REVUE DE LA LITTERATURE

M. Katabi

Clinique Les Martinets - Rueil Malmaison

Depuis environ vingt ans, avec l'essor et les progrès des techniques de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), ce thème est devenu l'un des favoris de la littérature médicale. Les transplants libres d'os-tendon rotulien-os (TR) ou de tendons ischio-jambiers (droit interne et demi tendineux = DIDT) sont les plus fréquemment utilisés lors de la réalisation d'une ligamentoplastie intra articulaire du LCA et les bons ou très bon résultats fonctionnels rapportés dans les différentes séries varient entre 80 et 95% pour les deux techniques (1-10). Classiquement, le choix du transplant s'oriente vers le TR pour sa réputation de solidité, la qualité de sa fixation et sa fiabilité dans le temps, et vers le DIDT pour la faible morbidité du site de prélèvement. En 1986, Bilko(11) étudie les "habitudes chirurgicales" de chirurgiens américains, européens et australiens et rapporte que 64% utilisent le TR et 20% le DIDT. Le TR semble toujours être le transplant de référence même si depuis quelques années, l'utilisation du DIDT est en augmentation.

La comparaison des résultats de ces deux techniques est difficile à partir des données de la littérature pour de nombreuses raisons :

- Sélection pré opératoire des patients étudiés

- Périodes d'études différentes

- Différence de techniques chirurgicales (type de transplant et différences de fixation, arthroscopie, plasties périphériques associées)

- Évolution des protocoles de rééducation

- Multiplicité des systèmes d'évaluation (IKDC, Lysholm, Tegner, HSSS,…)

Etude comparative des résultats

La réalisation d'une méta analyse des données de la littérature ne présente pas d'intérêt, l'analyse des résultats fonctionnels et de la correction de la laxité sera basée sur les études comparatives de Corry(12), Aglietti(13), Marder(14), O'Neill(15) et Otero(16). L'étude de Holmes(17) n'a pas été retenue pour des raisons méthodologiques et à cause de la sélection des indications.

Méthodologie

	CORRY	AGLIETTI	MARDER	O'NEILL	OTERO
Prospectif ?	+	+	+	+	-
Randomisé ?	- successif	+ alterné	+ alterné	+	-
Période	89 - 94	89	86 - 88	89 - 92	85 - 89
Recul	2 ans	28 mois	24 - 40 m	42 m	36 m
Patients	82 - 85	30 - 30	37 - 35	85 - 42	55 - 36

La majorité de ces études sont prospectives mais trois seulement d'entre elles sont randomisées(13-15), la récente étude de Corry et Pinczewski(12) a étudié de façon successive un groupe de TR puis un groupe de DI-DT et ce sur une période différente ce qui peut être critiquable. Le recul est d'au moins 2 ans et on sait que le résultat final est obtenu et semble t-il stable à partir de ce délai. Les groupes étudiés sont hétérogènes dans les séries de O'Neill(15) qui compare de plus deux sous groupes de TR selon le type du tunnel fémoral.

La technique chirurgicale

	CORRY	AGLIETTI	MARDER	O'NEILL	OTERO
DIDT	4	4	4	4	2
Fix. TR	VI	PF + VI	NA	VI	VI
Fix DIDT	VI	NA	NA	NA	NA
tech. id ?	oui	oui	oui	non	oui
suites id ?	oui	oui	oui	oui	non

VI : vis d'interférence - NA : non anatomique - PF : press fit.

Les transplants utilisés sont ils comparables ? Le TR est un transplant libre d'os-TR-os de 10 à 12 mm de largeur. Concernant le DI-DT, celui ci est utilisé en 4 faisceaux sauf pour Otero (2 faisceaux) ce qui diminue sa solidité. Dans ces 5 séries comparatives, le TR est habituellement fixé par des vis d'interférence dans les tunnels osseux donc proche des sites d'insertion anatomiques du LCA, seul Marder(14) réalise une fixation en dehors des tunnels ( = non anatomique). Concernant la fixation des DI-DT, seul Corry(12) utilise une fixation dans les tunnels (vis d'interférence à bords mousse de type RCI) alors que les autres auteurs fixent le transplant de façon non anatomique, en dehors des tunnels osseux. Deux études expérimentales(18, 19) montrent que plus le transplant est fixé loin de l'articulation, plus la laxité résiduelle est importante, il faut donc bien garder à l'esprit que l'on compare non pas les seuls transplants mais l'ensemble transplant + son moyen de fixation.

Les techniques chirurgicales sont comparables et tous ces auteurs ont utilisé une méthode arthroscopique.

Les protocoles de rééducation utilisés ont été les mêmes pour les deux techniques (protocoles classiques) sauf pour Otero qui a été un peu plus restrictif pour les DI-DT (appui et mobilisation à la 4ème semaine).

