A.Iserin*
J.P.Benazet, G.Saillant, R.Roy-Camille**
INTRODUCTION
La stabilisation arthroscopique de l'épaule, depuis Johnson et Caspari, connait un développement important.
Nous présentons ici une technique originale qui consiste à suturer le bourrelet au bord antérieur de la glène, à l'aide d'ancres Mitek.
Nous en devons la description princeps à Eugene WOLF de San Francisco.
MATERIEL ET METHODE
Nous avons opéré par cette technique 50 patients entre octobre 1991 et septembre 1992.
Nous avons pris d'emblée le parti de ne pas selectionner les patients : entrent donc dans cette étude, aussi bien les instabilités antérieures simples que les luxations récidivantes antérieures traumatiques, quel que soit l'âge du patient, son niveau sportif ou le côté (dominant ou non) à opérer.
Le bilan radiographique standard a été le même pour tous : il s'agissait d'une face sous trois rotations, associée à un profil de glène comparatif.
L'existence d'un fragment pseudarthrosé au bord antérieur de la glène, ou d'un éculement du bord antérieur ne nous a pas, de principe, fait modifier notre indication.
L'arthroscanner n'a été pratiqué que dans les cas de doute diagnostic.
ANATOMO PATHOLOGIE
Il existe essentiellement deux grands types de lésion du complexe formé par le bourrelet et le ligament gléno huméral inférieur, dans le cadre d'une instabilité antérieure.
Le type 1 :
il s'agit d'une avulsion du bourrelet ou du complexe bourrelet-ligament au bord antérieur de la glène.
Cette lésion survient à la jonction du tissu fibro-collagène du bourrelet et de la partie cartilagineuse de la surface glénoïdienne.
Elle peut s'étendre le long du périoste, sur le col de l'omoplate.
Une fracture du bord antérieur de la glène peut alors intervenir par avulsion au moment de la première luxation ou par usure, à l'occasion de luxations récidivantes ou d'épisodes d'instabilité multiples.
Le type 2 :
Les lésions par étirement du ligament gléno huméral inférieur lui-même.
On retrouve alors une poche antérieure de décollement qui correspond à un étirement du ligament gléno huméral inférieur.
Ce type de laxité est souvent un diagnostic d'exclusion. Il n'existe pas de méthode précise pour objectiver ou pour mesurer la "distension ligamentaire" arthroscopiquement.
Ce diagnostic sera porté dans des cas où l'instabilité antérieure a été mise en évidence par une imagerie précise ou par un examen sous anesthésie.
Il existe de nombreux sous groupes ou variations dans ces différents types de lésions. Une association de ces deux mécanismes est extrêmement difficile à préciser.
En matière d'instabilité, les problèmes diagnostiques en arthroscopie sont fréquents. On recherche une pathologie qui date souvent de plusieurs mois ou plusieurs années. Une avulsion du bourrelet au bord antérieur de la glène aura pu cicatriser, même de façon partielle et pourra être difficile à reconnaitre.
Le plus difficile en matière de traitement arthroscopique d'une instabilité de l'épaule est de reconnaitre la pathologie intra articulaire.
Ceci est fondamental pour espérer obtenir des résultats satisfaisants dans le cadre du traitement arthroscopique des épaules instables.
L'utilisation de petites ancres de fixation dans un os cortico-spongieux de bonne qualité qui est celui du bord antérieur de la glène, permet la fixation du bourrelet sur l'os avivé, une fois suturé, jusqu'à cicatrisation.
Plusieurs auteurs ont récemment insisté sur le fait que le bourrelet était formé d'un tissu fibreux collagène compact et bien vascularisé, ce qui laisse supposer l'existence d'une bonne cicatrisation au bord antérieur de l'os, une fois celui-ci bien avivé.
D'ailleurs la suture du bourrelet au bord antérieur de l'os est une technique employée depuis de nombreuses années par de nombreux chirurgiens à ciel ouvert, tel Matsen pour le traitement des instabilités.
