L’expérience du CERS

P. MIDDLETON – P.L. PUIG – P. TROUVE – L. SAVALLI

CERS - Capbreton

La rééducation après ligamentoplastie de genou doit tenir compte du transplant prélevé mais aussi de la qualité de la fixation et de l’intégration du transplant.

Pour chaque nouvelle technique, un temps d’apprentissage est nécessaire. Nous avons appris à éliminer le travail en chaîne ouverte du quadriceps dans les suites du transplant libre au tendon rotulien pour limiter les contraintes sur le transplant mais aussi pour protéger l’appareil extenseur qui était trop sollicité lors des exercices d’élévation jambe tendue ou lors du travail statique intermittent du quadriceps en extension du genou.

Une fois la phase inflammatoire post-opératoire passée grâce à un traitement médical approprié et des soins de nursing adéquat, le protocole de rééducation donne une large place au travail en chaîne fermée du membre inférieur et au travail dynamique en chaîne ouverte des ischio-jambiers.

Nous avons, ainsi, vu diminuer de manière notable les douleurs de l’appareil extenseur (20,9% avant 1994 contre 6,5% après 1994) dans les suites des transplants libres au tendon rotulien, ainsi que les douleurs postéro-externes du genou (2,5% après 1994 contre 7,5%). Ces douleurs postéro-externes qui cèdent bien aux AINS, correspondent pour nous à une mise en tension du transplant car la localisation de la douleur correspond à la projection du siège du tunnel fémoral.

Depuis 2 ans, le CERS reçoit de plus en plus de patients ayant bénéficié d’une ligamentoplastie au DI DT. Nous avons noté, lors des premiers mois de notre expérience, la survenue fréquente de douleurs au niveau du prélèvement des ischio-jambiers. Allant de la simple gêne à l’existence d’un tableau similaire à celui d’un claquage musculaire, ce problème pouvait apparaître lors de rééducation (essentiellement lors du travail d’extension de hanche) mais surtout lors des activités quotidiennes (passage de la position assise à la position debout, tentative de retournement dans le lit). Ces complications rencontrées au décours de la chirurgie nous ont paru plus fréquentes et plus invalidantes que celles rencontrées dans la littérature (LARSON : adhérence au niveau du site de prélèvement, neurapraxie de la branche infra rotulienne du nerf saphène). Nous avons ainsi appris à respecter les ischio-jambiers lors des 3 premières semaines qui suivent l’intervention. Après ligamentoplastie au DI DT notre protocole donne une place prioritaire au travail en chaîne fermée du membre inférieur, avec introduction précoce du travail sur presse comparativement au protocole après transplant libre au tendon rotulien. Nous introduisons de manière très progressive le travail des ischio-jambiers à partir de la 4^ème semaine.

NOS RESULTATS

La difficulté d’évaluer les résultats en post-opératoire n’est pas un vain mot. Nous avons, afin d’être le plus objectif possible, mis en place une grille d’évaluation de nos genoux ligamentaires. Cette grille est constituée de 2 parties : la première partie (grille 1) est notée sur 100 points. Elle permet l’évaluation post-opératoire immédiate. Elle recueille des données subjectives (impression du patient, douleur) des données objectives d’examen clinique (mobilité, stabilité, troubles trophiques) et des données fonctionnelles (marche).

Si lors de l’évaluation, le patient est sous antalgique ou AINS, 4 points lui sont retirés. S’il reçoit un traitement de syndrome algodystrophique, c’est 6 points qui lui sont retirés.

GRILLE I

La deuxième partie de l’évaluation est également notée sur 100 points (grille II). Elle comporte des données fonctionnelles (possibilité de course à pied et de travail sur bicyclette) et les résultats d’une évaluation musculaire isocinétique où le déficit des ischio-jambiers est plus pénalisé que le déficit quadricipital, ceci du fait de l’importance reconnue de la récupération des ischio-jambiers dans le résultat final. Cette deuxième évaluation est réalisée à partir de la 20^ème semaine post-opératoire.

GRILLE II

Dans notre étude, nous avons classé les patients en fonction du transplant mais aussi en fonction des gestes associés (ménisectomie, gestes périphériques….). Nous ne donnons ici que les résultats des ligamentoplasties intra-articulaires ou mixtes sans autres gestes associés.