Les résultats fonctionnels globaux

	CORRY	AGLIETTI	MARDER	O'NEILL	OTERO
Evaluation	IKDC Lysholm	IKDC	Zarins Rowe	IKDC Lysholm	Lysholm
Bons résult.	82% - 89%	id	id	83% - 88%	87% - 69%
I. subjective	95 - 100% (IKDC A ou B)	85 - 79 (note/100)	?	?	?
reprise sport	TR > DIDT ? *	80 - 43% * (niveau id)	id	id	?

Résultats rapportés TR - DIDT - * = différence significative

Les pourcentages des bons résultats globaux varient un peu en fonction du système d'évaluation et des auteurs mais ils restent comparables et sans différence significative entre TR et DIDT. L'impression subjective de satisfaction des patients est superposable au résultat final. L'analyse séparée des différents critères d'évaluation est plus intéressante. Ainsi, Aglietti note une différence significative dans la fréquence de reprise du sport au même niveau en faveur du TR, dans son étude il n'existait pas de compétiteur. Corry ne retrouve cette différence (en faveur du TR) entre les 2 groupes que pour la catégorie des sportifs de compétition et pas sur l'ensemble des résultats de sa série.

Correction de la laxité

	CORRY	AGLIETTI	MARDER	O'NEILL	OTERO
Arthromètre KT 1000	91 - 79% * (< 3mm)	53 - 33% (< 3mm)	1,6 - 1,9 mm (moyenne)	90 - 83% (<3mm)	TR > DIDT *
Force	30 Pounds	M Max	20 Pounds	M Max	30 P+MMax
RRI +	9 - 18%	21 - 30%	22 - 31%	?	?
Instabilité	0	0 - 1	3 - 4	?	?
Re rupture	3 - 4	0 ?	1 - 1	2 - 2	?

Résultats rapportés TR - DIDT - * = différence significative

Tous ces auteurs ont mesuré la laxité avec un arthromètre, les résultats sont exprimés soit en moyenne pour chaque groupe soit en pourcentage de patients ne dépassant pas un seuil de laxité. Les forces utilisées avec l'arthromètre ne sont pas équivalentes et semblent parfois un peu faibles pour traduire la véritable laxité résiduelle(14). Deux auteurs trouvent une laxité résiduelle significativement moindre dans le groupe TR(12, 16), Corry rapporte cette différence dans sa série à l'insuffisance du système de fixation RCI tibial dans le sous groupe féminin et recommande une double fixation du transplant dans ce cas.

La fréquence des ressauts en rotation interne persistants est un peu plus élevée dans le groupe DI-DT sans différence significative. Il est intéressant de noter que ce taux relativement élevé de ressauts résiduels au testing ne se traduit pas par une fréquence plus élevée d'accidents d'instabilité et ce pour les deux groupes. Dans toutes ces séries, la réalisations de plasties externe de type Lemaire était exceptionnelle.

Le taux d'échecs et de re rupture est équivalent dans les deux groupes et en général consécutif à une véritable re rupture traumatique.

Les mobilités

	CORRY	AGLIETTI	MARDER	O'NEILL	OTERO
Flessum	3 - 5%	47 - 3% * (< 3°)	43 - 31% (global)	id	?
Déficit flexion	1 - 1%	20 - 20% (< 5°)	68 - 57% (global)	id	?

Résultats rapportés TR - DIDT - * = différence significative

Dans ces séries, la grande variabilité des taux de flessum et déficit de flexion, est en partie due aux différences des systèmes d'évaluation et peut être à la rigueur de l'évaluation elle même. Seul Aglietti rapporte une différence significative de survenue de flessum (inférieur à 3°) plus fréquente pour le groupe TR. Le lien entre type de transplant, notamment TR, et survenue de flessum a été suspecté par certains(20) mais jamais clairement établi. Il semble que les déficits de mobilité, notamment le flessum, soient surtout liés aux restrictions de rééducation post opératoire(21, 22).

Les douleurs résiduelles : seul Corry note une plus grande fréquence de douleurs antérieures dans le groupe TR : 55% à 1 an (contre 6% dans le groupe DIDT), cette différence s'atténue à 2 ans mais reste significativement différente.

Les préférences

Après étude comparative des résultats, la préférence va vers le TR pour Aglietti et Otero et vers le DIDT pour Corry. Aglietti propose des indications du DIDT en fonction de l'âge et du type d'activités sportives. Deux récentes présentations orales pourraient compléter cette étude comparative : Yunes(23), réalisant une méta-analyse de la littérature, estime qu'une reconstruction utilisant le TR donne 20% de plus de chance que le DIDT de retrouver le niveau sportif initial et un genou stabilisé alors que Cordasco(24) ne retrouve aucune différence significative (IKDC, Lysholm ou arthromètrique) en comparant 2 groupes de 30 patients opérés de ligamentoplastie du LCA utilisant le TR ou le DIDT.

