REPARATION ARTHROSCOPIQUE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR

comparaison TENDON ROTULIEN versus TENDON DE LA PATTE D’OIE

Etude rétrospective multicentrique de la Société Française d’Arthroscopie

J-F POTEL - M. BOUSSATON - P. DJIAN - J-P FRANCESCHI

et tous les membres de la SFA

Sous l’impulsion de la Société Française d’Arthroscopie a été menée une étude rétrospective auprès des membres de la société sur les interventions de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur pratiquées par voie arthroscopique entre le 1^er octobre 1996 et le 1^er octobre 1998. Le but de ce travail est d’établir une comparaison objective entre la ligamentoplastie au tendon rotulien type Kenneth Jones (KJ) et la ligamentoplastie au dépens des tendons de la patte d’oie type Droit-interne Demi-tendineux en 4 faisceaux (DIDT).

MATERIELS ET METHODES :

1600 dossiers ont été collectés pour cette étude. 240 patients ont été exclus pour des problèmes techniques liés à leur dossier en particulier des réponses jugées incomplètes et difficilement exploitables. Parmi les dossiers restants ont également été exclues les ligamentoplasties aux tendons de la patte d’oie qui ne répondaient pas à la réalisation de type 4 faisceaux. Nous avons donc pu étudier 1339 dossiers séparés en 867 KJ et 472 DIDT.

Comparaison et appariement :

La première étape a été de comparer les deux populations KJ et DIDT sur :

- des données pré-opératoires : sexe, côté, poids, taille, morphotype, type et niveau de sport pré-accident, type de l’accident, âge à l’accident, âge à l’intervention, délai accident-intervention, type de laxité, importance de la laxité initiale,

- des données per-opératoires : lésion méniscale à l’intervention ou préexistantes, type de traitement de ces lésions méniscales, existence ou non de plastie extra-articulaire,

- des données post-opératoires : type et durée de la contention, délai de mise en charge autorisé, rééducation.

Les deux populations sont d’emblée différentes sur toutes ces variables. De manière caricaturale, l’indication de KJ a été portée, dans cette série, plus tôt chez un homme de poids et de taille plus élevé, de morphotype normal pratiquant un sport avec pivot contact et ayant décrit un accident lors de cette activité sportive. Il était plus jeune au moment de l’intervention chirurgicale et décrivait une laxité souvent importante et récente.

A la différence l’indication de DIDT a été plus portée chez une femme de poids et de taille plus faible avec un morphotype soit en genu varum soit en genu valgum pratiquant un sport avec pivot sans contact. L’accident s’était produit moins souvent lors d’une activité sportive. Cette patiente était plus âgée au moment de l’intervention chirurgicale et présentait une laxité plus ancienne mais un peu moins importante en amplitude.

Ces 2 populations restaient identiques vis à vis du côté, du niveau du sport avant l’accident, de l’âge à l’accident.

Pour s’affranchir des différences entre ces deux populations, qui peuvent entraîner des biais dans l’analyse, il a été décidé d’apparier les deux séries. Il s’agit d’un appariement au cas par cas avec, pour chaque variable présentant une différence, l’exclusion des dossiers aux deux extrémités de la répartition pour aboutir à l’absence de différence significative entre les deux populations.

Il a été ainsi possible d’analyser de manière complète 1058 dossiers sur deux séries parfaitement appariées : 655 KJ et 403 DIDT.

Seule l’intervention chirurgicale avec le type de transplant utilisé et les modalités techniques de mise en œuvre diffèrent ces deux séries.

Description de la population :

La population globale de ces deux séries comprend 34% de femmes et 66% d’hommes. L’âge moyen à l’intervention chirurgicale est de 27 ± 8 ans (13 à 63), le poids et la taille moyens correspondent à une population normale. Le morphotype retrouvé est normal 46%, en genu-varum 46%, en genu-valgum 7%. Le type de sport pratiqué avant l’accident est un sport de type pivot contact5 8%, pivot sans contact 33%, sans pivot 7% et sans aucune activité sportive 2%. Le niveau de sport pratiqué est de compétition 52%, de loisir 42%.

Le traumatisme initial est essentiellement un traumatisme sportif (88%). Le délai moyen entre l’accident et l’intervention est de 2 mois (2 jours à 29 mois) avec une forte proportion de laxités aiguës inférieures à trois mois (80%) et plus faible de laxités chroniques supérieures à trois mois (20%). La laxité initiale a été évaluée par trois méthodes de mesure différentes :

- testing manuel (coté en 0,+ ,++,+++ équivalent à 0,5,10,15 mm) : 8,21 ± 3,6 mm.

