A.Frank^*

Les problèmes soulevés par le traitement des laxités antérieures du genou sont loin d'être tous résolus. L'évolution des techniques (notamment arthroscopiques), du matériel et de la rééducation de même que la recherche fondamentale et clinique ont permis un progrès considérable ces 10 dernières années dans la connaissance et le traitement des lésions du ligament croisé antérieur.

Quoi de neuf en 1992?

Evolution de nos connaissances anatomiques.

De nombreuses publications ont précisé l'anatomie et les propriétés du LCA.

1) La vascularisation du LCA a été parfaitement décrite par Arnoczky (2,3,4)..Elle est pauvre et trouve son origine dans la synoviale qui entoure le croisé à partir de laquelle se forme un réseau péri-ligamentaire. Il n'y a aucun pédicule vasculaire.

2) La direction du LCA (9) avec les plateaux tibiaux varie peu en flexion-extension. Il est égal en moyenne à 28° sur un genou fléchi à 90°. Cet angle sera sans doûte interressant à étudier dans nos plasties à venir en I.R.M car il est déterminé par les orifices osseux et témoignera de la qualité de notre positionement. Dans un plan frontal, l'axe du LCA en extension fait un angle d'environ 20° avec la diaphyse fémorale.

3) L'anatomie de l'échancrure semble jouer un rôle important dans la rupture du LCA. Rappelons l'interressant travail anatomique de Gillquist (9) qui retrouve les mensurations suivantes de l'échancrure intercondylienne:

- 20,4 mms sur un genou sain

- 16 mms dans les laxités chroniques

- 18,3 mms dans les laxité fraiches

L'étroitesse de l'échancrure serait donc un facteur prédisposant à la rupture du LCA.

4) La résistance du LCA est faible: maximum 1700N (force maximale de tension entrainant la rupture du ligament)

5) L'élasticité du LCA est d'environ 30%.(5,11) Cela est une de ses propriétés physiques essentielle qu'aucune plastie actuelle n'arrive à restituer parfaitement (et notamment aucune prothèse ligamentaire). Ainsi au delà de ce seuil élastique le ligament, avant de se rompre, passe par une phase de déformation plastique où il conservera sa déformation après suppression de la sollicitation.

Le transplant

Le choix du transplant a fait et fait encore couler beaucoup d'encre.

Si nous excluons les plasties extra-articulaires isolées qui sortent du cadre de notre atelier et qui sont abandonnées par la plupart d'entre nous, il existe plusieurs possibilités:

1) Les prothèses ligamentaires.

De nombreux matériaux ont été utilisés et le sont malheureusement encore. (Dacron, Polypropilène, Teflon(Goretex*)).

La plupart des publications sérieuses et récentes émettent de grandes réserves quant à leur utilisation comme ligament de substitution.(1,15,23,24). Le taux de rupture, pour un recul de 2 à 5 ans, varie entre 10 et 25%, sans compter les "distensions" qui pour Paulos porte le taux de laxité résiduelle à 46%. Ces ruptures sont liées à l'insuffisance d'élasticité de ces prothèses et à leur inaptitude à résister aux contraintes de frottement.

Certaines recherches s'orientent vers la conception de prothèses "biologiques" à base de collagènes mais aucun travail "in vivo" n'a encore été publié à ce jour.(7)

2) L'autogreffe.

C'est actuellement le mode de transplant le plus utilisé.

- Le tendon rotulien

Noyes(16) dans son étude des différentes autogreffes utilisables a parfaitement démontré les qualités mécaniques du tendon rotulien. Il peut être utilisé de plusieurs façon.

- Sous forme de greffe libre os-tendon-os (Kenneth Jones "libre":golden standard des anglosaxons).

