PROPOSITION D'UN SCORE DES LESIONS CARTILAGINEUSES DU GENOU
M. DOUGADOS, X. AYRAL1, A. GUEGUEN , V. LISTRAT1,
J. BAHUAUD, Ph. BEAUFILS3, J. BEGUIN3,
J.P. BONVARLET3, T. BOYER3, H. COUDANE3, Ch.DELAUNAY3,
H. DORFMANN3, J.P. DUBOS3, A. FRANK3, J.F. KEMPF3,
B. LOCKER3, J.L. PRUDHON3, J.THIERY3
L'arthroscopie permet de faire un diagnostic précis des lésions intra-articulaires ainsi qu'un certain nombre de gestes thérapeutiques grâce à des instruments miniaturisés. Une troisième orientation se profile : le suivi de l'évolution des lésions dans le temps et tout particulièrement des lésions cartilagineuses (1). En ce domaine, voir les lésions ne suffit pas ; faut-il encore en apprécier l'importance, les quantifier. L'importance des lésions cartilagineuses se définit par trois facteurs : profondeur, surface et topographie.
Tout le monde s'accorde pour étudier séparément les trois compartiments du genou : fémorotibial interne, fémorotibial externe, fémoro-patellaire.
De nombreuses classifications ont vu le jour, prenant en compte la profondeur des lésions, avec ou sans critère de surface. Aux Etats-Unis, la classification d'Outerbridge est la plus utilisée (2). Elle est subdivisée en quatre stades. Le stade I désigne la chondromalacie vraie, caractérisée par un oedème et un ramollissement du cartilage. Elle est reconnue à la palpation au crochet ou visible d'emblée sous la forme d'une phlyctène soulevant la surface du cartilage, qui reste par ailleurs intacte. Le stade II correspond à une érosion, à une chondropathie ouverte fissuraire, dont le diamètre est inférieur à 1/2 pouce (1,3 cm). Dans le stade III, le diamètre de l'érosion dépasse 1/2 pouce et le stade IV réalise une mise à nu de l'os sous-chondral. En France, deux classifications arthroscopiques sont habituellement utilisées. La première, proposée par Béguin et Locker, comporte également quatre stades mais sans notion de surface (3). Les stades I et IV sont identiques à ceux d'Outerbridge. Le stade II désigne les chondropathies ouvertes superficielles, fissuraires, où le cartilage prend un aspect fibrillaire, pelucheux, velvétique. Le stade III correspond aux chondropathies ouvertes profondes. Les fissures atteignent l'os sous-chondral, qui n'est pas visible spontanément mais simplement perçu à la palpation au crochet. Une fissure profonde et unique donnera un aspect "en gueule de requin", ou détachera un clapet cartilagineux. Des fissures multiples prendront un aspect dit "en chair de crabe". Le stade III désigne également des ulcérations profondes dont le fond est encore recouvert d'une mince couche de cartilage. La distinction entre un stade II et un stade III n'est pas toujours aisée, en particulier à la rotule. Une ulcération profonde et étendue sur toute une facette articulaire offrira un aspect "rapé" pouvant être pris à tort pour un stade II. Aussi, Dorfmann préfère-t-il regrouper les chondropathies ouvertes en un seul stade : le stade II, divisé en deux sous-groupes : stade II superficiel et stade II profond (4).
Certains d'entre nous ont proposé d'évaluer la chondropathie en utilisant, pour le paramètre topographie, l'évaluation des lésions dans les trois compartiments, pour le paramètre profondeur, la classification proposée par Béguin et Locker et pour le paramètre surface, le pourcentage des lésions observées par rapport à la surface du compartiment concerné (exemple : 20 % de la surface du condyle fémoral) (6). Cette quantification de la surface se fait en deux étapes : la première consiste à reporter sur un schéma les lésions observées à l'arthroscopie (figure 1), et la deuxième consiste à reporter sur un tableau l'appréciation de la surface exprimée en pourcentage (figure 2).