L'EXAMEN SOUS ANESTHESIE
L'examen de l'articulation gléno-humérale sous anesthésie doit être fait de façon systématique.
Il sera pratiqué en décubitus latéral au moment de l'installation du patient.
Il est indispensable de pratiquer une faible compression dans l'axe du bras, celui-ci étant en abduction à 90°, à la recherche d'un véritable ressaut, en mettant en contact la glène avec la tête humérale.
La perception sensorielle du clic ou de la subluxation est fondamentale pour le diagnostic.
pour ce faire, l'omoplate devra être parfaitement stabilisée avec les deux doigts de l'autre main.
S'il existe un quelconque doute sur l'importance ou le type de l'instabilité, il sera alors indispensable d'examiner le patient de façon bilatérale.
LA TECHNIQUE CHIRURGICALE
1) La position du patient :
Celle-ci est fondamentale pour la bonne réalisation du geste technique.
le patient est en décubitus latéral, légèrement incliné vers l'arrière.
Il est porteur d'une double traction : une traction dans l'axe associée à un élément axilaire qui décoapte l'épaule et la tourne légèrement en rotation interne pour relâcher la capsule antérieure.
Il faut faire passer, dans la mesure du possible, tous les appareils relatifs à l'anesthésie vers l'avant, et les regrouper vers l'ombilic, de façon à laisser libre l'accès au bord supérieur de la table sur un rayon de 180°.
2) Le matériel :
Il comprend :
- un matériel d'arthroscopie standard,
- un kit de mise en place d'ancres de suture (Mitek). Celui-ci a été légèrement modifié par rapport au dessin initial, pour des raisons d'utilisation pratique.
- un canule vissée de 8,5 mm (prototype)
- un crochet à suture avec divers embouts, (droit ou angulé)
- du fil PDS n° 1
- un pousse-noeud,
- une rugine arthroscopique,
- un coupe-noeud.
3) Les voies d'abord :
Nous utilisons trois voies d'abord : une voie d'abord postérieure, une voie d'abord antéro supérieure, une voie d'abord antéro inférieure.
Les reliefs osseux, ainsi que les incisions cutanées correspondant aux voies d'abord seront dessinées avec particulièrement de soin.
En effet, les deux voies d'abord antérieures doivent être distantes sur la peau d'environ 5 cm, faute de quoi il est impossible de travailler sans être géné par la proximité des canules.
Nous commençons l'intervention par la mise en place de l'arthroscope par une voie standard, postérieure, approximativement deux cm sous l'épine de l'omoplate et 2 cm en dedans de l'angle postéro externe de l'acromion.
Un examen d'ensemble de l'articulation est alors fait très soigneusement par cette voie d'abord postérieure, analysant l'état du cartilage articulaire de la glène et de la tête humérale, l'existence d'une lésion du bourrelet au bord antéro inférieur de la glène ou à son pôle supérieur, l'existence d'une encoche ou encore d'une rupture partielle de la coiffe.
On pousse alors l'arthroscope juste en arrière de l'insertion du biceps, au pôle supérieur de la glène de façon à venir sortir en avant au niveau cutané, exactement en dessous de l'angle antéro externe de l'acromion. Une première canule est donc introduite suivant la chemise de l'arthroscope.
La deuxième canule sera introduite à l'aide d'une aiguille, que l'on place dans le triangle habituel, biceps - sous scapulaire - bord antérieur de la glène, exactement au bord supérieur du sous scapulaire.
Les deux canules cravatent ainsi le tendon du biceps.
L'orifice d'entrée de la deuxième canule se situe exactement au niveau de la pointe de la coracoïde, à environ un cm et demi en dehors, écartant ainsi les risques de lésion du nerf musculo cutané.
On peut alors installer la double traction, avec 4 kg dans l'axe et 6 kg pour la décoaptation.