- En conservant l'attache tibiale et en prélevant le surtout prérotulien et une bande de droit antérieur dans le prolongement du tendon rotulien (Intervention de Mac Intosh). De nombreux auteurs ont amélioré et personnalisé cette technique en rendant le transplant libre de toute attache et en prélevant les baguettes osseuses (Intervention dite de "Mac In-Jones")

Faut-il ou non associer une plastie extra-articulaire (par un retour externe ou une plastie au fascia lata type Lemaire)?. Il semblerait d'après plusieurs travaux récents (6,12,17,20,27) que la plastie antéro-externe ne permette pas un meilleur contrôle de la laxité antérieure. Néanmoins ces conclusions doivent être tempérées par le caractère rétrospectif de ces études et le choix d'un geste externe associé est souvent dicté par l'importance et l'ancienneté de la laxité. Il nous faudra attendre les résultats d'un travail prospectif pour conclure.

- Les muscles de la patte d'oie

Si les autogreffes au tendon rotulien donnent d'excellents résultats, certains auteurs, pour éviter les complications liées au prélevement de l'appareil extenseur préferent utiliser les tendons des muscles ischio-jambiers épaissis en réalisant une double, une triple voire une quadruple boucle suffisemment épaisse pour égaler les propriétés mécaniques d'un tendon rotulien.

3) L'Allogreffe.

De nombreux travaux ont été publiés à ce sujet (10,14,18,25,26).

Retenons que:

- la meilleure allogreffe est prélevée stérilement, congelée et cryoconservée (-80° le plus souvent). Dans ces conditions il semble que le transplant conserve d'excellentes propriétés mécaniques voisines de celles d'une autoogreffe. Cependant la maturation du transplant serait plus longue (environ 18 mois). Ce type d'allogreffes soulève 2 problèmes non encore résolus:

* les prélèvements doivent se faire sur cadavre frais de façon stérile dans le cadre d'un prélèvement miultiorganes. Leur nombre est donc très limité.

* Le risque de transmission d'affection virale, malgré toutes les précautions biologiques qui peuvent être prises, n'est pas nulle.

- L'allogreffe irradiée et lyophilisée n'est pas recommandée. Elle perd une grande partie des propriétés mécaniques nécessaires à un bon transplant.

4) L'allo ou l'autogreffe renforcée par un ligament artificiel.

2 articles récents, l'un rapportant une étude prospective (19), l'autre rétrospective (24) concluent que le renfort du transplant par un ligament artificiel ne réduit pas la laxité résiduelle objective.

Pour la plupart des auteurs l'autogreffe os-tendon rotulien-os (avec ou sans plastie extra-articulaire externe) est actuellement le meilleur transplant et doit être utilisé de façon préferentielle.

La technique

Nous ne la détaillerons pas. Différents ancillaires sont proposés pour la technique de pose sous arthroscopie.

- certains préfèrent pratiquer un canal fémoral transcondylien par une contre-incision externe. La visée se fait de l'extérieur vers l'intérieur et l'orifice fémorale dans l'échancrure peut être tès postérieur sur la face axiale du condyle.

- d'autres préfèrent pratiquer un tunnel fémoral borgne. La visée se fait de l'intérieur vers l'extérieur. L'entrée de ce tunnel se fait à la partie postérieuredu toit de l'échancrure au niveau de l'angle qu'il réalise avec la face axial du condyle fémoral. Ce point est considéré par certains comme trop antérieur et compromettrait la bonne "pseudoisométrie du transplant".

L'arthroscopie ne doit pas être une fin en soi mais un moyen.

Les études que nous avons faites en 1988-89 (8) sur 2 séries homogènes d'autogreffes mises en place, soit par arthrotomie trans-tendineuse à travers la zone de prélèvement du tendon rotulien, soit sous arthroscopie, ne montrent pas dans les suites immédiates de différences significatives. Les habitudes de chacun doivent nous guider dans ce choix technique. Il semble que pour beaucoup d'entre nous l'expértience de la vision intraarticulaire sous arthroscopie nous apportent une plus grande précision dans le forage des canaux osseux permettant un meilleur positionnement du transplant..

