J.-P. Dubos^*

 L'arthroscopie est-elle justifiée dans le cadre du traitement des arthroses avérées sur désaxation en varus du genou, où le geste thérapeutique principal va être en réalité chirurgical, consistant en une ostéotomie de valgisation ?

Est-ce une curiosité excessive ou un geste inutile ou dangereux ?

Ou bien au contraire apporte-t-elle de précieuses informations ou permet-elle d'obtenir des améliorations inattendues ?

Nous avons séparé un peu artificiellement 3 chapitres selon le moment où l'arthroscopie se situe par rapport à l'ostéotomie : avant, en même temps ou après .

Nous nous sommes basé essentiellement sur une revue de la littérature ainsi que sur les réponses obtenues auprès des collègues de la SFA interrogés par courrier et que je remercie bien vivement. La qualité des réponses montre bien d'ailleurs que ce sujet intéresse fortement les arthroscopistes.

 Arthroscopie avant l'ostEotomie

 On peut se poser la question de l'utilité de l'arthroscopie dans le cadre des ostéotomies en considérant les bons résultats habituels de cette technique quand on la pratique sans geste intra-articulaire associé.

L'arthroscopie va-t-elle apporter un bénéfice quelconque au patient? ( 2 )

L'indication d'une ostéotomie se pose habituellement sur des critères cliniques et radiologiques , et non pas sur la visualisation des lésions cartilagineuses.

Tout au plus peut-on rencontrer des cas où l'arthroscopie faite pour traiter une lésion méniscale interne diagnostiquée par la clinique et/ou l'arthrographie découvre en même temps une altération du cartilage du compartiment interne , pouvant conduire à prévoir une ostéotomie secondaire à plus ou moins brève échéance.

Se pose alors la question de la légitimité d'une ostéotomie préventive sur un genou où seule la lésion méniscale était parlante et qui va se trouver de facto amélioré par la résection arthroscopique.

La publication de Lysholm, Hamberg et Gillquist (10) confirme l'intérèt des découvertes arthroscopiques sur des genoux où l'exploration radiologique était normale , rejoignant l'opinion de Jackson ( 7 ).

Inversement Keene et Dyreby ( 9 ), dans une étude portant sur 60 patients , comportant l'établissement d'un score cartilagineux à l'arthroscopie , basé sur la classification d'Outerbridge, ainsi qu'une évaluation clinique et radiologique, concluent que le résultat à 2 et 3 ans dépend du degré de valgus obtenu et pensent que les découvertes arthroscopiques ont peu ou pas d'importance prédictive .

Il semble toutefois qu'ils se soient bornés à une exploration arthroscopique pour

évaluer les lésions dégénératives sans faire de geste chirurgical sur les éventuelles lésions méniscales rencontrées.

Dans une publication récente, Odenbring et coll.( 13 ) ont rapporté une très intéressante étude de la régénération du cartilage après ostéotomie, avec arthroscopie préalable sur 28 patients et arthroscopie de contrôle sur 16. Une biopsie os-cartilage a été faite dans tous ces cas. Selon eux,l'état du cartilage avant l'ostéotomie ne permet pas de prédire le résultat clinique à 2 ans, confirmant l'opinion de Keene et Dyreby. Ils ont observé une régénération de fibro-cartilage seulement dans les cas de sur-correction en valgus.

Il s'agit bien entendu de reculs courts et d'une série relativement peu nombreuse, mais c'est à mon sens la confirmation de l'intérèt de l'arthroscopie en pré- et post-opératoire pour voir, mesurer , qualifier et quantifier les lésions dégénératives, et peut-être comprendre les mécanismes de réparation et d'action des ostéotomies.

Dans certains cas, le bilan arthroscopique préalable peut permettre de s'orienter plutôt vers une prothèse ou une hémi-prothèse

Arthroscopie au moment de l'ostEotomie

Le principe est ici différent, recherchant plutôt une efficacité complémentaire par l'adjonction d'un geste intra-articulaire.

