Enquète sur les diffErentes techniques
DE
RECONSTRUCTION DU LCA
PRATIQUEES
PAR LES MEMBRES DE LA SFA
(Comparaisons
avec l’enquete
de 1994)
A. FRANK
Clinique Labrouste, Paris
Face aux ruptures du LCA, les attitudes
thérapeutiques proposées ont longtemps été
nombreuses et variées. Si un consensus parfait est loin d'être
atteint, les divergences ne sont plus fondamentales. La plupart des auteurs
s'accordent pour utiliser une autogreffe en position anatomique.
Néanmoins, certaines questions restent posées concernant le type
de greffe à utiliser comme en témoigne l'abondante
littérature sur ce sujet. Le Tendon Rotulien a fait ses preuves et a
longtemps été considéré comme le « Golden Standard ». Qu’en
est-il actuellement ? Après près de 20 ans
de bons et loyaux services doit-il être remplacé par les tendons
de la patte d’oie ? Quand
et pourquoi ?
Pour préparer ce symposium il nous est apparu
nécessaire de faire le point sur les différentes greffes
utilisées. Bien entendu cette enquête ne reflète que l'attitude
thérapeutique des membres de la SFA, population de chirurgiens
sélectionnés non représentatifs de l'ensemble de
l'orthopédie française. Les résultats sont donc
biaisés. 53 chirurgiens ont répondu à cette enquête
contre 130 en 1994
Le tendon rotulien est le transplant qui reste de loin le plus utilisé
essentiellement sous la forme d'un transplant os-tendon-os (79 % contre 86 % en 1994). (Fig.1).
Les tendons de la patte d’oie sont encore peu
utilisés malgré l’abondante littérature récente
prônant leur utilisation pour pallier les inconvénients du
prélèvement du tendon rotulien. Néanmoins leur utilisation est en nette progression
et ils semblent représenter actuellement la seule alternative fiable au
tendon rotulien.
Plus
des trois quart des chirurgiens utilisent, de façon quasi
systématique (95 %), soit l’une soit l’autre des 2
techniques (Fig.2). L’interprétation de ces chiffres est assez
difficile ; Les partisans de l’utilisation du DIDT sont-ils
suffisamment convaincus de la qualité de ce transplant pour ne plus
utiliser que lui ? Les partisans du KJ sont-ils convaincus de la meilleure
qualité du tendon rotulien et de sa fixation ou craignent-ils
l’apprentissage d’une nouvelle technique ?
Néanmoins près d’un quart des
opérateurs a une attitude intéressante puisqu’ils
choisissent l’une ou l’autre des 2 techniques en fonction
d’indications qu’il nous faut essayer de préciser.
ARTHOSCOPIE OU CHIRURGIE ?
Globalement, 94 % (contre 68 % en 1994) de la
totalité des reconstructions du LCA sont pratiquées sous
arthroscopie et, dans ce cas, le tunnel fémoral est pratiqué de
dedans en dehors par l’immense majorité (94 %) (Fig.3). Le
tunnel borgne est réalisé plus souvent par la voie tibiale que
par la voie instrumentale inféro-interne (70 % contre 20 %).
Les 6 % restants pratiquent leur tunnel fémoral de dehors en
dedans.
La fixation
fémorale du transplant (Fig.4) semble discutée essentiellement en
cas d’utilisation d’un transplant tendineux pur (DIDT). En effet,
les moyens de fixation utilisés sont divers et ne font pas
l’unanimité. Une simple vis d’interférence semble
satisfaire la majorité puisque, dans cette enquête, elle est
utilisée seule par 59 % des chirurgiens interrogés. Les
autres ne lui font pas entièrement confiance et préfèrent
y associer un 2e ancrage par fils sur vis ou agrafe ou utiliser un
système transversal type Transfix (25 %). Le transplant
os-tendon-os ne semble pas susciter de telles interrogations puisqu’il
est fixé par vis d’interférence dans 96% des cas. Dans ce
cas les vis résorbables sont les plus utilisées (à titre
systématique pour plus de la moitié) mais 1/3 des chirurgiens
déterminent leur choix entre vis résorbable ou vis
métallique en fonction de la situation locale.
