KJ - DIDT : Prélèvement du transplant
V
Chassaing
J
Lemoine
Clinique
des Maussins
67
rue de Romainville 75019 Paris
L’incision est habituellement longitudinale antérieure, étendue de la pointe
de la rotule à la tubérosité tibiale antérieure.
Tracée sur un genou, en flexion, elle peut être assez courte de 5
à 7 centimètres. L’exposition de la rotule est ensuite
facilitée par les écarteurs, la mobilité cutanée et
les manipulations de la rotule. Il est aussi possible d’utiliser deux
petites incisions cutanées, prérotulienne et prétibiale,
en laissant un pont cutané entre les deux.
Le péritendon est incisé longitudinalement en
débordant sur la face antérieure de la rotule. Il est
écartée de façon à exposer les fibres tendineuses.
Au bistouri on incise longitudinalement le tendon rotulien pour isoler
son tiers moyen. La largeur de ce prélèvement dépend de la
largeur du tendon rotulien, de l’ordre de 10 mm (9 à 11mm).
On réalise au niveau de la rotule et de la
tubérosité tibiale antérieure des traits de scie dans le
prolongement des incisions tendineuses (8, 9), longitudinaux, parallèles
et convergents vers la profondeur pour obtenir des baguettes de diamètre
triangulaire (1, 7) ou même, avec une fraise, cylindrique (4, 24). Elles
sont détachées après avoir délimité leurs
extrémités au petit ciseau à os ou à la scie
oscillante suffisamment étroite pour ne pas empiéter sur les
sections longitudinales. Il faut faire attention à ne pas fragiliser
l’insertion tendineuse au niveau de la pointe de la rotule : aussi
le bloc tibial est détaché en premier, ce qui permet en le
réclinant vers l’avant de bien exposer la pointe de la rotule et
de glisser un ciseau droit ou concave pour finir de détacher la baguette
rotulienne. Certains (20) détachent un bloc rotulien de forme
trapézoïdale permettant un blocage spontané de la barette
osseuse dans un tunnel fémoral réalisé de dehors en
dedans. Il ne faut pas fragiliser la rotule en détachant un trop gros
fragment osseux.
Il est plus facile de forer les orifices des fils de traction sur les
baguettes en place, avant de les détacher.
Il est possible
d’utiliser le partie supérieure du défect tendineux pour la
voie d’abord arthroscopique, ou même une éventuelle
arthrotomie.
Un nettoyage minutieux du transplant paraît important pour
diminuer le risque de survenue ultérieure d’un syndrome du cyclope
(8). Les baguettes osseuses sont calibrées à la demande et
ramenées la longueur souhaitée. Les fils de tractions sont mis en
place.
Le transplant est temporairement conservé dans du sérum
physiologique, ou entouré de compresses humides pour éviter
qu’il ne se dessèche.
Le tendon rotulien peut être suturé ou laissé
ouvert. Le risque d’abaissement de la rotule par fermeture du tendon est
diversement apprécié, mais ce raccourcissement éventuel ne
semble pas responsable des
douleurs résiduelles (18, 23, 26).
Certains ont
proposé un peignage tendineux systématique pour diminuer
le risque de douleurs résiduelles. La gaine est soigneusement
suturée en avant du prélèvement.
Au niveau de l’os, et en particulier de la rotule, il est
possible de combler par de l’os récupéré lors de
forages des tunnels le défect du prélèvement.
Un certains nombre de complications (2, 22) liées au
prélèvement os-tendon-os ont été
rapportées : douleurs fémoro-patellaires et tendinite
rotulienne, fracture de la rotule (6), rupture du tendon rotulien(3),
amyotrophie quadricipitale.
Prélèvement
des tendons de la patte d’oie (DIDT)
Les tendons des muscles droit interne (gracilis) et
demi tendineux (semitendinosus) peuvent servir de transplant pour la
ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. La reconstruction
arthroscopique est particulièrement adaptée à ce type de
transplant du fait de la faible morbidité du prélèvement
au niveau du site donneur, d’une indolence rapide, de la petite taille de
la cicatrice.
Ce
prélèvement, temps important de l’intervention, doit
être minutieux pour obtenir des tendons suffisamment longs.
