TECHNIQUE OPERATOIRE ARTHROSCOPIQUE KJ – DIDT

Philippe COLOMBET

Le temps arthroscopique de la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est semblable que l’on utilise le tendon rotulien ou les tendons de la patte d’oie. L’essentiel des règles à respecter sont communes à toutes les techniques et ne différent que par quelques détails souvent liés au système de fixation utilisé.

I - L’INSTALLATION DU PATIENT : deux grandes tendances se dégagent quel que soit le greffon utilisé : d’une part la position jambe pendante en cassant l’extrémité de la table (6), la cuisse étant fixée par un appui latéral ou un étrier, d’autre part, la table à plat avec le pied sur un appui en bout de table (10) permettant la flexion et l’extension à volonté, la cuisse étant maintenue par un appui latéral. Dans tous les cas il est essentiel de conserver la possibilité de flexion au moins à 120° de manière à pouvoir placer le tunnel fémoral en bonne position.

II - LES PORTES D’ENTREE : Le point d’entrée se fait à l’angle externe entre la rotule et le tendon rotulien pour l’arthroscope à l’angle interne du tendon rotulien et de la rotule pour l’instrumentation. Les accès de perçage pour les différents tunnels se font le plus souvent par l’incision qui permet le prélèvement du greffon pour le tunnel tibial. Pour le tunnel fémoral lorsque qu’il est borgne, il peut être percé soit par le tunnel tibial soit par la porte d’entrée instrumentale. Pour certains, le tunnel fémoral est percé de l’extérieur vers l ‘intérieur par une courte incision externe pour les utilisateurs du tendon rotulien comme pour les utilisateurs des tendons de la patte d’oie.

III LE TEMPS ARTHROSCOPIQUE : Il commence toujours par un nettoyage de l’échancrure. Celui ci peut se faire de diverses façons, à la curette et à la pince ou comme cela est le plus fréquent à l’aide d’un shaver. Certains opérateurs ne touchent pas à l’échancrure, d’autres réalisent une plastie systématique d’élargissement du toit de l’échancrure (4). Lorsque l’échancrure est étroite ou remodelée tout le monde s’accord pour réaliser un remodelage de l’échancrure. L’important étant de bien visualiser la partie postérieure du condyle externe et à ce titre, il faut souvent se méfier de la présence d’un petit promontoire osseux qui en imposer pour la partie postérieure du condyle et peut amener à creuser un tunnel fémoral trop antérieur. Le bilan articulaire peut être réalisé à ce moment là. Il est classique quelle que soit la technique.

A) FORAGE DES TUNNELS OSSEUX

GENERALITE : On peut utiliser une mèche canulée ou un compacteur à os canulé, certains préconisent un perçage de diamètre inférieur à la greffe puis une compaction osseuse à l’aide d’un dilatateur (11). Le perçage est fait sur une broche guide qui est introduite soit initialement à l’aide d’un viseur ou à main levée soit après perçage d’un pré trou de diamètre 4.5. Ce pré trou présente l’avantage de ne pas être dévié dans sa trajectoire (à l’inverse des broches qui sont plus flexibles) et de permettre un petit rattrapage pour affiner les positions définitives de l’émergence articulaire du tunnel.

DIAMETRE : Il est fonction du diamètre de la greffe et varie de 6,5 mm à 11 ou 12 mm. Le diamètre est en moyenne plus gros pour les utilisateurs de tendon rotulien que pour le DIDT. Il est également fonction du système de fixation utilisé avec des diamètres assez importants pour certains systèmes (LINK DEVICE). Des tunnels surdimensionnés peuvent être source de mauvaise fixation des greffons ou de l’ovalisation secondaire de l’entrée du tunnel. Effet « windshield wiper» majoré par une fixation trop distale des greffons.