On se sert de la voie d'abord postérieure comme voie de drainage et d'aspiration, et on introduit l'arthroscope par la voie d'abord antéro supérieure. C'est par cette voie que l'on voit le mieux la pathologie d'instabilité.
C'est alors que l'ensemble du ligament gléno huméral inférieur et du bourrelet peuvent être visualisés, palpés et évalués.
Nous utilisons de façon systématique une arthropompe qui nous parait indispensable pour éviter le saignement lors de l'avivement de la glène ou lors de la préparation des trous pour la mise en place des ancres.
Par la voie d'abord antéro inférieure, nous mettons alors en place la canule dite de travail, qui est vissée pour éviter de sortir de l'articulation.
On se devra d'aviver de façon tout à fait complète le col de l'omoplate à l'aide d'une fraise, tout en restant économe sur le capital osseux du bord antérieur de la glène.
Il est parfois indispensable d'utiliser une petite rugine pour détacher un bourrelet qui est venu partiellement cicatriser en mauvaise position, trop bas sur le col de l'omoplate.
Une fois la lésion préparée, on perce trois trous pour la mise en place des ancres à 3 heures, 4 heures et 5 heures, exactement à la lisière de la surface cartilagineuse.
4) Mise en place des sutures.
Le crochet à suture est passé à travers le bourrelet ou le ligament gléno huméral inférieur détaché, en commençant par la partie la plus inférieure.
Dans le cas d'un détachement simple du bourrelet, le crochet à suture s'efforcera de ne prendre que celui-ci, alors qu'en cas de poche antérieure, il sera indispensable de pratiquer une plicature capsulaire.
Une seule suture peut être mise en place à la fois.
Le fil étant en place, et le deuxième brin récupéré, l'ancre est enfilée et enfoncée dans l'orifice le plus inférieur, créant donc un solide ancrage osseux.
Un noeud coulant est alors fait à l'extérieur de la canule, le pousse noeud venant appliquer le noeud et le bourrelet contre le bord antérieur de l'os.
Plusieurs noeuds sont ensuite descendus de façon à bloquer le premier.
Un coupe-noeud est utilisé, ou des ciseaux d'arthroscopie pour couper les deux brins du fil.
Cette maneuvre est ensuite répétée deux fois pour fermer complètement la lésion.
5) Les suites opératoires :
Les patients sont hospitalisés en moyenne deux jours.
Ils sont immobilisés de façon stricte pendant trois semaines à l'aide d'un Mayo Clinic ou d'un équivalent.
Une autorééducation est alors entreprise jusqu'à la sixième semaine post opératoire, consistant à récupérer la mobilité en antépulsion.
cette rééducation est complétée par un travail en kinésithérapie de musculation d'abord statique des rotateurs, puis dynamique éventuellement à l'aide d'un Biodex à partir de la fin du deuxième mois post opératoire.
Le reprise du sport n'est autorisée que vers la fin du quatrième mois.
CONCLUSION
Il s'agit donc d'une technique nouvelle qui est séduisante sur son principe, puisqu'elle tend vers une reconstruction de l'anatomie
Elle est très difficile de réalisation et nous avons le sentiment qu'il faut au moins une quinzaine de cas, à un arthroscopiste de l'épaule exprérimenté, en moyenne, pour réaliser une réparation satisfaisante.
Il semble que l'on continue à progresser à chaque nouveau cas.
La réparation la plus satisfaisante se fait de toute évidence devant une véritable lésion de Bankart avec détachement du bourrelet.
En effet, dans les cas de distension du ligament gléno huméral inférieur, la plicature capsulaire limitera forcément la rotation externe (un cm de raccourcissement égal 10° de perte de rotation externe).
Seule la revue de chaque dossier, prenant en compte l'âge du patient, le type de sport pratiqué, le côté dominant ou non, l'existence et l'importance d'une fracture du bord antérieur de la glène, ou surtout le type de la lésion anatomique, pourra nous faire dégager les meilleurs indications de ce genre de technique.