De même en ce qui concerne la fixation tibiale (Fig.5), si 100% des fixations du transplant os-tendon-os se font par vis d’interférence, la fixation d’un transplant tendineux semble plus discutée bien que la vis d’interférence soit le moyen le plus utilisé (75%). Un système plus solide par vis d’interférence associée à un fil arrimé sur une vis (ou agrafe) est préféré par 20 % des opérateurs.
PLASTIE EXTERNE
1)
Associée à un transplant intra-articulaire
La plastie externe n’est plus jamais associée
à titre systématique et pour ceux qui utilisent parfois cette
plastie associée (47 %) l’indication n’est
portée, en moyenne, que dans un cas sur 4 (Fig.6). 53 % contre
36 % en 1994 n’associent plus jamais de plastie externe à leur
plastie intra-articulaire.
2) Isolée
La plastie type Lemaire isolée n'est plus jamais
utilisée à titre systématique (Fig.7). Elle est parfois
mais rarement utilisée (17 %) dans certaines indications et ne
représente alors jamais plus d'une indication sur 10 cas. En 1994 elle
était parfois pratiquée par 1/3 des opérateurs pour des
indications pouvant toucher 1 cas sur 4 pour certains.
1) Centre de rééducation :
1 praticien sur 5 n'adresse jamais ses opérés
à un Centre de Rééducation. Inversement 2 % y font
systématiquement appel. Dans l’immense majorité (83 %)
des cas la demande de centre n’est faite que dans moins d’un cas
sur trois (31 %).
2) Attelle post-opératoire, cannes, appui,
flessum :
-
Attelles
et cannes sont préconisées par la plupart (environ 90 %)
pendant une durée un peu plus courte (2 à 3 semaines en moyenne
contre 3 à 4 semaines en 1994). Le type de transplant n’influe pas
leur durée d’utilisation. (Fig.8-9)
-
L'appui
complet immédiat est maintenant autorisé chez tous les patients
alors qu’en 1994 il ne l’était que par 71 % des
opérateurs.
-
Un
flessum post-opératoire (dit de protection du transplant) était
maintenu systématiquement par 25 sur 130 (19 %) des
opérateurs en 1994 et ce pendant une durée variant de 30 à
90 jours. Actuellement tous s’accordent pour chercher à obtenir le
verrouillage en extension complète le plus rapidement possible.
3) La reprise sportive :
Les sports de pivot sont rarement autorisés avant six mois (4 %) (Fig.10). Sommes nous plus prudents qu’en 1994 où 12 % d’entre nous autorisions la reprise avant 6 mois ? Globalement la reprise de tous les sports est autorisée vers le 8e mois soit environ 1 mois en moyenne avant par rapport à 1994. La différence néanmoins n’est pas significative.
En conclusion,
- l'auto-transplant libre os-tendon-os (KJ) est encore à ce jour le plus souvent utilisé (79 %). Le choix des tendons de la patte d’oie (DIDT) est en augmentation et doit être considéré de plus en plus comme l’alternative à l’utilisation du tendon rotulien (20 %).
- La reconstruction du LCA est presque toujours pratiquée sous arthroscopie (94 %).
- La plastie de Lemaire est de moins en moins pratiquée comme plastie associée et plus du tout comme plastie isolée palliative.
- Le tunnel fémoral se fait essentiellement de dedans en dehors (94 %).
- Les moyens de fixation d’un DIDT sont variés et aucun d’entre eux ne fait l’unanimité. La vis d’interférence est néanmoins le moyen le plus utilisé à ce jour.
- Les suites post-opératoires sont de plus en plus simplifiées quelle que soit la greffe utilisée : appui immédiat, immobilisation courte et amovible, rééducation plus « agressive », pour la plupart, notamment en ce qui concerne la lutte contre le flessum post-opératoire et les délais de reprise du sport qui semblent avoir été légèrement raccourcis.
Les indications respectives du choix de l’un ou l’autre transplant sont encore à préciser.