LE TUNNEL TIBIAL : Il doit être suffisamment postérieur, pour éviter un conflit avec le toit de l’échancrure, et suffisamment interne pour que le transplant ne frotte pas sur la paroi externe de l’échancrure. Il est percé avec ou sans viseur. Le point d’émergence articulaire peut être visuel ou théorique. Il est visuel lorsque l’on prends comme repère le moignon du LCA restant qui est pratiquement toujours visible à l’exception des reprises. Sur le plan théorique, il est à l’intersection d’une ligne tracée à partie du bord postérieur de la corne antérieure du ménisque externe et de l’épine tibiale interne à 7mm en avant du bord antérieur du croisé postérieur (Figure 1)(8). Il peut être guidé par l’utilisation d’un amplificateur de brillance ou par des guides spécifiques (S. HOWELL)(5) Figure 2. Un bon critère de contrôle du positionnement est le passage de la broche guide au bord externe du LCP. On peut également après perçage introduire la mèche dans le tunnel en la laissant dépasser en intra-articulaire de 2 à 3 cm et mettre le genou en extension pour rechercher un éventuel conflit avec le toit de l’échancrure (6). On pourra alors procéder à une correction qui peut se faire sur le toit de l’échancrure ou par ovalisation à la curette de la partie postérieure du tunnel. L’angle du tunnel par rapport à l’interligne articulaire doit être compris entre 70 et 75° pour diminuer les contraintes sur le greffon (S. HOWELL)(5). Le nettoyage de l’émergence articulaire du tunnel tibial est diversement réalisé. Pour les uns il est complet pour éviter la survenue de syndrome du cyclope. Pour d’autres, la conservation du moignon est souhaitable pour une meilleure vascularisation du greffon et pour éviter (par phénomène de clapet) la fuite du liquide articulaire par le tunnel tibial au travers de la vis canulée pouvant occasionner des faux kystes tibiaux secondaires.

Lors de l’utilisation d’un greffon os tendon os la règle de N+ 7 peut être utilisée (7) N étant la longueur de tendon entre les deux blocs osseux et N+7 est l’angle à afficher sur le viseur pour le perçage du tunnel tibial ceci afin que la pastille osseuse se trouve bien dans le tunnel et puisse être fixée par une vis d’interférence. L’application nécessite une certaine expérience (9)

LE TUNNEL FEMORAL : a) Lorsqu’il est percé de dedans en dehors, il est borgne utilisant un poinçon d’amorçage pour assurer son positionnement. Le perçage d’un pré trou de diamètre 4.5 mm ou un viseur à appui condylien postérieur permettent la mise en place d’une broche guide. La flexion doit être au moins de 120° voire plus. Il faut être postérieur tout en gardant suffisamment d’os en arrière du tunnel pour garantir la qualité de fixation dans le cas d’utilisation de vis d’interférence. Il semble que le perçage du tunnel fémoral par la porte d’entrée instrumentale permette un meilleur positionnement secondaire de la vis d’interférence évitant les divergences d’axe entre le perçage et la vis d’interférence. Le positionnement du centre du tunnel est à 11 H (lorsque l’on regarde l’échancrure de face) pour les genoux droits, à 13 H pour les genoux gauches et à 4 à 5 mm en avant du bord postérieur du condyle externe.

b) Lorsqu’il est percé de dehors en dedans. Il faut réaliser une petite incision externe, pour aborder la face externe du condyle fémoral puis on utilise un viseur.

B) PASSAGE DU GREFFON

Certains réalisent au préalable une pré-tension de la greffe pour éviter son élongation (3) ce qui a parfois pour d’autres l’effet contraire sur la greffe (12). Le passage du greffon se fait soit du tibia vers le fémur pour les tunnels borgnes soit du fémur vers le tibia pour les « OUT/IN » qui percent le tunnel fémoral de dehors en dedans. Il faut au mois 25 mm de greffon dans chaque tunnels. Avec le tendon rotulien on peut s’aider du décalage entre la pastille osseuse et le tendon pour bien positionner le greffon le plus postérieur possible. Avec le DiDt il faut placer la vis d’interférence en avant de la greffe pour bien s’assurer que la vis est enfouie dans le tunnel de 2 à 3 mm pour permettre une bonne fixation ultérieure du greffon. Certains auteurs ont proposé une torsion du greffon sur lui-même pour éviter un conflit avec le condyle et pour se rapprocher de l’anatomie initiale du LCA, les avis semblent assez partagés (2) (1)