V.Chassaing* , J.E.Perraudin*
Décrit par Douglas W. JACKSON et Collection, la dénomination, au premier abord un peu curieuse, du syndrôme du Cyclope a pour mérite d'attirer l'attention sur une pathologie bien particulière : prolifération nodulaire, unique de l'échancrure, dans les suites d'une plastie intra-articulaire du ligament croisé antérieur, à l'origine de douleurs et d'une perte de l'extension complète du genou.
La survenue de 19 cas de syndrôme du Cyclope sur une première série de 197 opérations de Kenneth-Jones-Lemaire (KJL) nous a permis de préciser la symptômatologie conduisant à l'arthroscopie et nous a fait rechercher des facteurs favorisants.
TECHNIQUE DE L'OPERATION DE KJL
Les 197 KJL ont été pratiqués en 1988, 1989 et 1990 par le même opérateur utilisant la même technique inspirée par P. CHAMBAT :
- prélèvement du tendon rotulien et des deux baguettes osseuses par deux petites incisions, l'une en avant de la rotule, l'autre en avant de la tubérosité tibiale antérieure. La baguette rotulienne a une forme légèrement trapézoïdale pour se bloquer dans le tunnel fémoral. Il faut noter que le prélèvement tendineux, effectué en sous-cutané, ne permettait pas une dissection très précise de la gaine péri-tendineuse.
- creusement des tunnels tibiaux et fémoraux sous contrôle arthroscopique, en utilisant un viseur. Une plastie de l'échancrure à la fraise a été effectuée pour supprimer tout conflit de ses parois avec le transplant.
- passage du tendon rotulien, du fémur vers le tibia, sous contrôle arthroscopique : la baguette rotilienne est bloquée dans le tunnel condylien externe. La baguette tibiale est attirée dans le tunnel tibial où elle est fixée par une vis d'interférence, après mise en tension du transplant.
- dans tous les cas, une plastie extra-articulaire de LEMAIRE a été associée.
Dans les suites opératoires, la marche avec appui complet, genou en extension, sans aucune immobilisation, a été reprise le lendemain sous la protection de deux cannes béquilles. La rééducation précose de l'extension : cette recherche d'une récupération rapide de l'extension complète nous est apparue justifiée en raison du caractère isométrique du transplant permettant de ne pas craindre sa mise en tension en fin d'extension.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
19 patients ont eu une arthroscopie à la suite de ces 197 Kenneth-Jones (9,6 %).
Il y avait 10 hommes, 9 femmes, âgés de 16 à 47 ans (moyenne d'âge : 27 ans).
Le délai moyen entre le KJL et l'arthroscopie a été de six mois (2 à 6 mois). Une meilleure connaissance de cettte pathologie aurait certainement permis de raccourcir ce délai.
La manifestation clinique essentielle a été la douleur antérieure. Cette douleur était d'interprétation d'autant plus difficile qu'elle pouvait faire évoquer une étiologie rotulienne ou tendineuse. Mais, sa particularité essentielle a été son apparition ou exacerbation lors de toute manoeuvre d'extention forcée.
Le flessum décrit dans l'article de Douglas W. JACKSON a été retrouvé seulement six fois, compris entre 5 et 15°. Là encore, toute tentative de réduction entraînait une douleur antérieure.
Un épanchement chronique était dans trois cas la manifestation prédominante.
Enfin, tous ces genoux étaient stables, sans aucun ressaut en rotation interne tibiale et sans signe de Lachman.
ARTHROSCOPIE
L'arthroscopie confirme le diagnostic et permet le traitement. L'aspect arthroscopique est en effet caractéristique : le nodule unique, arrondi, piriforme, volontiers hématique, occupe toute l'échancrure et masque le transplant tandineux. Mobile, il est pédiculé au tibia ou au transplat. Son aspect lisse et arrondi s'explique par son conflit avec l'échancrure : lors de la mise en extention du genou, on constate que le notule est comprimé sous le plafond de l'échancrure.