BIBLIOGRAPHIE

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Conférence d'enseignement présentée au congrès international d'arthroscopie à Barcelone le 23 juillet 1992

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Cours d'Arthroscopie-Toulouse 1992:100-103

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28) TASTO J.P. Anterior cruciate ligament reconstruction utilizing semitendinous and gracilis quadruple/triple cable graft.

Communication libre. Congrès international d'arthroscopie à Barcelone le 23 juillet 1992

J.C.Imbert^*

Le juste positionnement et l'isométrie d'une greffe intra-articulaire dépendent de la rigueur apportée au choix des points de creusement des tunnels tibiaux et fémoraux utilisés pour son implantation. Mais si l'emplacement de ces points est important il n'est pas seul en cause et l'orientation des tunnels osseux à partir des points de pénétration est elle aussi importante à définir si l'on veut réduire au maximum les contraintes de fonctionnement du transplant.

EVALUATIONS THEORIQUES

1°. Les points d'entrée tibiaux et fémoraux

L'isométrie véritable ne peut être obtenue qu'en copiant la nature ce qui est malheureusement impossible en raison de la structure faciculée et de l'étalement des insertions des ligaments croisés, non reproductibles pour le moment.

La solution imparfaite adoptée en pratique consiste à rechercher pour chacune des implantations tibiale et fémorale un "point moyen", dont la disposition par rapport à l'axe de flexion du genou soit telle qu'il n'y ait pas entre les 2 positions extrêmes de l'articulation de rapprochement ou d'éloignement de plus de 3 mm entre les 2 points.

a) Le point d'entrée tibial : il est sans doute le plus facile à évaluer lorsque l'on est en présence des vestiges de l'ancien LCA. L'insertion tibiale de ce dernier largement étalée le long et en avant de l'épine tibiale interne est un repère évident quelque soit le mode de visée utilisé. En son absence on s'aidera des repères formés par l'épine tibiale, les cornes antérieures des 2 ménisques et l'orientation de la vallée antéro-postérieure délimitée par les 2 épines tibiales.

Le meilleur placement se situe au milieu du contingent antéro-interne des fibres du LCA, ce qui représente environ 5 à 6 mm en avant de l'épine tibiale interne.

b) Le point d'entrée fémoral : il peut avec l'expérience être déterminé de façon arbitraire mais son emplacement profondément situé au fond de l'échancrure inter-condylienne fait que son accès visuel est plus mal aisé.

Il existe deux repères :

- le rebord postérieur du condyle externe zone également dénommée "'over the top".

- la jonction entre le toit et la paroi latérale de l'échancrure inter-condylienne

Le point isométrique se situe de 5 à 8 mm environ en avant du repère condylien postérieur au niveau de l'origine de la paroi latérale de l'échancrure avant qu'elle ne se raccorde avec son toit.

Naturellement ces points isométriques qu'ils soient tibiaux ou fémoraux, sont calculés en tenant compte du diamètre définitif des tunnels (9 voire même exceptionnement 10 mm) de façon à ce que les points les plus antérieurs de l'orifice tibial et les plus postérieurs de l'orifice fémoral ne dépassent pas la limité des zones d'insertion anatomique.

2°. L'orientation des tunnels

Elle doit être considérée en fonction de la cinétique de l'articulation.

Le but recherché est que l'angulation obligatoire entre l'axe du tunnel et l'axe du transplant n'atteigne jamais 90°, et ne soit de préférence jamais supérieure à 70°. Ceci afin de minimiser le plus possible les contraintes du transplant avec le pourtour de l'orifice de pénétration.

L'idéal est d'obtenir que les tunnels soient alignés l'un avec l'autre et par rapport au transplant :

- de face c'est assez facile,

- de même que par rapport au plan horizontal puisque le débattement rotatoire n'excède pas 30 à 40 ° par rapport à la position neutre,

- c'est beaucoup plus délicat par contre sur le profil compte tenu de l'importance du gradient d'amplitude. Le mieux est d'obtenir l'alignement recherché sur le genou fléchi à 70° de sorte que l'angulation ne puisse jamais excéder 70° que le genou soit en extension complète ou en flexion à 140.