Cependant, aucune de ces classifications (celle proposée par certains d'entre nous ou celles proposées dans la littérature) n'ont réussi à intégrer dans un score global les trois paramètres des chondropathies. Le but de cette étude a donc été d'établir un score cartilagineux permettant de prendre en compte ces trois éléments.
Patients - MEthodes
. Type d'étude
Il s'est agi d'une étude prospective, multicentrique.
. Investigateurs
Les arthroscopistes, membres de la Société Française d'Arthroscopie, ont été retenus comme référence ("gold standard") en raison de leur grande expérience dans ce domaine.
. Patients
Tous les patients devant bénéficier d'une arthroscopie du genou ont été inclus dans l'étude quelque soit le motif de l'arthroscopie. Seuls, les patients chez qui un geste endoarticulaire cartilagineux avait été antérieurement effectué n'ont pas été analysés.
. L'arthroscopie
Elle a été effectuée selon la technique habituellement utilisée par les investigateurs. La voie d'introduction de l'arthroscope a toujours été inféro-externe.
. Recueil des données
Il s'est effectué en trois étapes :
a) l'arthroscopiste devait remplir un cahier d'observation sur lequel étaient colligées 1/ les données démographiques (âge, sexe) du patient, 2/ le diagnostic de la gonopathie et/ou le motif de l'arthroscopie, 3/ l'importance du pincement articulaire du compartiment fémorotibial interne et externe sur une radiographie du genou prise debout de face. Cette appréciation s'est faite sur une échelle semi-quantitative en 5 classes où 0 = absence de pincement, 1 = pincement minime, 2 = pincement modéré, 3 = pincement important et 4 = disparition de l'interligne articulaire, 4/ les paramètres évaluant la chondropathie : d'une part, l'appréciation globale par l'arthroscopiste des lésions cartilagineuses, grâce à une échelle visuelle analogique de 100 mm où 0 correspond à l'absence totale de lésions cartilagineuses et 100 à la présence de lésions dégénératives les plus évoluées possibles (une échelle visuelle était à remplir pour chacun des six compartiments du genou), d'autre part, l'arthroscopiste a reporté les lésions observées sur un schéma anatomique pré-établi (figure 1).
b) tous ces cahiers d'observation ont été centralisés afin qu'un seul investigateur (X.A.) puisse reporter l'appréciation de la surface lésée sur un tableau (figure 2).
c) toutes les données ont ensuite été entrées sur ordinateur afin de permettre l'analyse statistique.
REsultats
. Patients et déroulement de l'étude
Le tableau I résume les principales caractéristiques des patients inclus dans l'étude. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les patients inclus dans l'analyse ayant permis l'élaboration du score cartilagineux et les patients inclus dans l'analyse ayant permis son évaluation (résultats non montrés).
. Validité intrinsèque des critères de chondropathie
Les figures 3 et 4 montrent les corrélations existant entre l'appréciation globale de la chondropathie évaluée par l'échelle visuelle analogique et, d'une part, la surface, d'autre part, la profondeur des lésions pour chacun des trois compartiments.
Il existe une liaison hautement statistiquement significative entre l'appréciation globale de la chondropathie et la surface quelque soit le compartiment étudié (n = 749, r = 0,7387, p < .0001 pour le compartiment fémoro-patellaire, n = 754, r = 0,7886, p < .0001 pour le compartiment fémoro-tibial interne, n = 750, r = 0,7306, p < .0001 pour le compartiment fémoro-tibial externe).
De même, il existe une liaison hautement statistiquement significative entre l'appréciation globale de la chondropathie et la profondeur des lésions quelque soit le compartiment étudié (n = 746, r = 0,7933, p < .0001 pour le compartiment fémoro-patellaire, n = 754, r = 0,8278, p < .0001 pour le compartiment fémoro-tibial interne, n= 749, r = 0,8154, p < .0001 pour le compartiment fémoro-tibial externe).