1-Installation :
Le patient est installé en décubitus
dorsal, comme pour une arthroscopie. Le garrot pneumatique doit être
placé haut sur la cuisse afin de laisser un accès facile sur
l’ensemble du genou. Le garrot ne gne pas la progression et
l’utilisation du stripper. L’étrier est soulevé pour
placer la cuisse à l’horizontale. Le pied repose sur une table. La
flexion du genou peut être réglée en modifiant la hauteur
de la table d’opération. Le membre opposé repose sur un
appui. Il est placé en abduction maximale pour faciliter
l’accès au genou opéré.
2-Prélèvement
de la greffe :
Le prélèvement est un temps important.
Il doit suivre des règles précises si l’on veut obtenir un
transplant de bonne qualité. La difficulté principale est de ne
pas prélever un tendon trop court.
a- incision
L’incision cutanée se situe en regard de
la patte d’oie sur le tibia. Chez la plupart des sujets les tendons
peuvent être palpés sous la peau. L’incision peut être
soit oblique, soit verticale. L’incision oblique dans l’axe des
tendons permet une meilleure exposition lors du prélèvement. La
plupart des auteurs recommandent une incision oblique de 4 à 7 centimètres (17, 28).
L’incision verticale permet de réutiliser cette cicatrice en cas
de reprise chirurgicale nécessitant un abord antérieur. En
pratique 2 à 3 centimètres de long (11) selon
l’épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané sont
suffisants. L’incision cutanée permet le forage du tunnel tibial.
b-
prélèvement
L’aponévrose du couturier (sartorius) est
facilement exposée. Sur un genou fléchi à 90°, les
tendons de la patte d’oie font un angle de 90° avec l’axe du
tibia. Les tendons du droit interne et du demi tendineux sont palpés.
Deux bourses séreuses les séparent du couturier en avant et du
ligament latéral interne en arrière. Le droit interne est au
dessus du demi tendineux. Ils sont mieux individualisés un peu à
distance de la patte d’oie où ils s’aplatissent et forment
une insertion conjointe. L’aponévrose du couturier est
incisée longitudinalement en regard ou au dessus des deux tendons,
mettant en évidence les tendons à prélever. Il faut faire
attention en profondeur au faisceau superficiel du ligament latéral
interne qu’il ne faut pas confondre avec l’un des tendons de la
patte d’oie, et en superficie à la veine et au nerf saphène
interne. Le nerf saphène interne descend le long du bord postérieur
du couturier jusqu’au niveau de l’interligne interne du genou puis
il perfore l’aponévrose et se divise en deux branches terminales,
l’une rotulienne, l’autre jambière. La branche
jambière suit la veine saphène interne le long du bord interne du
tibia et distribue vers l’avant de nombreux rameaux nerveux (21). La
blessure du nerf saphène, rare, donne une anesthésie en regard de
la face interne de la jambe avec parfois des douleurs de
désafférentation. Le moignon proximal est souvent le siège
d’un névrome qui lorsqu’il est piégé par du
tissu fibreux peut devenir très douloureux dans les mouvements de
flexion extension du genou (13). L’incision cutanée oblique menace
plus le nerf saphène que l’incision verticale.
Avant
de prélever il faut rechercher une et parfois deux expansions du tendon
du demi tendineux vers l’aponévrose du jumeau interne
(gastrocnémius). Ces expansions, fréquentes, souvent d’un
diamètre important se situent en moyenne à une distance de 5
à 7 centimètres de l’insertion tibiale (14, 21). Elles
peuvent être à l’origine d’une section
prématurée du tendon. Elles doivent être
repérées et sectionnées.
La mise en flexion du genou lors du
prélèvement favorise l’extériorisation des tendons. Les deux tendons peuvent être
prélevés en conservant leur insertion avec un stripper ouvert en
queue de cochon ou détachés du tibia d’abord puis
disséqués avec un stripper fermé. Les strippers mesurent
29cm de long. Certains se terminent par un cutter qui permet de sectionner le
tendon à la longueur choisie (9).
L’instrument suit le tendon puis
désinsère les fibres musculaires de la lame aponévrotique
sans risquer de blesser un élément de voisinage.
L’utilisation du stripper est facilitée par la mise en tension du
tendon et par la flexion du genou. Il est poussé progressivement,
lentement, en associant de petits mouvements de rotation. Avec le modèle
ouvert que nous préférons, il ne faut pas reculer avant
d’avoir sectionné le prélèvement sous peine de
risquer de sortir du tendon. Habituellement le stripper pénètre
de 20 à 30 centimètres dans la cuisse. La progression doit
être facile. La section distale du tendon s’effectue
automatiquement quand la lame aponévrotique se termine, les fibres
musculaires n’offrant qu’une faible résistance à la
lame du stripper. Les éléments vasculaires et nerveux sont
à distance, protégés par le demi membraneux.