- cotation par arthromètre type KT1000 Manuel Maximum : 2,96 ± 0 ,4 mm.

- cotation radiographique avec stress antérieur de 25kg : 9 ± 0,3 mm.

Les « grandes laxités » supérieure à 15 mm, sont en proportion de 15 %.

Intervention :

L’intervention a consisté en l’implantation par méthode arthroscopique d’un greffon, soit au dépens du tendon rotulien, soit au dépens des tendons de la patte d’oie.

Pour le groupe KJ : l’implantation fémorale a été réalisée dans un tunnel borgne 86% et de dehors en dedans 14%. La visée fémorale pour le tunnel borgne est réalisée par voie tibiale 76 % et par voie parapatellaire 18 %. La visée est essentiellement « de visu » les plus rarement par un viseur. La fixation est assurée du côté fémoral par une vis résorbable 68 %, une vis métallique 20 % et un coin osseux auto-bloqué 10%. La fixation tibiale est assurée par une vis résorbable 80%, une vis métallique 20%.

Pour le groupe DIDT : l’implantation fémorale a été réalisée dans un tunnel borgne 86% et de dehors en dedans13%. La visée fémorale pour le tunnel borgne est réalisée par voie tibiale 9 % et par voie parapatellaire 70 %. La visée est, ici aussi, essentiellement «de visu» 55% et plus rarement en utilisant un viseur décalé. La fixation est assurée du côté fémoral essentiellement par une vis RCI 76%, une vis résorbable 20%, un système cortico-spongieux intermédiaire (Transfix) 5% ou un système cortical (Endobutton) 3%. La fixation tibiale est assurée par une vis RCI 36%, une vis résorbable 50% et par un fil ou une agrafe 7 à 8%. Une deuxième fixation a été utilisée pour le groupe DIDT sur le versant fémoral 12%et sur le versant tibial 21%.

Une plastie extra-articulaire de type Lemaire a été associée dans 25 % des cas du groupe KJ et 11 % du groupe DIDT. Une plastie de l’échancrure (du simple nettoyage du condyle au véritable agrandissement de l’échancrure) a été pratiquée sur 33% des patients du groupe KJ et 12 % des patients du groupe DIDT.

Des lésions méniscales ont été retrouvées avec des proportions identiques dans les deux groupes : ménisque interne 30% , ménisque externe 16% et ces lésions ont été traitées de manière identique dans les deux groupes : résection 69 %, suture 8%, absence de traitement 23%.

Révision :

Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 18 ± 5 mois (12 à 36 mois). Ils ont tous bénéficiés d’un interrogatoire, d’un examen clinique et d’une étude de la laxité soit manuelle, soit par KT 1000, soit par laximétrie radiographique. L’ensemble des données ont été collectées par une fiche de révision identique pour chaque examinateur permettant de retrouver au minimum tous les items de la fiche de révision IKDC. Une saisie informatique a permis l’étude statistique en faisant appel au test du Chi2 pour les données nominales, au test t sur séries non appariées pour les données continues. Des tests non paramétriques ont été utilisés lorsque l’effectif le nécessitait.

RESULTATS :

Résultats IKDC :

Impression subjective : groupe KJ : A 53%, B 40%, C 6%, D 1%,

groupe DIDT A 72%, B 22%, C 5%, D 1%.

Il faut noter un glissement de sujets « normaux »(A) vers « presque normaux » (B) avec une différence significative (p<0,0001)

Symptômes : - douleur : groupe KJ : A 63%, B 30%, C 5%, D 2%,

groupe DIDT A 75%, B 21%, C 2%, D 2%.

On retrouve le même glissement de A vers B (p=0,0002).

- Hydarthrose : groupe KJ : A 84%, B 14%, C 1%, D 1%,

groupe DIDT : A 89%, B 9%, C 1%, D1%.

Les deux groupes sont identiques statistiquement.

- Appréhension : groupe KJ : A 79%, B 18%, C 2%, D 1%,

groupe DIDT : A 81%, B 16%, C 2%, D 1%.

Les deux groupes sont identiques statistiquement.

- Instabilité : groupe KJ : A 82%, B 14%, C 3 %, D 1%,

groupe DIDT : A 92%, B 6%, C 1%, D 1%.