. Validité extrinsèque des critères de chondropathie
La figure 5 montre la corrélation existant entre l'appréciation globale de la chondropathie évaluée par l'échelle visuelle analogique et le pincement articulaire évalué par l'examen radiographique pour les deux compartiments fémoro-tibiaux (n = 683, r = 0,7349, p < .0001 pour le compartiment fémorotibial interne et n = 663, r = 0,7022, p < .0001 pour le compartiment fémorotibial externe).
De plus, il existait une liaison statistiquement significative entre l'âge des patients et l'appréciation globale de la chondropathie évaluée par l'échelle visuelle analogique (n = 737, r = 0,5069, p < .0001 pour le compartiment fémoro-patellaire, n = 740, r = 0,5650, p < .001 pour le compartiment fémoro-tibial interne, n = 736, r = 0,3294, p < .0001 pour le compartiment fémoro-tibial externe).
. Elaboration du score cartilagineux
Les analyses multivariées menées pour chacun des trois compartiments ont abouti aux résultats suivants :
1/ pour le compartiment fémoro-tibial interne, l'analyse a été effectuée chez 456 patients. Le score résumant au mieux l'information contenu dans l'appréciation globale de la chondropathie évaluée par l'échelle visuelle analogique est le suivant :
Score = - 2,2 + % de surface de lésions de stade I, x 1,3 + % de surface de lésions de stade II, x 2,2 + % de surface de lésions de stade III, x 3,4 + % de lésions de stade IV, x 7,2.
La régression non paramétrique a abouti à la classification proposée dans le tableau II comportant 4 classes. Pour chacune des classes, la cotation correspond à la moyenne de l'appréciation globale de la chondropathie (échelle visuelle analogique) pour les patients de cette classe.
2/ pour le compartiment fémoro-tibial externe, l'analyse a été effectuée chez 342 patients le score est le suivant :
Score = -2,4 + % de surface de lésions de stade I, x 0,8 + % de surface de lésions de stade II, x 2,3 + % de surface de lésions de stade III, x 5,0 + % de lésions de stade IV, x 6,1.
La régression non paramétrique a abouti à la classification proposée dans le tableau III comportant 4 classes.
3/ pour le compartiment fémoro-patellaire, l'analyse a été effectuée chez 528 patients ; le score est le suivant :
Score = -2,4 + % de surface de lésions de stade I, x 0,8 + % de surface de lésions de stade II, x 2,5 + % de surface de lésions de stade III, x 5,0 + % de lésions de stade IV, x 7,3.
La régression non paramétrique a abouti à la classification proposée dans le tableau IV comportant 5 classes.
DISCUSSION
Cette étude a permis de proposer un score cartilagineux pour chacun des compartiments du genou exploré en arthroscopie. Ce score cartilagineux est une valeur globale qui intègre l'ensemble des chondropathies et qui est d'autant plus élevée que l'arthrose du genou est plus évoluée.
L'élaboration de ce score repose sur l'analyse arthroscopique des trois paramètres fondamentaux des lésions cartilagineuses : leur profondeur, leur étendue et leur localisation.
Nous avons choisi la classification arthroscopique de Béguin et Locker (3) pour apprécier la profondeur des lésions. Contrairement à la classification d'Outerbridge (2), couramment utilisée aux USA, elle a l'avantage de n'étudier que le grade des lésions sans y adjoindre un critère de surface.
La surface des chondropathies a été appréciée en pourcentage de la surface articulaire concernée. Cette quantification de l'étendue des lésions sous forme d'un pourcentage représente une approche nouvelle. Noyes (5) avait proposé d'évaluer cette surface à l'aide d'un crochet palpateur millimétré. Cependant, cette approche apparemment plus objective pêchait lors de la retranscription sur le schéma articulaire. Toutes les lésions étaient représentées sous la forme d'un cercle de x mm, alors que les chondropathies ont rarement une forme totalement circulaire. En tout état de cause, ce cercle représentait une valeur globale intégrée par l'arthroscopiste. Il nous a paru plus simple d'utiliser directement l'appréciation globale de la surface par l'arthroscopiste et de la reporter sur le schéma. Dans le cadre de cette étude, l'appréciation en pourcentage se devait d'être homogène. Elle a donc été réalisée par un seul investigateur, avec comme corollaire l'emploi obligatoire des schémas articulaires secondairement centralisés pour pouvoir être analysés par cet investigateur.