IV - LA FIXATION DU GREFFON

A. POSITION DE FIXATION : Il n’existe pas de consensus et tout semble se faire de la fixation en flexion à la fixation en extension complète. Il semble cependant que plus l’émergence articulaire du tunnel tibial est postérieure plus cette fixation doit se faire vers l’extension. La tension appliquée sur le greffon au moment de sa fixation est le plus souvent manuelle, certains utilisent un dynamomètre. Avant la fixation tibiale un cyclage semble souhaitable pour bien asseoir la position de la greffe.

B. NIVEAU DE LA FIXATION : Les greffons doivent être fixés le plus prés possible de l’émergence articulaire des tunnels quel que soit le moyen de fixation utilisé. L’élasticité de la greffe et/ou des systèmes de fixation ( Endobutton) peut être responsable de micro mouvement qui vont modifier le tunnel fémoral en l’ovalisant ( Effet « Bungee »). La fixation trop distale associée à un tunnel large aboutira à la même chose sur le tunnel tibial (Effet « windshield wiper » ).

VI -TEST DE QUALITE : En fin d’intervention, on peut réaliser un test de qualité. Il faut manœuvrer sous contrôle arthroscopique le genou de la flexion à l’extension et retour afin de vérifier le bon comportement du greffon par rapport à l’échancrure qui peut amener parfois à réaliser un remodelage du toit de l’échancrure. Enfin contrôler que l’extension complète voire l’hyper- extension chez les patients hyperlaxes est possible.

Références bibliographiques

1	Diduch D. R., Mann J., Geary S. P., Scott W. N., Huie G. The effect of prewisting the ACL autograft on the knee laxity. Am J. Knee Surg., 1998, 11: 15-19
2	Draganich L. F., Hsieh Y. F., Reider B. Strategies for attachment site locations and twist of the intraarticular anterior Cruciate ligament graft. Am. J. Sport Med., 1996,24: 342-349.
3	Howard M.E., Cawley P. W.,Losse G. M., Johnston R. B. Bone patellar tendon bone grafts for anterior cruciate ligament reconstruction: The effects of graft pretentionning. Athroscopy, 1996,12: 287-292
4	Howel S.M, Barad S.J. Knee extension and its relationship to the slope of the intercondylar roof. Am. J. Sport Med. 23:288-294
5	Howell S, Gottlieb J. Endoscopic fixation of a double-looped semitendinosus and gracilis ACL graft using Bone Mulch Screw. Operative Techniques in Orthopaedics, 1996, 6 : 152-160.
6	Landreau P: Technique chirurgicale de reconstruction du LCA Index de traumatologie Numéro spécial reconstruction du LCA 38-46
7	Miller D. Hinkin T. The “N+7 Rule “ for Tibial Tunnel Placement in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy vol 12 N°1 1996 124-126
8	Morgan C. D. Kalman D. O., Grawl D. M. : Definitive landmarks for reproducible tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1995, 11 :275-288
9	Pagano W. Kim C., Huie G. Scott N. : Difficulties with the “N+7 Rule “ in endoscopic anterio cruciate ligament reconstruction Arthroscopy vol 13 N°5 1997 597-599
10	Piczewski L. A.; P. Thuresson; D. Otto; F Nyquist: Arthroscopic Posterior Cruciate Reconstruction Using Four Hamstring tendon graft and interference screws : Arthroscopy vol 13 5 1997 661-665
11	Stähelin A. C., Weiler A. All-Inside anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus tendon and soft threaded biodegradable interference screw fixation. Arthroscopy, 1997, 13: 773-779
12	Tohyama H., Beynnon B. D., Johnson R. J., Renstrôm P. A., Arws S. W. The effect of anterior cruciate ligament graft elongation et the time of implantation on the biomechanical behavior of the graft in the knee. Am. J. Sport Med., 1996, 24: 608-614