3°. Situation du transplant dans l'espace

Cette situation au cours des différents mouvements de l'articulation varie en fonction de normes bien précises, pré-déterminées par la situation des points d'insertion. Si ces derniers sont proches de l'anatomie normale la position du transplant évolue physiologiquement dans les 3 dimensions sans rencontrer d'obstacle extra-physiologique. Certains travaux expérimentaux ont démontré que des points remarquables de l'articulation pouvaient être isométriques entre eux sans pour autant correspondre aux zones d'implantation anatomique. Dans ce cas, la position du transplant dans l'espace est anormale et peut entraîner des contraintes par angulation excessive au niveau des points de pénétration ou surtout contre les parois ou le toit de l'échancure inter-condylienne.

Ceci pose le problème de la "notch-plasty". La nécessité de ce geste d'élargissement de l'échancrure (qui pour certains va jusqu'à l'ostéotomie de la partie axiale du condyle externe) peut tenir à la conformation anatomique avec sténose vraie mais le cas est exceptionnel relevant de laxités très anciennes avec début d'évolution arthrosique et ostéophytique. La plupart du temps la nécessité d'avoir recours à un tel geste provient :

- d'un transplant trop volumineux dépassant trop largement le diamètre du LCA normal (plus de 9 mm)

- d'un défaut de positionnement dans l'espace du transplant.

Dans les deux cas il s'agit de problèmes techniques il faut alors s'attaquer à la cause et le creusement de l'échancrure ne peut être qu'une solution palliative imparfaite.

CONSIDERATIONS TECHNIQUES

La réalisation pratique des orifices d'entrée fait appel à des solutions qui sont variables selon qu'il s'agit d'une plastie intra-articulaire pure ou d'une plastie mixte intra et extra-articulaire avec le même transplant. Dans tous les cas la direction du futur tunnel est déterminée à l'aide d'une broche-guide sur l'axe de laquelle sera introduit la mèche de creusement définitif une fois vérifiée l'isométrie des points choisis.

Cette vérification peut être réalisée à l'aide de tensiomètres chargés de vérifier le déplacement d'un fil introduit au travers des deux tunnels et bloqué à une de ses extrémités. Avec l'expérience il est souvent posible sauf cas particuliers d'éviter le recours à ce type d'instrumentation.

1°. En cas de plastie intra-articulaire pure le creusement du tunnel trans-tibial à partir du repérage évoqué plus haut est un point commun à toutes les techniques, mais il existe une divergence au niveau du creusement du tunnel fémoral.

a) où bien ce dernier est creusé dans l'alignement du tunnel tibial et en passant les intruments (broches-guides et mèches) au travers de ce dernier : il s'agit d'une technique "antérograde". L'alignement de l'ensemble peut être satisfaisant de face et de profil à condition que la position du genou lors de la pénétration fémorale soit strictement contrôlée à 70-80° maximum de flexion. Par rapport au plan horizontal il en résulte parfois une obliquité excessive en dehors et en arrière pour parvenir à situer àu niveau convenable la sortie du tunnel fémoral au niveau de la métaphyse antéro-externe du fémur.

Ce procédé a l'avantage de la rapidité et de la simplicité puisqu'il permet dans certains cas (fixation par vis de KIROSAKA depuis l'intérieur de l'échancrure) de supprimer la contre-incision externe habituelle aux autres techniques. En revanche, il est difficilement compatible avec l'utilisation d'un guide pour le repérage du point fémoral et rend l'orientation du tunnel fémoral un peu trop dépendant de celle du tunnel tibial.

b) ou bien le creusement du tunnel fémoral est réalisé de façon totalement indépendante par rapport au tunnel tibial : il s'agit alors de techniques "rétrogrades". Elles permettent l'utilisation de guides. Le "pointeau repère" de ces guides peut être introduit soit par en avant (à l'aide de l'orifice antéro-externe d'arthroscopie) soit par en arrière (par une contre incision postéro-externe). Les plus adaptés d'entre eux ont la caractéristique que parallèlement au pointeau une pièce faisant butée vient s'appliquer sur le rebord postérieur du condyle externe. Les deux éléments ont entre eux un écart fixe de 5 à 8 mm corespondant à l'emplacement du point isométrique. Ce type de procédé permet de choisir en toute liberté l'orientation à donner au tunnel fémoral.