L'emploi du schéma articulaire reste-t-il nécessaire ou, au contraire, peut-on noter directement le pourcentage de chondropathie dans le tableau correspondant, sans passer par le schéma ? Celui-ci a pour seul intérêt de donner une image instantanée de la localisation des chondropathies sur une surface articulaire donnée (par exemple, zone portante ou non portante d'un condyle). Cette valeur qualitative, topographique, n'est pas prise en compte dans le score cartilagineux et ne peut être prise en compte dans un système de quantification dont le but est le suivi chiffré des chondropathies dans le temps. Par contre, il garde un intérêt à l'échelon individuel, apportant des renseignements intéressants au chirurgien et au médecin traitant.
Pour quantifier l'évolution des chondropathies dans le temps, il faut pouvoir comparer deux valeurs. Or, le tableau récapitulatif des chondropathies ne fournit pas une mais dix valeurs par compartiment. Une première approche dans l'élaboration d'un score global d'arthrose a été d'utiliser une échelle visuelle analogique de 100 mm où 0 = absence de chondropathie et 100 = arthrose la plus évoluée possible.
Cette approche globale est totalement subjective mais corrèle parfaitement avec les données plus objectives que sont l'étendue et la profondeur des lésions. Toutefois, cette méthode globale se heurte à une difficulté de compréhension par les autres médecins, d'où l'intérêt d'utiliser un score unique établi à partir des paramètres plus objectifs que sont la surface et la profondeur des lésions. Noyes a proposé un tel système qui repose sur l'attribution arbitraire d'un nombre de points d'arthrose, secondairement transformé en score (5). Le score que nous proposons découle d'une approche clinique et statistique. Il s'agit d'une première méthode de quantification, basée sur l'attribution, pour chaque compartiment, d'une valeur brute. Une seconde approche consiste à répartir les lésions chondrales selon une classification semi-quantitative.
Cliniquement, les deux méthodes de quantification (le score et la classification) apparaissent non pas contradictoires mais complémentaires. Les médecins ont une tendance naturelle à préférer les classes plutôt que les scores bruts. Les classifications leur apparaissent plus compréhensibles, tant à l'échelon individuel que pour un groupe de patients. La classification proposée permet de sub-diviser une population de malades par ordre croissant de gravité des lésions chondrales, et d'établir un suivi à long terme par catégorie de patients.
Le score, lui, offre une analyse globale mais sans doute plus sensible et plus apte à déceler à moyen terme des variations chondrales plus modérées.
Cependant, des études prospectives doivent être réalisées sur un plus grand nombre de malades, par d'autres arthroscopistes, afin de confirmer la pertinence et la sensibilité du score et de la classification.