Le DIDT semble donner ici un meilleur résultat sur la sensation de stabilité (p<0,0001).

Mobilité : elle est strictement identique sur les deux populations avec une perte en flexion (- 3°) et en extension (- 2°) minime .

Laxité : - Lachman : groupe KJ : A 91%, B 7%, C 2 %, D 0%,

groupe DIDT : A 91%, B 6%, C 2%, D 1%.

Il n’y a aucune différence entre les deux groupes KJ et DIDT sauf pour la qualité de l’arrêt qui est jugé mou dans 3 % des cas de KJ et 7 % des cas de DIDT(p<0,0001).

- Ressaut RE groupe KJ : A 57%, B 34%, C 8 %, D 1%,

groupe DIDT : A 58%, B 34%, C 7%, D 1%.

Total IKDC : Au total l’association des 4 variables IKDC précédemment décrites permet de définir ce score : groupe KJ : A 20%, B 57%, C 18 %, D 5%,

groupe DIDT : A 33%, B 47%, C 15%, D 5%.

Il est donc retrouvé un résultat favorable au DIDT sur cette analyse (p<0,0001).

L’étude des autres facteurs IKDC (douleur prélèvement, évolution cartilagineuse, craquements, saut monopodal) qui ne rentrent pas dans le score total ne montre de différence significative entre les 2 groupes que pour les douleurs : KJ 36%, DIDT 9% (p<0,0001). Ce résultat doit être interprété avec prudence par la difficulté d’interprétation des réponses sur les fiches de révision avec parfois une confusion entre la douleur sur les prélèvements et la douleur antérieure…

Laxité résiduelle :

La laxité au recul a été évalué de 3 manières différentes : testing manuel (coté en 0,+ ,++,+++ équivalent à 0,5,10,15 mm), cotation par arthromètre type KT1000 30livres et Manuel Maximum, cotation radiographique avec stress antérieur à 16kg, 25kg et 9kg protocole Lyonnais. On retrouve des différences significatives sur la laxité  résiduelle entre les deux groupes :

Laxité manuelle : groupe KJ : 2.21 ± 2.72mm, groupe DIDT : 3.70 ± 2.86mm,

KT 1000 à 30 livres : groupe KJ : 0.67 ± 2, 41mm, groupe DIDT : 1,60 ± 2.01mm, groupe DIDT : 3.70 ± 2.86mm groupe DIDT : 3.70 ± 2.86mm, groupe DIDT : 1.60 ± 2,01mm,

KT 1000 MM ; groupe KJ : 0,50 ± 2,45mm, groupe DIDT : 3,45 ± 2,71mm.

Pour la laxité radiologique les mesures ne sont pas homogènes.

Radio 16 kg : groupe KJ : 2,88 ± 3,20mm, groupe DIDT : 4,81 ± 3,97mm,

Radio 25 kg : groupe KJ : 4,83 ± 3,27mm, groupe DIDT : 4,26 ± 3,78mm,

Il est retrouvé avec une traction à 16 kg la même différence significative entre KJ et DIDT alors que pour une traction à 25 kgs ou suivant le protocole Lyonnais à 9 kgs la laxité semble identique.

Il est difficile de comparer ces valeurs dans l’absolue car elles correspondent à des méthodes d’évaluation tout à fait différentes. Pour essayer de vaincre cette difficulté et pouvoir ainsi définir une moyenne de ces différents tests il a été étudié le gain de laxité (laxité au recul - laxité initiale), rapporté à la laxité initiale pour obtenir une proportion. La moyenne de ces valeurs (pondérée par l’effectif des populations) peut alors se calculer : KJ 65%, DIDT 54 %. Nous retrouvons une différence totale en faveur du KJ.

Suites et reprise d’activité :

Suites opératoires et reprises de travail et sportive sont plus rapides pour le DIDT : reprise de travail (KJ 3,18 mois, DIDT 2,54 mois), reprise sportive sans pivot (KJ 5,08 mois, DIDT 3,75 mois), reprise de sport avec pivot (KJ 8,98 mois , DIDT 8,00mois). La reprise de la compétition s’est effectuée au même moment pour les deux groupes (KJ 18,74 mois, DIDT 11,75 mois). La durée de la rééducation a été moins longue pour le DIDT (KJ 3,83 mois, DIDT 2,60 mois).