L'excision de ce nodule, toujours bien distinct du transplant tandineux, a été pratiquée au Shaver. On a obtenu ainsi une bonne visualisation du transplant, intact ou siège d'une rupture partielle dans six cas, intéressant ses fibres antérieures. Un complément de plastie du toit de l'échancrure, à sa partie antérieure, a été jugé nécessaire treize fois pour ne pas laisser persister un conflit lors de l'extension.
DISCUSSION
L'étiologie de la survenue de ce syndrôme n'est pas univoque et plusieurs causes possibles ont été proposées :
- tunnel tibial trop antérieur avec le risque de conflit antérieur transplant-toit de l'échancrure.
- tissus résiduels tibiaux, créés par le forage du tunnel, laissés en place,
- échancrure trop étroite avec une abscence ou insiffisance d'ostéoplastie.
Ces facteurs favorisants, certes réels, ne nous ont pas paru pouvoir expliquer la fréquence de cette complication dans notre série (9,67 %). Or, pendant la même période, un autre opérateur (F. COMBELLES), avec une technique opératoire identique, observait trois syndrômes du Cyclope pour 137 KJL (2,2 %). Après comparaison soigneuse des deux opérateurs, nous avons noté une différence dans leur préparation de la greffe tendineuse : dans notre série, en effet, le tendon, prélevé par deux petites incisions, comportait également de la gaine et du tissu de voisinage que nous n'avions pas cru nécessaire d'exciser.
Nous avons modifié alors cette préparation en effectuant un nettoyage soigneux de la greffe, ne laissant que ses fibres. Nous avons pu ainsi comparer le pourcentage de survenue du syndrôme du Cyclope dans deux groupes de KJL ayant le même recul (tableau). Ces résultats ont confirmé l'importance de la préparation du tendon qui apparaît comme l'élément essentiel pour limiter le risque de survenue de cette complication.
CONCLUSION
Le syndrôme du Cyclope constitue une complication bien particulière des ligamentoplasties intra-articulaires au tendon rotulien.
Sa prévention est possible par une préparation estsoigneuse de la greffe, sans négliger pour autant le bon positionnement du tunnel tibial et l'agrandissement, à la demande, de l'échancrure.
Son diagnostic doit être évoqué devant une perte d'extension et devant toute douleur antérieure, surtout si elle est exacerbée par l'extension forcée. Il ne faut alors pas hésiter à recourir à l'arthroscopie plutôt que d'évoquer d'autres diagnostics tels qu'un syndrôme ou une tendinite rotulienne. Une meilleure connaissance de cette pathologie doit permette de porter une indication précose d'arthroscopie vers le deuxième ou troisième mois post-opératoire.
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79 KJL sans nettoyage du tendon (O1.O5.9O AU 31.12.9O) |
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79 KJL avec nettoyage du tendon (01.07.91 au 28.02.92 |
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DE LA PREPARATION DU TENDON ROTULIEN
(recul 2 à 6 mois)
BIBLIOGRAPHIE
CYCLOPS SYNDROME : LOSS OF EXTENSION FOLLOWING INTRA-ARTICULAR ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION - Douglas W. Jackson , M.D. and Randall K, Schaefer , M.M.D - Arthroscopy : The Journal of arthroscopic and related surgery 6 (3) : 171-178
THE ROLE OF ARTHROSCOPIC DEBRIDEMENT AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION - W. Dilworth Cannon, Jr. M.D. and Joyce M. Vittori, B.A. - Arthroscopy : The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 7 (4) : 344-349
INTRA-ARTICULAR FIBROUS NODULE AS A CAUSE OF LOSS OF EXTENSION FOLLOWING ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION - John M. Marzo, M.D., Mark K. Bowen, M.D., Russel F. Warren , M.D. Thomas L. Wickiewicz, M.D. and David W. Altchek, M.D. - Arthroscopy : The journal of Arthroscopic and Related Surgery 8 (1) : 1O-18