REFERENCES
1. X. AYRAL
Arthroscopie et gonarthrose
Synoviale, 1991, 6 : 30-39
2. R.E. OUTERBRIDGE
The etiology of chondromalacia patellae
J. Bone J. Surg., 1961, 43B, 4 : 752-757
3. J. BEGUIN, B. LOCKER
Chondropathie rotulienne
2ème Journée d'Arthroscopie du Genou, Lyon, 16-17 septembre 1983,
1 volume, 89-90
4. H. DORFMANN
Arthroscopie dans la gonarthrose
Gaz. Méd., 1986, 93 : 33-37
5. F.R. NOYES, C.L. STABLER
A system for grading articular cartilage lesions at arthroscopy
Am. J. Sports Med., 1989, 17, 4 : 505-513
6. X. AYRAL, M. DOUGADOS, V. LISTRAT, J.P. BONVARLET, J. SIMONNET,
S. POIRAUDEAU, B. AMOR
Chondroscopy : a new method for scoring chondropathy
Arthritis Rheum., 1992, 45, suppl., Abst., in press
7. BREIMAN L., FRIEDMAN J.H., OLSHEIN R.A., STONE C.J.
Classification and regression trees, Wadsnorth Ed., 1 vol., 358 pp.,
Belmont, 1984
Tableau I : Principales caractéristiques des patients inclus dans l'étude
nombre de patients 755
âge (années)* 41 ± 16 (741)
sexe F / M * 239/508
. Diagnostic (n = 715)
gonalgies 64
lésion méniscale 436
lésion ligamentaire 59
chondropathie rotulienne 50
chondropathie fémorotibiale 90
pathologie synoviale 16
. Pincement radiologique du
compartiment fémorotibial interne * (n = 685)
absent 498
minime 103
modéré 52
important 27
total 5
. Pincement radiologique du
compartiment fémorotibial externe * (n = 670)
absent 595
minime 39
modéré 25
important 10
total 1
. Appréciation globale de la
chondropathie (EVA)
compartiment fémorotibial interne (754) 17.7 ± 23.0
compartiment fémorotibial externe (750) 10.5 ± 18.6
compartiment fémoro-patellaire (751) 16.5 ± 19.9
* Aucune information n'était disponible chez 14 patients pour l'âge, chez 8 patients pour le sexe, chez 40 patients pour le diagnostic, chez 70 patients pour l'appréciation radiologique du compartiment fémoro-tibial interne et chez 85 patients pour l'appréciation radiologique du compartiment externe.
Tableau II : Classification des chondropathies du compartiment fémorotibial interne.
Classe Cotation Description
0 0 Stade 0 = 100 %
I 12 Stade IV = 0 % et stade 0 ³ 80 % et < 100 %
II 25 Stade IV = 0 % et stade 0 < 80 % et
stade III < 15 %
III 43 (Stade IV = 0 % et stade 0 < 80 % et
stade III ³ 15 %)
ou (stade IV ³ 1 % et stade 0 ³ 65 %)
IV 70 Stade IV ³ 1 % et stade 0 < 65 %
Tableau III : Classification des chondropathies du compartiment fémoro-tibial externe.
Classe Cotation Description
0 0 Stade 0 = 100 %
I 9 Stade IV < 10 % et stade III < 10 % et
stade 0 ³ 85 % et < 100 %
II 20 Stade IV < 10 % et stade III < 10 % et
stade 0 < 85 %
III 45 Stade IV < 10 % et stade III ³ 10 %
IV 70 Stade IV ³ 10 %
Tableau IV : Classification des chondropathies du compartiment fémoro-patellaire.
Classe Cotation Description
0 0 Stade 0 = 100 %
I 8 Stade IV < 2.5 % et stade III < 10 % et
stade 0 ³ 85 % et < 100 %
II 20 Stade IV < 2.5 % et stade III < 10 % et
stade 0 < 85 %
III 36 Stade IV < 2.5 % et stade III ³ 10 %
IV 46 Stade IV ³ 2.5 % et < 25 %
V 77 Stade IV ³ 25 %
Figure 1 : Schéma proposé pour reporter les lésions cartilagineuses observées
durant l'arthroscopie (côté gauche). Un exemple est donné sur le
côté droit où la surface, la profondeur et la localisation des lésions
de chondropathies sont reportées.
Figure 2 : Tableau proposé pour rapporter les résultats de l'évaluation arthroscopique des chondropathies
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Stade* |
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* 0 = normal, I = oedème et ramollissement (chondromalacie), II = chondropathie ouverte, fissuraire, superficielle, III = chondropathie fissuraire, profonde, IV = os sous-chondral à nu.
** pour chaque localisation articulaire, la surface des différents stades correspondant doit être rapportée en pourcentage (le total de chaque colonne étant égal à 100 %).