La
longueur obtenue est variable et presque toujours suffisante. Chitnis (9)
obtient la longueur nécessaire dans 95 cas d’une série de
99 patients. Les 4 cas manquants sont la conséquence d’une
difficulté dans la technique de prélèvement et non
d’un problème de longueur du transplant. Le demi tendineux est
toujours plus long et d’un diamètre plus important que le droit
interne. Il mesure en moyenne de 235 à 283mm de long (9, 14, 27) et sa
lame aponévrotique est large et épaisse. Le droit interne est
plus petit, 200 à 258 mm de long (9, 27). Sa terminaison est fine et
effilée. Brown (5) donne
une longueur pour chaque tendon comprise entre 26 et 32 centimètres ( en
moyenne 30 chez les hommes et 28 chez les femmes). Yasuda (28)
résèque quelques centimètres de
l’extrémité aponévrotique du tendon car il ne la
considère pas suffisamment solide.
Kim
(16) réalise une reconstruction DIDT sans détacher les tendons de
la patte d’oie de leur insertion tibiale.
Le
prélèvement de deux tendons ne compromet pas significativement la
force et la fonction des ischiojambiers après 6 mois (25) à 9
mois(28). Des études IRM post opératoires montreraient que les
tendons DIDT se reconstituent sous la forme d’un tendon fibrocicatriciel
établissant une continuité entre le corps musculaire et le tibia
(25).
3-Préparation
du transplant :
Les
tendons prélevés sont préparés. Les lames
aponévrotiques sont nettoyées des fibres musculaires restantes
aux ciseaux ou à la rugine.
Un laçage est réalisé. Il
s’agit soit d’un laçage séparé des 4
extrémités, donnant un transplant à 4 faisceaux
indépendants (17), soit d’une suture des deux tendons l’un
avec l’autre sur toute leur longueur donnant un transplant à deux
faisceaux doubles, soit encore d’un laçage avec les 4
extrémités solidarisées.
Les tendons sont habituellement doublés (4
faisceaux) parfois même triplés pour obtenir un transplant
d’un diamètre et d’une longueur satisfaisante. La moyenne
des diamètres des deux tendons en boucle ,soit un transplant à 4
faisceaux est pour Brown (5) de 8 mm chez les femmes et de 9 mm chez les hommes
( de 7 à 10 mm).
Pendant
la durée de l’intervention le transplant est glissé dans
une compresse humide. Il faut éviter de le plonger dans l’eau pour
éviter qu’il ne gonfle.
La
qualité du transplant à 4 faisceaux est bonne. Si les tendons de
la patte d’oie n’ont individuellement qu’environ 50% de la
résistance d’un tendon rotulien de 13.8 mm de large selon Noyes
(19), 4 faisceaux ont une
résistance estimée à 140% d’un tendon rotulien de
13.8 mm de large soit encore à 240% d’un ligament croisé
antérieur normal.
Bibliographie :
1.
Aglietti
P., Buzzi R., D’andria S., Zaccherotti G. : Arthroscopic anterior
cruciate ligament reconstruction with patellar tendon. Arthroscopy 1992 ; Vol
8, 4 ; 510 - 516.
2.
Aglietti
P., Buzzi R., D’andria S., Zaccherotti G. : Patellofemoral problems
after intra articular anterior cruciate ligament reconstruction. Clin. Orthop.
228 : 195-203, 1993.
3.
Bonano J.,
Krinick R., Sporn A.A. : Rupture of the patellar ligament after use of its
central third for anterior cruciate ligament reconstruction. J. Bone and Joint
Surg., 66 : 1294-1297, 1984
4.
Boszotta
H. : arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a
patellar tendon graft in press-fit technique : surgical technique and
follow-up. Arthroscopy 1997 ; Vol 13, 3 ; 332 - 339.
5.
D- Brown C., Steiner M.,
Carson E : The use of hamstring tendons for anterior cruciate ligament
reconstruction. Clinics sport. Med.1993 : 12 : 723-753.
6.
Carroll
J.R. : Fracture of the patella during a golf swing following
reconstruction of the anterior cruciate ligament. A case report. Am J Sports
Med 11 : 26 - 27, 1983.