Les auteurs américains ( 5-6-7-12-14 ) ont été des défenseurs du traitement des lésions annexes par chirurgie directe ( le "debridement") Ce terme d'origine française a bien entendu totalement perdu son sens initial et désigne un ensemble de gestes chirurgicaux que l'on peut approximativement traduire par nettoyage ou toilettage.

Cela correspond en tous cas à l'excision des ostéophytes, des lambeaux cartilagineux, des lésions méniscales ou synoviales, des corps libres intra-articulaires. Il peut s'y adjoindre une action à visée chondroplastique ( 8 )

Il est évident que les gestes intra-articulaires s'effectuent à la demande en fonction des lésions rencontrées et notamment de la gradation des lésions chondrales, ce qui rend la systématisation difficile.

Tippett ( 15) décrit une technique de nettoyage extensif associé à une ostéotomie en dôme. Il excise tous les ostéophytes , lambeaux cartilagineux et méniscaux , et il pratique éventuellement, selon le degré d'atteinte cartilagineuse, une"arthroplastie" par perforation osseuse , pouvant quelquefois porter sur la rotule.

Il termine par une ostéotomie qui sera fixée par un clamp de Charnley et mise en mobilisation passive continue. Il rapporte 70% d'excellents résultats, sur 133 genoux sur une période de 62 mois .

Il faut souligner qu'une arthroscopie de contrôle avec biopsie a été faite dans 18 cas , 3 à 38 mois après la chirurgie initiale et comparée à des biopsies faites après arthroplastie isolée.

Dans les ostéotomies avec arthroplastie, du cartilage hyalin type II a été retrouvé,

avec une proportion allant jusqu'à 80% après 2 ans.

Il s'agit là d'une approche particulière dont les résultats paraissent intéressants mais demandent à subir l'épreuve du temps et la confirmation par d'autres équipes.

Arthroscopie aprEs l'ostEotomie

En dehors des publications déjà citées sur les contrôles arthroscopiques et les biopsies pour étudier la régénération du cartilage, l'arthroscopie peut être occasionnellement indiquée pour une symptomatologie douloureuse ou mécanique persistante ou récurrente.

On rencontrera là encore des lésions méniscales , chondrales, synoviales ,etc., comparables aux lésions dégénératives habituelles.

L'analyse des différentes réponses données par les membres de la S.F.A qui ont bien voulu répondre à mon enquète succinte et de mes propres cas permet de schématiser les attitudes suivantes :

Certains ne font jamais d'arthroscopie, en particulier en même temps que l'ostéotomie, soit par crainte du risque infectieux, soit par crainte d'une mauvaise appréciation des lésions, amplifiées par l'arthroscope, pouvant conduire à des indications excessives de prothèse ou d'hémiprothèse.

Certains associent volontiers une arthroscopie à l'ostéotomie pour une raison absolument inverse, à savoir ne pas sous-estimer les dégats et faire une ostéotomie alors qu'elle est dépassée.

Une majorité fait volontiers une arthroscopie pour traiter une lésion dégénérative du ménisque intene.

Un de nos confrères pratique systématiquement une synovectomie localisée de l'étage antéro-inférieur sous le tendon rotulien.

Une minorité adopte une attitude quasi américaine de nettoyage extensif des lésions dans le même temps opératoire.

Enfin l'arthroscopie de contrôle à distance de l'ostéotomie est exceptionnelle dans les réponses que nous avons reçues.

En résumé, on peut schématiquement présenter la synthèse suivante:

1) Arthroscopie avant l'ostéotomie : Arthroscopie d'exploration

- soit pour bilan des lésions (compartiment opposé, articulation fémoro-patellaire) et orientation éventuelle vers une prothèse ou une hémiprothèse plutôt qu'une ostéotomie,

- soit pour bilan de l'état du cartilage (profondeur, étendue et localisation des lésions) en vue de comparaison ultérieure pour apprécier l'effet de l'ostéotomie.