Evolution radiographique :

La modification des tunnels osseux aussi bien sur le versant fémoral que tibial a été étudiée : Sur le versant fémoral il a été retrouvé dans le groupe KJ 11% d’élargissements, conisations ou ballonisations et dans le groupe DIDT 40 %. Sur le tibia, dans le groupe KJ il a été retrouvé 41% de modifications et dans le groupe DIDT 54 %.

L’évolution de l’index de hauteur rotulienne de Caton entre le pré-opératoire et le recul montre un abaissement significatif dans le groupe KJ (-4,5%) alors qu’il n’y a pas de variation dans le groupe DIDT.

ETUDE FACTORIELLE :

Il a été recherché les facteurs qui pouvaient influencer les résultats (Total IKDC et laxité KT1000 et radiographique) différemment selon l’intervention pratiquée (KJ ou DIDT).

Données pré-opératoires :

Dans le groupe KJ, seule la laxité initiale fait varier le résultat sur la laxité résiduelle (corrélation positive avec r= 0,45).

Dans le groupe DIDT, beaucoup plus de facteurs font varier les résultats. On constate une baisse du score total IKDC (par un glissement de la population des A vers les B) pour le sexe féminin, l’hyperlaxité (assimilée dans cette étude à l’importance du récurvatum du genou contro latéral), la laxité initiale élévée. On constate une augmentation de la laxité résiduelle par l’hyperlaxité et la laxité initiale (avec une corrélation identique à celle du groupe KJ).

Le type et le niveau du sport pratiqué en pré-opératoire ne font varier aucun résultat dans les 2 groupes.

La technique opératoire :

Que l’implantation fémorale ait été réalisée par la technique du tunnel borgne ou par la technique «out-in», il n’est retrouvé aucune conséquence sur le résultat quelque soit l’intervention pratiquée. Par contre pour la visée fémorale borgne, la voie de visée (trans-tibiale ou parapatellaire) influence le résultat sur la laxité résiduelle mais uniquement dans le groupe DIDT(p=0,0045).

Le type de fixation fémorale n’influence pas directement les résultats du groupe KJ. Par contre, dans le groupe DIDT, il est retrouvé une variation de la laxité résiduelle selon les modalités de la fixation (vis résorbable 3,68mm, vis RCI 4,04mm, Transfix 6,42mm, Endobouton 5,08mm, fil sur agrafe 6,00mm) Seule la fixation de type fil sur agrafes peut-être déclarée insuffisante. L’analyse sur le Transfix est impossible compte tenu de son faible effectif. La présence d’un deuxième moyen de fixation ne modifie pas le résultat final.

Le type de fixation tibiale n’influence pas directement les résultats du groupe KJ. Par contre dans le groupe DIDT, il est retrouvé également une variation de la laxité résiduelle selon les modalités de fixation (vis résorbable 3,81mm, vis RCI 4,13mm, agrafe sur tendon 6,36mm, fil sur vis 5,08mm). Le type agrafe sur tendon est le seul à présenter un résultat moins bon sur la laxité. La présence d’un deuxième moyen de fixation ne modifie pas le résultat final.

La présence de lésions méniscales et leur traitement n’entraînent aucune variation différente de résultats selon le type d’intervention pratiquée.

Il semblerait meilleur de fixer le transplant à 45 degrés de flexion du genou avec une différence entre le KJ autour de 40 degrés et le DIDT autour de 55 degrés. Mais ces chiffres sont à prendre avec grande prudence car s’opposant à la logique biomécanique habituelle. L’isométrie, mesurée par l’opérateur en fin d’intervention, n’a pas d’influence sur les résultats. La prétention du greffon, le cyclage de ce dernier, la mise en tension du transplant n’ont pas été pratiqués de manière suffisamment fréquente pour pouvoir être étudiés.

Suites post-opératoires :

Le report éventuel de la mise en charge diminue la qualité du résultat et ce de manière identique dans le groupe KJ que DIDT. Il n’a pas été possible d’étudier l’influence du protocole de rééducation (agressif ou non) sur les résultats, car cette donnée n’a pas été renseignée dans la fiche de révision.

Donnés radiographiques :

Le position du tunnel tibial par rapport à la projection sur le plateau tibial de la ligne de Blumensatt n’a pas montré, quelque soit l’intervention, d’influence sur le résultat total IKDC, la laxité ni même sur l’extension. Mais il faut noter les difficultés constatées pour la saisie de cette donnée même dans des équipes entraînées. De même la position du tunnel fémoral n’a pas influé sur les résultats.

