acromion dans le C.S.A. Seuls le profil de Neer (1) ou l'incidence de Lamy ou Liotard (15) permettent de juger le bord antérieur de l'acromion. Ces clichés radiographiques n'ont été faits systématiquement dans aucune série sauf celle aujourd'hui publiée.

Lorsqu'il existe un ostéophyte avec "éperon" au niveau de son bord antérieur, l'acromion est agressif pour la coiffe. Dans ce cas il a un rôle déterminant dans le C.S.A. Lorsque l'acromion est de type III, il n'a peut-être pas un rôle prédominant, il a probablement un rôle favorisant même si l'on considère que le C.S.A. est secondaire au vieillissement tendineux de la coiffe.

L'origine du C.S.A. est probablement multifactoriel. Des études ultérieures préciseront ces hypothèses.

Acromioplastie arthroscopique ou acromioplastie à ciel ouvert ? La technique arthroscopique est plus difficile et plus longue que la technique à ciel ouvert. Par contre, elle offre de nombreux avantages. Elle permet le bilan intra-articulaire. Elle respecte les insertions du deltoïde. La récupération fonctionnelle est plus rapide. Le temps d'hospitalisation est plus court. La reprise du travail sédentaire est plus précoce. Quant aux résultats à moyen terme, ils sont identiques quelle que soit la technique d'acromioplastie utilisée. R.-J. Hawkins (8), Ch.-S. Neer (11), M. Post, J. Cohen (12), H. Coudane (3).

CONCLUSION.

Le conflit sous-acromial est une pathologie fréquente. L'acromioplastie arthroscopique est une technique peu invasive qui donne 80 à 90 % de bons Irésultats en l'absence de rupture de coiffe ou en présence d'une rupture partielle. En présence d'une rupture complète, les résultats restent favorables mais inférieurs. Chez les sujets jeunes, la coiffe devra être réparée. Cette technique est délicate et longue et doit être réservée aux arthroscopistes confirmés.

BIBBLIOGRAPHIE �

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B.Frot, F.Zeitoun, R.Benacerraf^*