Complications intéressant l'appareil extenseur et le site de prélèvement

La survenue d'une fracture de rotule ou d'une rupture du tendon rotulien sont des complications classiques mais rares, qui sont directement liées à l'utilisation du transplant de TR. Les atteintes les plus fréquemment décrites de l'appareil extenseur sont : craquements, douleurs femoro-patellaires ou sur les sites de prélèvement, tendinite rotulienne, raccourcissement du tendon rotulien, faiblesse musculaire. Leur incidence varie de 5 à 80% selon les séries(4, 12-15, 21, 25). Plusieurs auteurs rapportent une fréquente association entre douleurs antérieures, flessum et faiblesse quadriccipitale(20-22), celles ci semblent plus fréquentes lorsque la rééducation est restrictive ou retardée(20-22) et un lien avec le type de transplant utilisé (TR) a été suspecté par certains mais pas clairement établi. Murakami(26), dans une étude prospective comparant TR et DIDT montre que l'importance "histologique" de la fibrose antérieure à 1 an est identique dans les 2 groupes (la fibrose pourrait être liée aux complications intéressant l'appareil extenseur). Les douleurs antérieures restent le plus souvent épisodiques mais sont dans quelques cas invalidantes et constituent un facteur d'échec, cette situation, même si elle reste rare, est observée principalement lors de l'utilisation du TR.

La diminution de hauteur rotulienne est secondaire au raccourcissement du tendon(4, 21, 27, 28), sa fréquence de survenue atteint 50% des cas dans certaines séries. Elle peut être observée en dehors du prélèvement du TR (20, 21), l'incidence serait plus fréquente chez la femme et n'est pas clairement corrélée au prélèvement du TR ni à sa suture éventuelle lors de la fermeture.

Les douleurs sur le site de prélèvement des tendons DI-DT sont parfois notées durant les 3 premiers mois(29), celles ci restent le plus souvent modérées et disparaissent lors de la première année. Rarement survient un "claquage" traduisant la rupture d'adhérences sur le site de prélèvement. Corry(12) retrouve à 2 ans de recul, 23 % de sensibilité persistante et 2% de douleurs.

Conséquences du prélèvement des tendons droit interne et demi tendineux

Le relief des tendons ischio jambiers internes persiste après leur prélèvement. mais qu'en est il de leur fonction ? Cross(30) Simonian(31) et Eriksson(32) ont évalué l'aspect IRM des muscles et de leur "néo tendon" (respectivement à 6 mois, plus de trois ans et un an de recul). Leurs études montrent que ces muscles se rétractent et qu'il existe dans la grande majorité des cas un "néo tendon" dont la nature réelle ne peut être précisée (repousse tendineuse? tissu fibreux?). Plus rarement, le corps musculaire du DT s'accole au demi membraneux sans "repousse" tendineuse distale visualisée. Comparativement au coté opposé sain, ces néo tendons ont une insertion haute plus proximale et leur insertion la plus distale parait étalée sur le fascia poplité médial en restant rétractée en moyenne de 27 mm pour le demi tendineux et 47 mm pour le droit interne. Il n'est pas observé d'hypertrophie compensatrice des autres muscles ischio jambiers.

Yasuda(29) et Ohkoshi(33) ont étudié la morbidité isolée du prélèvement des tendons DI et DT en prélevant ceux-ci du coté opposé à la reconstruction ligamentaire. Ils montrent que la récupération de la force maximale, du travail total en flexion et du moment maximal de la force en travail isocinétique sont obtenus entre 3 et 9 mois. Ohkoshi(33) note toutefois que la force maximale des ischio-jambiers est développée plus précocement lors du travail en flexion témoignant probablement d'une compensation par les muscles externes restés intacts. Le prélèvement des tendons DI et DT n'a aucune influence sur le travail en extension ni sur les mobilités du genou. Les conséquences du prélèvement des tendons DIDT sur la stabilité interne ou la proprioception du genou ne sont pas documentés.

études isocinétiques

La laxité chronique est cause de déficit du quadriceps(29), sa récupération sera d'autant plus longue à obtenir que la laxité est ancienne et que le protocole de rééducation aura été restrictif(20-22). la rééducation moderne et immédiate permet une récupération presque complète en 1 an environ(29, 31). Carter(34), en comparant dans une étude prospective et randomisée deux groupes de patients opérés pour reconstruction du LCA par TR ou DI et DT, ne trouve pas de différences significative dans la récupération de la force en flexion et extension à 6 mois.

Conclusion

Il faut garder à l'esprit que l'on compare l'ensemble type de transplant et son moyen de fixation qui ne sont pas dissociables. La revue de la littérature nous montre que ces deux méthodes aboutissent à un résultat global fonctionnel identique et satisfaisant dans la grande majorité des cas.

Même si toutes les études ne retrouvent pas les mêmes différences significatives, il apparaît que la laxité résiduelle est moindre dans le groupe TR et la morbidité liée au prélèvement du transplant moindre dans le groupe DIDT.

Cette étude comparative ne doit pas faire oublier l'élément de réussite le plus important qui reste dépendant de l'opérateur : un bon positionnement des tunnels osseux et une fixation solide et le plus anatomique possible.

Bibliographie

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