Þ Résultats des évaluations réalisées entre le 30^ème et le 45^ème jour post-opératoire (seule la première grille est utilisée).

TABLEAU I : Résultats des évaluations I après ligamentoplastie de genou

Plastie	Effectif	Score moyen	Ecart type
DI DT	209	91.68	5.91
DI DT + Lemaire	85	90.01	6.16
TL. TR	731	90.40	6.09
TL.TR + Lemaire	239	86.77(*)	6.97

(*) Différence significative

Þ Résultats des évaluations réalisées après la 20^ème semaine (score des grilles I et II)

TABLEAU II : Résultats des évaluations I et II après ligamentoplastie de genou

Plastie	Effectif	Score moyen	Ecart type
DI DT	43	171.53	20.38
DI DT + Lemaire	11	171.09	20.06
TL. TR	170	168.65	19.17
TL. TR + Lemaire	65	170.95	17.44

Comme on peut le constater, dans les semaines qui suivent l’intervention, les résultats sont comparables après DI DT, DI DT + Lemaire et transplant libre au tendon rotulien. Il existe par contre une différence significative entre ces 3 interventions et les résultats obtenus après transplant libre au tendon rotulien associé à une ligamentoplastie extra-articulaire de Lemaire.

Il est d’ailleurs intéressant de souligner que les résultats obtenus après cette intervention sont similaires à ceux obtenus après un Mac Intosh réalisé aux dépens de l’appareil extenseur (142 patients à 87.32 +/- 6.13)

Par contre, à distance de l’intervention (délai moyen de 6 mois) les résultats quelque soit la technique sont comparables.

Une étude concernant des patients reçus récemment au CERS dans les suites d’une ligamentoplastie au DI DT nous a appris que des douleurs invalidantes des ischio-jambiers étaient retrouvées dans 3.8% (sur 78 patients) dans un délai inférieur à 6 semaines post-opératoires (délai moyen = 30 jours) et dans 8.3% des cas (sur 48 patients) après 6 semaines (délai moyen = 125 jours). Les douleurs antérieures du genou n’existent pas avant 6 semaines, mais sont présentes dans 12.5% des cas après 6 semaines.

Le déficit musculaire à 165 jours +/- 30 jours, évalué sur 36 dossiers met en évidence l’existence d’un déficit modéré sur le quadriceps et les ischio-jambiers.

TABLEAU III : Déficit musculaire après DI DT

Evaluation musculaire	Déficit en % côté sain
Q conc. 240°/s	18% +/-15
Q conc 90°/s	26% +/- 17.6
Q exc. 90°/s	20% +/- 19
IJ conc 240°/s	8% +/- 12.5
IJ conc. 90°/s	13% +/- 11.6
IJ exc 90°/s	15% +/- 21

Les résultats nous paraissent satisfaisants et la ligamentoplastie au DI DT nous paraît bien être une alternative possible au transplant libre au tendon rotulien.

QUELLE REEDUCATION APRES DI DT

Les résultats inquiétants sur le devenir de ces plasties rapportées dans ce symposium font envisager une nouvelle prise en charge de ces ligamentoplasties.

Nous nous retrouvons de nouveau en phase d’apprentissage. Les rééducateurs que nous sommes ayant de grandes facultés d’adaptation aux protocoles proposés.

L’objectif est de limiter les contraintes sur le transplant pour éviter la laxité et l’élargissement des tunnels osseux. Ces problèmes sont favorisés par une rééducation mal conduite (de nombreux protocoles donnent encore une large place aux exercices d’élévation jambe tendue et au travail statique du quadriceps en extension de genou dans les suites immédiates de l’intervention) et par les activités de la vie quotidienne.

L’immobilisation post-opératoire, la mise en décharge répondent au souci de préserver le transplant et vont permettre aux ischio-jambiers de cicatriser dans de bonnes conditions. La rééducation sera, d’autant plus utile, qu’elle sera démarrée tardivement. Elle devra respecter la notion d’évitement du travail en chaîne ouverte du quadriceps (pas d’élévation jambe tendue, pas de travail statique du quadriceps en extension de genou) et respecter une progression dans le travail des ischio-jambiers.

Il pourra se poser des problèmes de raideur articulaire qui nécessiteront une analyse rigoureuse afin d’éviter les complications (syndrome inflammatoire non spécifique, syndrome algodystrophique) qu’une rééducation trop agressive pourrait provoquer.