Les modifications radiographiques des tunnels, certes importantes, ne modifient en rien les résultats aussi bien dans les groupes KJ que DIDT.

La plastie externe extra-articulaire :

L’étude de l’influence de la plastie externe est importante car ce facteur n’a pas été neutralisé au début de la méthode. Les mêmes études que celles précédemment exposées ont été reprises en séparant les patients en populations « avec » ou « sans » plastie externe. L’existence d’une plastie externe n’a pas fait varier les différences éventuelles entre KJ et DIDT.

Par contre la série « avec plastie externe » présente des résultats moins bons sur les symptômes et le total IKDC. La laxité rotatoire est aussi bien maîtrisée avec ou sans plastie externe. Il ne faut surtout pas conclure trop rapidement au caractère nocif de cette plastie externe car elle a été indiquée sur une population aux caractéristiques initiales bien différentes de celle qui avait bénéficié d’une plastie intra-articulaire isolée. La laxité initiale, par exemple, était plus importante de manière significative.

DISCUSSION :

Cette étude comparative des résultats des ligamentoplasties du ligament croisé antéreiur de type KJ versus DIDT présente un certain nombre de points faibles et de points forts :

Les points faibles : 

Il s’agit d’une étude multicentrique, réalisée à partir des dossiers de 63 chirurgiens. Même lorsque ces opérateurs utilisaient le même transplant, leurs procédures étaient différentes ( technique du tunnel borgne ou technique « out-in », technique de visée fémorale, moyens de fixation, plastie de l’échancrure ou non ..... etc). Les deux séries ne diffèrent donc pas uniquement par le transplant mais aussi par la technique utilisée pour sa mise en place.

Le caractère rétrospectif grève également la qualité par un recueil d’information moins performant.

Le recul moyen est de 1 an et demi. Ce recul est insuffisant pour avoir une idée définitive quant à la qualité du résultat. Par ailleurs lorsque l’on sait que le délai entre l’intervention et la reprise des sports avec pivot contact a été en moyenne de 11 mois et demi on comprend qu’il est difficile d’apprécier exactement le résultat fonctionnel de l’intervention Il faut donc rester extrêmement prudent quant à l’interprétation de ces résultats, le transplant n’ayant été soumis à des contraintes sportives agressives que durant en moyenne 6 mois.

Les points forts :

Parmi les 1600 fiches remplies 1058 dossiers ont été retenus pour constituer 2 séries parfaitement appariées sur tous les critères sauf l’intervention. Il s’agit donc d’un nombre considérable qui constitue la plus importante étude comparative mondiale permettant ainsi de faire des comparaisons de grande valeur statistique.

Par ailleurs, contrairement à d’autres études, les deux transplants (KJ et DIDT) ont été utilisés de façon contemporaine (2 séries simultanées et non consécutives) même si, durant cette période, certaines équipes n’ont utilisé que le tendon rotulien, d’autres que les ischio-jambiers.

Les résultats IKDC

L’étude des résultats subjectifs (impression et symptômes) est particulièrement délicate. En effet la méthode de révision IKDC est particulièrement « sensible » avec une différence entre le groupe A et le groupe B peu importante. Elle laisse également une grande place à la subjectivité de l’examinateur ce qui explique que cette fiche IKDC soit actuellement en cours de modification. En examinant attentivement la façon dont les fiches avaient été remplies, il nous a semblé qu’il existait une différence d’appréciation entre les groupes A et B en fonction des examinateurs (grande variabilité inter-examinateur). Il nous a donc paru plus conforme à la vérité de rassembler dans un même groupe les classes A et B même si cela correspond à une perte d’information. Les résultats, ainsi obtenus, sont conformes à ceux de la quasi-totalité des équipes chirurgicales composant cette étude. Cette association des classes A et B aboutit à l’absence de différence statistiquement significative entre les 2 séries sur les signes subjectifs et sur le total IKDC.

Les douleurs antérieures : il existe une nette supériorité des ischio-jambiers par rapport au tendon rotulien. Là encore, il convient de rester prudent car ces douleurs antérieures ont souvent tendance à s’estomper vers le 24ième mois et notre recul moyen n’est que de 18 mois ± 5. Il n’a pas été mis en évidence de liaison entre ces douleurs antérieure et la laxité résiduelle. Quelques études récentes ont montré qu’une rééducation bien conduite diminuait le pourcentage de ces douleurs.