2) Arthroscopie au moment de l'ostéotomie : Arthroscopie de traitement

- soit pour orientation éventuelle vers une prothèse ou une hémiprothèse,

- soit pour associer à l'ostéotomie un geste complémentaire intra-articulaire

(résection de lésion méniscale, d'ostéophyte ou de lésions chondrales, ablation de corps étrangers intra-articulaires, etc. )

3) Arthroscopie après l'ostéotomie : Arthroscopie de contrôle

- soit pour contrôle d'un résultat insuffisant ou d'une complication

- soit pour contrôle de l'effet de l'ostéotomie sur les lésions cartilagineuses

CONCLUSION

Il semble tout à fait souhaitable de réaliser une grande enquète multicentrique répondant à de rigoureux critères informatiques ( 2 ) et pouvant contribuer à éclairer les esprits sur la place de l'arthroscopie par rapport à l'ostéotomie.

BIBLIOGRAPHIE

1) BAUER M., JACKSON R.W.,Chondral lesions of the femoral condyles .A system of arthroscopic classification. J Arthroscopy Rel Surg 1988; 4(2):97-102

2) BURKS R.T. , Arthroscopy and degenerative arthritis of the knee : a review of the literature. J Arthroscopy Rel Surg 1990, 6 (1)43-47

3) CHANG R.W.,FALCONER J.,STULBERG D., Prerandomization : an alternative to classic randomization : J; Bone and Joint Surg. 1990, 72A; 1451-1455

4) CHO Se Hyun : communication personnelle

5) COVENTRY M.B., Upper tibial osteotomy. Clin Orthop 1984, 182; 46-52

6) HA'ERI G.B., WILEY .M., High tibial osteotomy combined with joint debridement: a long term study of results. Clin Orthop 1980, 151; 153-159

7) JACKSON R.W.:The role of arthroscopy in the management of the arthritic knee. Clin Orthop. 1974, 101;28-35

8) JOHNSON L.L.: Arthroscopic arthroplasty historical and pathological perspectives: present status. J Arthroscopy Rel Surg 1986, 2; 54-69

9) KEENE J.S., DYREBY J.R.,Jr : High tibial osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the knee . J Bone and Joint Surg. 1983, 65A;36-42

10) LYSHOLM J., HAMBERG P., GILLQUIST J. , The correlation between osteoarthrosis as seen on radiographs and on arthroscopy. J Arthroscopy Rel Surg 1987, 3; 161-165

11) KEENE J.S., DYREBY J.R.,Jr : High tibial osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the knee . J Bone and Joint Surg. 1983, 65A;36-42

12) MaC INTOSH D.L.,WELSH R.P. : Joint debridement: a complement to high tibial osteotomy in the treatment of degenerative arthritis of the knee. J Bone and Joint Surg . 1977, 59A;1094-1097

13) ODENBRING S., EGUND N., and all .Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis: an arthroscopic, roentgenographic and histological study. Clin Orthop 1992, 277;210-216

14) SPRAGUE N.F.,III,:Arthroscopic debridement for degenerative joint disease

Clin Orthop 1981,160; 118-123

15) TIPPETT J.W.: Articular cartilage drilling and osteotomy in osteoarthritis of the knee , in Operative Arthroscopy ed. par McGinty J.B.,New York Raven Press, 1991

16) WHIPPLE T.L. : Osteoarthritis and chondromalacia , in Arthroscopic Surgery ed. par J. Serge Parisien, New York McGraw-Hill, 1988

J.Y.Jenny^*

N.B. : Le protocole proprement dit est écrit en caractères normaux.

Les remarques de l'auteur sont écrites en caractères italiques.

 

REMARQUES PRÉLIMINAIRES

1) L'effet de l'arthroscopie peut être triple :

- bénéfique ;

- nul ;

- voire négatif, ce qui est peu probable mais ne peut être formellement exclu pour la rigueur du raisonnement statistique.

Les tests statistiques devront donc rechercher les différences dans les deux sens.

2) L'effet de l'arthroscopie peut se faire à trois niveaux :

- sur le résultat global, et surtout le résultat antalgique ;

- sur la précocité de ce résultat ;

- sur sa longévité.

Les deux premiers points peuvent être étudiés par une étude de courte durée, le dernier demande un recul d'au moins 10 ans. Il serait souhaitable, dans l'absolu, de poursuivre l'étude jusqu'à ce terme, même si les résultats précoces peuvent être présentés dès leur obtention.