Dans tous les cas, il est nécessaire de dégager au basket ou au shaver la partie postérieure de l'échancrure. On peut amorcer à la fraise une dépression qui correspond à la zone de repérage et qui facilite la mise en place de la broche-guide. En fin une fois le tunnel creusé, un chanfrein du pourtour de l'orifice est réalisé à l'aide d'une fraise de plus gros calibre.

En ce qui concerne l'orifice de sortie du tunnel fémoral au niveau du fémur, il se situde en principe à la partie externe en avant et à la limite du septum inter-musculaire du vaste externe, sur la métaphyse.

c) Le creusement du tunnel tibial

Il peut être réalisé à l'aide de guides mais ces derniers ne sont pas indispensables dès lors que la gaine et la zone d'implantation tibiale du LCA sont encore présentes, même sous forme atrophique, ce qui est le cas le plus fréquent. L'orifice d'entrée au niveau tibial est déterminé le long du bord interne de la tubérosité tibiale à 3 cm environ au-dessous de l'interligne. la broche-guide doit être introduite avec une obliquité se rapprochant davantage de l'horizontale que de la verticale ce qui la fait émerger un peu plus en arrière que le point isométrique choisi. Une fois le tunnel creusé dans cet axe, une manipulation vers le bas de la poignée de l'instrument permet de relever la direction de la mèche réalisant ainsi un orifice tibial très elliptique allongé d'arrière en avant. Cet artifice représente l'équivalent d'un chanfrein et diminue les contraintes à la sortie du tunnel dans les mouvements de flexion extension forcés de l'articulation.

2°. L'utilisation des techniques de ligamentoplastie intra et extra-articulaire à l'aide d'un autre transplant dérivées de l'opération du Mac Intosh, ne modifie pas le cahier des charges en ce qui concerne le creusement du tunnel trans-tibial qui reste rélisé selon des principes rigoureusement identiques. La seule différence est qu'en cas d'utilisation d'un transplant pédiculé prélevé sur l'appareil extenseur l'orifice sera relégué un peu plus externe en fonction de la zone de prélèvement sur le tendon rotulien.

Le creusement du tunnel trans-condylien postérieur se présente de la façon suivante :

a) sur le plan théorique il faut déterminer l'orifice isométrique d'émergence de ce tunnel au niveau de la partie périphérique du condyle externe. Le meilleur point isométrique se situe au bord postérieur du ligament latéral externe en arrière de l'implantation proximale de ce ligament. Il permet à la partie périphérique du transplant d'occuper une position anatomique dans l'axe de la direction du faisceau profond du fascia lata (ligament fémoro-tibial externe de Muller) dirigé depuis le septum inter-musculaire du vaste externe jusqu'au tubercule de Gerdy.

L'angulation réalisée de face entre la partie intra-articulaire et le tunnel trans-condylien postérieur est plus importante que dans les techniques intra-articulaires pures elle n'excède toutefois pas 75° compte tenu de la position haute et assez postérieure de l'orifice externe.

b) Sur le plan de l'exécution technique le creusement du tunnel trans-condylien postérieur est obligatoirement assuré de façon rétrograde à partir de l'orifice condylien externe. L'orifice de pénétration intra-articulaire peut être vérifié sous contrôle de la vue, ou réalisé à l'aide d'un guide antérieur mis en place par l'orifice d'arthroscopie antéro externe ou d'un guide postérieur par l'incision externe comme cela été évoqué plus haut.