Les suites opératoires : la série de patients opérés selon la technique des ischio-jambiers montre une supériorité statistiquement significative concernant la reprise du travail, des sports sans pivot, des sports avec pivot et le temps de rééducation nécessaire.

Seule la compétition est reprise aussi rapidement par les patients opérés en utilisant le tendon rotulien. Ces éléments traduisent donc des suites opératoires nettement plus simples lorsque l’on utilise les ischio-jambiers. L’incidence sur le coût global de cette intervention est non négligeable.

La laxité résiduelle : elle est, pour la majorité des méthodes d’évaluation, significativement plus importante lorsqu’on utilise les ischio-jambiers : seule la mesure radiographique à 25kg donne des résultats identiques sur les 2 séries. Pour essayer d’expliquer la différence entre les résultats du KT1000 30L, MM et radiographique à 16kg d’une part, et radiographique à 25kg d’autre part, plusieurs hypothèses peuvent être formulées :

- - Ces explorations ont été réalisées chez des patients différents, chaque équipe chirurgicale ayant son propre mode d’examen ce qui introduit un biais important.

- - Du fait de caractéristiques élastiques, le tendon rotulien et les ischio-jambiers ne réagiraient pas de la même façon lorsque les contraintes augmentent : dès 16 Kg les Ischio-jambiers obtiendraient leur allongement maximal alors que le tendon rotulien ne le ferait qu’à 25 kg. Mais la compliance, qui serait alors négative, ne plaide pas pour cette hypothèse.

- - Les 2 équipes utilisant les ischio-jambiers et pratiquant des mesure à 25 kg ont une expérience plus grande et plus ancienne. La « learning curve » pourrait alors expliquer la bonne qualité de la laxité résiduelle. Une de ces 2 équipes utilise une technique particulière incluant un passage fémoral « out-in » et une double fixation aussi bien fémorale que tibiale. Cette différence pourrait-elle améliorer le résultat ?

- L’existence de difficultés dans la réalisation du protocole radiographique à 25kg pour des radiologues ou manipulateurs peu habitués pourrait entraîner des anomalies de mesure.

La moyenne des gains de laxité obtenus par ces différentes méthodes peut-elle nous aider à conclure ? Elle clarifie les données mais correspond à une perte d’information : il faut donc rester encore prudent sur son interprétation : elle montrerait une différence en faveur du tendon rotulien.

Les plasties aux ischio-jambiers sont donc au pire plus laxes que celles au tendon rotulien et au mieux identiques. En admettant ce résultat de l’étude il reste cependant à discuter l’importance de cette meilleure stabilisation dès l’instant où la différence reste modérée et où il n’existe aucune corrélation entre cette différence de laxité et le sentiment d’instabilité ou d’appréhension. Quel sera le devenir de cette différence de laxité à long terme ? L’augmentation secondaire des taux d’instabilité, de rerupture ou d’arthrose viendra t’elle sanctionner ce premier résultat ?

L’évolution des tunnels : La proportion d’élargissement, de conisation et de ballonisation des tunnels osseux est supérieur tant au niveau fémoral que tibial lors de l’utilisation des ischio-jambiers. Cela correspond aux résultats déjà publiés par la plupart des auteurs déjà cités. Il n’existe par contre aucun lien entre l’existence de ces modifications radiographiques et ni l’augmentation éventuelle de la laxité ou de l’instabilité, ni le type de matériel utilisé. Quel sera l’avenir de ces modifications ? Si l’on prend en considération les séries déjà publiées, il semble que ces modifications ne devraient pas être évolutives.

La méthode de fixation du transplant sur les versants fémoral et tibial est bien réglée pour la plastie au tendon rotulien. Pour les ischio-jambiers, le problème n’est pas totalement résolu avec un résultat moins bon sur la laxité pour certains systèmes comme l’agrafe sur le tendon au niveau fémoral et le fil sur agrafe au niveau fémoral.

L’association à une plastie externe n’a pas montré de différence d’influence sur le résultat selon le type de plastie pratiquée. Cette étude ne permet pas de définir les indications de la plastie externe mais valide son association aussi bien à l’une qu’à l’autre des 2 plasties intra-articulaires, KJ ou DIDT.

CONCLUSION :

Au terme de cette étude, il nous est impossible de conclure formellement quant à la supériorité de l’une ou l’autre technique. Seule une étude prospective randomisée avec un recul suffisant permettra de se faire une idée définitive…