7.
Carson W.G. : A new
technique of harvesting patellar tendon autografts for anterior cruciate
ligament reconstruction. Arthroscopy 1991 ; Vol 7, 4 ; 368 - 374.
8.
Chassaing V., Perraudin
JE., Parier J., Lucas D. : Complications des ligamentoplasties : raideurs,
syndrome du cyclope. J. Traumatol. Sport 1995, 12, 29-32.
9.
Chitnis S., Ireland J. : Special instruments for harvesting hamstring
tendons, The Knee. 1988, 5 : 59-61.DD
11. Corry
I., Webb J., Clingeleffer A., Pinczewski L. : Arthroscopic reconstruction
of the anterior cruciate ligament. Am. J. Sport Med. : 1999, 27(3) :
444-453.DD
12. Dejour
H., Ait si selmi T., Dejour D. : Résultats à plus de 10 ans
de 52 laxités antérieures isolées traitées par
greffe libre de tendon rotulien associée à une plastie de
Lemaire. Rev. Chir Orthop, 1996,
87, Supplément II, 83.
13.
Fachinelli A., Masquelet A.C., Restrepo J., Gilbert A. : The vascularized
sural nerve. Anatomy and surgical approach. Int. Microsurg. 1981 :
3 : 57-62.DD
14. Ferrari
J., Ferrari D. : The semitendinosus : anatomic considerations in
tendon harvesting. Orthop. Rev.1991 : 20 : 1085-1088.DD
15. Jones
K. : Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the central
one-third of the patella ligament. J. Bone and Joint Surg., 81B : 24- 26,
january 1970.
16. Kim S., Kim H., Lee Y. :
Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using autogenus
Hamstring tendon graft without detachment of the tibial insertion. Arthroscopy.
1997 : 13(5) : 656-660.DD
17. Maeda
A., Shino K., Horibe S. : Anterior cruciate ligament reconstruction with
multistranded autogenous semitendinosus tendon. Am . J. Sport Med. 1996 :
24 : 504-509.DD
18. Muellner
T., Kaltenbrunner W., Nikolic A., Mittlboeck M. , schabus R., Vecsei V.
Shortening of the patellar tendon after anterior cruciate ligament
reconstruction. Arthroscopy 1999 ; Vol 14, 6 ; 592 - 596.
19. Noyes
F., Butler D., Zernicke R. : Biomechanical analysis of human ligament
graft used in knee ligament repairs and reconstructions. J. Bone Joint Surg.
(Am) 1984 : 66 : 344-352.DD
20. O’brien S., Russel F., Pavlof R., Panariello R.,
Wickiewicz T. : Reconstruction of the chronically insufficient anterior
cruciate ligament with the central third of the patella ligament J. Bone and
Joint Surg., 73A : 278- 285, february 1991.DD
21.
Rouvière H : Anatomie humaine descriptive et topographique Masson
Paris.DD
22. Sachs R., Daniel D., Stone M., Garfein R. : Patellofemoral problems after anterior
cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 17 : 760 - 765, 1989
23. Shaffer B., Tibone J. : Patellar tendon length change
after anterior cruciate ligament reconstruction using the mid third patellar
tendon. Am J Sports Med 21 : 449 - 454, 1993.
24. Shapiro J., Cohn B., Jackson D., Postak P., Parker R.,
Greenwald A. : The biomechanical effects of geometric configuration of
bone-tendon-bone autografts in anterior cruciate ligament reconstruction.
Arthroscopy 199é ; Vol 8, 4 ; 453 - 458.
25.
Simonian P., Harrison S., Cooley V. : Assesement of morbidity of
semitendinosus and gracilis tendon harvest for ACL reconstruction. Am. J. Knee
Surg.1997 :10 : 54-59.DD
26. Tria A., Alicea J., Cody R. : Patella baja in anterior
cruciate ligament reconstruction of the knee. Clin. Orthop. 299 : 229-234,
1994.
27.
Tohyama H ., Beynnon B., Nichols C. : Morphometry of the
semitendinosus and gracilis tendons with application to antérior
cruciate ligament reconstruction : Knee surg.Sports Traumatol. Arthroscopy
1993 : 143-147.DD
28. Yasuda
K., Tsujino J., Ohkoshi Y. : Graft site morbidity with autogenous
semitendinosus and gracilis tendons. Am. J. Sport Med.1995 : 23 :
706-714.DD