3) L'effet de l'arthroscopie peut se faire par trois processus :

- l'effet placebo ;

- le lavage articulaire ;

- le traitement direct des lésions cartilagineuses et méniscales.

L'étude de l'effet placebo ne semblant pas très intéressante et difficile àjustifier sur le plan éthique, seuls les derniers points devraient faire l'objet de cette étude.

BUT

Le but de cette étude est de rechercher l'effet propre de l'arthroscopie du genou réalisée lors d'une ostéotomie tibiale de valgisation pour gonarthrose sur le résultat clinique et radiographique de cette ostéotomie.

METHODE

Il s'agit d'une étude prospective randomisée comparative de trois groupes concurrents (contemporains) :

- le groupe témoin : ostéotomie sans arthroscopie ;

- le groupe A : ostéotomie avec arthroscopie - lavage articulaire ;

- le groupe B : ostéotomie avec arthroscopie thérapeutique.

C'est une étude multicentrique (avec plusieurs chirurgiens) de formulation bilatérale (qui recherche les différences de résultats dans les deux sens - cf remarque 1).

Il serait souhaitable de recueillir l'avis favorable d'un Comité d'Éthique.

CRITERES D'INCLUSION

Sont inclusibles tous les patients, sans distinction d'âge ni de sexe, porteurs d'une gonarthrose sur genu varum, quelle que soit son étiologie et les traitements antérieurs déjà effectués, pour laquelle est posée une indication d'ostéotomie tibiale supérieure de valgisation, quelle que soit sa technique chirurgicale.

Il serait souhaitable d'inclure dans l'étude des chirurgiens pratiquant les trois grands types d'ostéotomie (ouverture interne, fermeture externe, curviplane) afin d'éliminer les facteurs liés à la technique d'ostéotomie.

CRITERES D'EXCLUSION

Sont non inclusibles :

- les patients porteurs d'une pathologie d'une autre articulation du même membre (afin d'éliminer les difficultés d'interprétation des résultats, en particulier de la marche, non exclusivement liés au genou opéré) ;

- les patients refusant de participer à l'étude (critère indispensable pour les Comités d'Éthique) ;

- les patients dont le suivi sera impossible (patients se déplaçant de loin, etc..., afin d'éviter un travail d'inclusion inutile).

BILAN INITIAL

Le bilan initial se fera au moment de l'inclusion du patient dans l'étude la veille de l'intervention.

Il faut choisir un protocole d'examen clinique (type classification HSS ou 100 points de Hungerford) et radiographique standardisé.

TIRAGE AU SORT

Le tirage au sort se fera le jour de l'intervention (indispensable pour éviter les changements de dernière minute : patient ne voulant plus se faire opérer, contre-indication anesthésique...). Il sera effectué à partir de tables de permutation (tables de nombres au hasard permettant un tirage au sort dans les règles) et stratifié sur le chirurgien (une liste de tirage au sort différente pour chaque chirurgien participant à l'étude) et le stade de l'arthrose (le stade de l'arthrose au moment de l'intervention étant généralement reconnu comme un facteur pronostique du résultat de l'ostéotomie, il est souhaitable d'en tenir compte lors du tirage au sort afin d'éviter les disparités de ce facteur dans les trois groupes de traitement).

En d'autres termes, chaque chirurgien disposera de X groupes d'enveloppes correspondant aux X stades d'arthrose retenus dans la fiche initiale, et effectuera le tirage au sort du traitement effectué à l'intérieur de ces groupes.

Le tirage au sort sera équilibré à l'intérieur de chaque strate (on crée des blocs de X sujets à l'intérieur de chaque sous-groupe dans lesquels il y aura un nombre égal de patients soumis aux trois traitements : par exemple une équilibration tous les 9 patients signifie que dans chaque bloc successif de 9 patients il y a trois traitements témoins, trois traitements A et trois traitements B, mais l'ordre de ces traitements dans le bloc de 9 patients est au hasard ; ceci permet d'éviter de trop fortes disparités d'effectif entre les groupes de traitements et augmente la puissance des tests statistiques ; toutefois la taille des blocs ne doit pas être connues des chirurgiens afin de ne pas fausser les critères d'inclusion).

PROTOCOLE DE SUIVI

Le protocole post-opératoire et de rééducation précoce sera celui défini par chaque chirurgien selon les modalités de l'ostéotomie et de l'arthroscopie éventuellement réalisée. La remise en charge complète et la mobilisation sans restriction d'amplitude seront autorisées de principe à la 6è semaine post-opératoire, sauf complication (pour éviter une amélioration des douleurs liée à une mise en décharge prolongée).

Un bilan clinique et radiographique sera effectué à intervalles réguliers (fiche de cotation, complications, réopérations, traitements accessoires - périodicité à définir).

CRITERES D'EVALUATION

Il faut définir un ou quelques critères principaux de jugement (le moins possible) sur lesquels on étayera les conclusions, et des critères accessoires dont l'étude ne sera qu'indicative. Je propose de réaliser l'étude à 1 an de recul (et si possible plus tard à 10 ans...).

Critères principaux : résultat antalgique

délai d'obtention du meilleur résultat antalgique

durée de maintien du meilleur résultat antalgique

Critères accessoires : complications

prise d'antalgiques ou d'AINS

 

tous les autres critères cliniques et radiographiques de la fiche de révision

 

ECARTS AU PROTOCOLE.

Tous les écarts au présent protocole (patient n'ayant pas reçu le traitement prévu par le tirage au sort, patient non revu dans les délais prévus, retard à la mobilisation ou à la mise en charge...) devront être consignés sur une feuille supplémentaire où devra figurer l'écart en question, la raison de cet écart, la date de survenue.

TESTS STATISTIQUES

Ce chapitre dépend de la fiche de résultat adoptée.

Les tests utilisables pour les comparaisons globales des trois groupes entre eux sont :

- le test de Chi2 ajusté selon la méthode de Mantel sur le grade de l'arthrose pour les critères qualitatifs ;

- le test d'analyse de la variance à un facteur (le traitement) et de la covariance (le grade de l'arthrose) pour les critères quantitatifs ;

- les courbes de survie selon Kaplan-Meier ajustées sur le grade de l'arthrose pour l'étude des délais.

Les tests a posteriori utilisables pour les comparaisons de groupes deux à deux sont :

- le test G de Woolf pour les critères qualitatifs ;

- les tests de Duncan, Newman-Keuls et Dunnett pour les critères quantitatifs.

J.J. Lallement^*

Avant de définir et de proposer des gestes thérapeutiques entrant dans le cadre de la gonarthrose, il faudrait tout d’abord s’entendre sur les termes employés.

On retrouve en effet dans la littérature des termes imprécis, à ce propos voilà la définition que donne le dictionnaire "Le Petit Robert" de l’émondage : "excision des tissus très endommagés d’une plaie afin d’en accélérer la guérison".

Ce terme imprécis ne peut s’appliquer à tous les gestes que nous réalisons et nous proposons donc des termes simples et clairs.

- le lavage articulaire et la synovectomie partielle sont des termes clairs et admis.

- le nettoyage méniscal, à la différence de la méniscectomie partielle, consiste à réséquer tous les lambeaux et débris méniscaux dégénératifs.

- au niveau du cartilage, plusieurs gestes peuvent être réalisés :

- le shaving correspond à l’abrasion du cartilage en restant superficiel et en ne réséquant que "ce qui dépasse".

- la chondrectomie correspond à un geste plus profond, réséquant notamment les débris cartilagineux, les clapets cartilagineux, mais sans toucher à l’os sous-chondral.

- au niveau de l’os, les perforations de PRIDIE peuvent parfois être utilisées. Par contre, nous ne conseillons pas l’abrasion telle qu’elle a été décrite, allant jusqu’à l’os spongieux avec mise en décharge pendant deux mois, ce geste parait beaucoup trop délabrant.

- au niveau des ostéphytes, on réséque rarement les ostéophytes marginaux. Par contre, pour améliorer un éventuel flexum résistant à la rééducation isométrique en extension du quadriceps, on peut proposer la résection des ostéophytes au niveau de l’échancrure inter-condylienne, du massif des épines tibiales, de la surface pré-spinale, et de l’épine tibiale externe lorsqu’elle risque de faire une empreinte sur le condyle externe.

Ce catalogue de terminologie a pour but d’employer un langage cohérent et reproductible dans le compte-rendu opératoire.

Cependant, il faut être très prudent dans les gestes réalisés et ne les effectuer qu’à la demande.

LES INDICATIONS

Les gestes arthroscopiques dans le cadre de l’arthrose doivent être exceptionnels. Il ne faudrait pas penser que nous préconisons le traitement arthroscopique dans la gonarthrose, bien au contraire les indications doivent être extrêmement rares et c’est avec une plus extrême prudence que nous vous proposons quelques indications dans lesquelles l’utilisation de l’arthroscope peut se discuter.

1) Bilan articulaire

C’est le cas d’un patient qui présente une arthrose latéralisée évoluée, pour laquelle suivant l’âge on proposerait soit une ostéotomie soit une prothèse unicompartimentale, mais qui présente un compartiment opposé douloureux.

Dans ce cas, l’arthroscopie pourra permettre une orientation diagnostique en sachant qu’il ne faut surtout pas se laisser impressionner par les lésions cartilagineuses du compartiment de la convexité. Outre l’effet bénéfique du lavage et à un éventuel geste complémentaire, l’arthroscopie aura également une valeur d’orientation thérapeutique.

2) L’arthrose du sujet jeune

On peut être confronté à une situation arthrosique chez un sujet jeune dans deux circonstances:

- dans les séquelles traumatiques de fracture articulaire qui peuvent aboutir en quelques années à une réelle arthrose.

- dans les cas d’arthroses post-laxité antérieure ou postérieure, opérée ou non opérée. En effet, l’expérience nous a appris l’évolution arthrosique des ruptures du ligament croisé antérieur, précipitée par la méniscectomie, et qui fait apparaître dans un délai moyen de 25 ans une arthrose invalidante nécessitant un geste chirurgical. On se retrouve donc chez des patients qui ont parfois 40, 45, 50 ans, avec des situations invalidantes.

Il faut aussi tenir compte de l'axe mécanique:

- l’arthrose latéralisée qui n’est certainement pas une indication à l’arthroscopie, et qui est le domaine exclusif et idéal de l’ostéotomie.

- l’arthrose à axe normal, où l’on ne peut réaliser une ostéotomie, et il est trop tôt pour la prothèse totale.

Ainsi, dans certains cas bien définis, différents gestes arthroscopiques peuvent améliorer la symptomatologie.

3) L’arthrose du sujet âgé

Il s’agit de patients qui présentent une contre-indication générale à un geste lourd d’ostéotomie ou de prothèse, mais qui sont génés par des dérangements internes, et dans ces cas tout à fait exceptionnels, on peut effectivement proposer une arthroscopie.

4) enfin, il existe peut-être de rares indications socio-professionnelles chez des patients de 55 à 60 ans, qui pour des raisons socio-professionnelles ne peuvent subir un geste chirurgical lourd et être arrêtés 3 ou 4 mois dans leur activité professionnelle.

Dans ces cas, pour passer un cap douloureux, le recours à l’arthroscopie peut être envisagé.

CONCLUSION

L’arthroscopie peut améliorer la douleur, l’hydarthrose, et le flexum.

L’amélioration est toujours lente à apparaître, elle n’est jamais complète, et on ne peut savoir pour combien de temps.

C’est avec la plus extrême prudence que nous avons proposé cette utilisation de l’arthroscopie dans le traitement de l’arthrose avérée.

Il faut en effet expliquer aux patients le risque d’échec et de déception après l’arthroscopie, les résultats sont en effet tout à fait imprévisibles.

Parfois, l’amélioration est nulle et, à l’opposé, certains patients très invalides vont être nettement améliorés sans que l’on ait pu déterminer le geste qui les a soulagés.