Etude prospective Symposium SFA 1999 : Ligamentoplastie DIDT vs KJ.

J. Lemoine

V. Chassaing

Les Maussins Paris

Une étude prospective été proposée aux membres de la SFA.

Les critères d’inclusion étaient :

- patient opéré avant le 01/10/99,

- chirurgie de première intention,

- sans limite de délai entre l’accident et la ligamentoplastie.

Les patients présentant des lésions méniscales, des lésions cartilagineuses (défect ou arthrose) pouvaient être inclus ainsi que les patients ayant bénéficié d’une plastie périphérique extra articulaire, d’un geste périphérique sur les structures ligamentaires, d’une ostéotomie ou d’un geste sur le cartilage.

L’objectif est une analyse des habitudes des chirurgiens qui ont répondu ainsi qu’une comparaison entre les deux techniques les plus employées, le Kenneth Jones et le droit interne demi tendineux dans les suites postopératoires c’est à dire jusqu’au troisième mois date limite de l’étude.

438 dossiers ont été analysés, envoyés par 30 chirurgiens membres de la SFA répartis dans toute la France.

1- Caractéristiques de l’étude :

Les caractéristiques générales de la série sont sans particularité pour l’âge moyen 23 ans et le sexe (59 % d’hommes). La répartition CLAS est donnée par la figure 1.

Figure 1 :

en pourcentage

La reprise des activités sportive n’a pas pu être étudiée compte tenu du délai post opératoire de 3 mois fixant les limites de l’étude.

Les atteintes cartilagineuses sont de 11% sur le compartiment interne et de 6% sur le compartiment externe.

Les lésions méniscales sont fréquentes. Les sutures sont utilisées dans 5% sur le ménisque interne et dans 3% sur le ménisque externe.

Figure 2 : ménisque interne et externe

en pourcentage

2- Type de ligamentoplastie :

La figure 3 montre l’évolution dans le choix du type de transplant utilisé entre 1994 et 1999. La plus importante modification est l’émergence de la ligamentoplastie de type DIDT qui passe de moins d’1% à 16,4%. Les allogreffes, les prothèses ont disparu. Le Mac Intosh est moins utilisé par les membres de la SFA, peut être compte tenu du caractère plus propice à la technique arthroscopique des autres interventions. Le Kenneth Jones reste au même niveau.

Si en 1994 68% des reconstructions du LCAE étaient arthroscopiques, le pourcentage atteint presque 100% en 1999. Le DIDT est utilisé presque exclusivement à 4 faisceaux.

Les complications sont sans particularité.

Figure 3

L’association à une plastie extra-articulaire de type Lemaire est rare, 0,7% de la série globale.

Le patient a une rééducation en centre dans 28% des cas et en ville dans 72%. Les suites opératoires ont changé depuis 1994. En 1994 comme en 1999 plus de 90% des patients ont cannes et attelle mais l’appui différé et le flessum de protection ont presque disparu (29 et 19% vers 3 et 2%).

3- Comparaison KJ/DIDT :

Les deux techniques les plus utilisées sont le KJ 82,3% et le DIDT 16,4%. Elles peuvent être comparées.

a- Laxité :

La laxité a été étudiée à 3 mois soit manuellement (2/3 des cas) soit au KT1000. Si les résultats semblent en faveur du DIDT (figure 4)il n’a pas été possible de mettre en évidence de différence significative.

Figure 4

b- Douleurs :

Les suites opératoires sont moins douloureuses avec le DIDT par rapport au KJ (p<005). Alors que 29% des KJ sont indolores à 45 jours et 58% à 3 mois, 47% des DIDT à 45 jours et 70% à 3 mois le sont. Les douleurs antérieures sont plus fréquentes. Les ischiojambiers sont rarement douloureux avec le DIDT (figure 5).

Figure 5

c- Amplitudes articulaires :

La récupération de l’extension est plus rapide et meilleure avec le DIDT (p<O,OO5)

Figure 6

En extension

La flexion n’évolue pas de façon statistiquement différente entre KJ et DIDT.

En flexion

d- Circonférences :

Les différences de circonférences du genou et de la cuisse 15 cm au dessus du bord supérieur de la rotule ont été analysées. Il n’y a pas de différence significative, même si les résultats semblent plus favorables pour le DIDT (figure 7).

Figure 7

a- du genou :

b- de la cuisse :

Depuis 1994 les prothèses et les allogreffes ont été abandonnées. Le DIDT est actuellement utilisé dans près d’un cas sur 5. Le KJ reste très nettement majoritaire et la plastie extra-articulaire associée reste l’exception.

Dans les suites opératoires flessum de protection et appui différé ont été abandonnés.

Cette série prospective sans tirage au sort et limitée au troisième mois post opératoire est critiquable dans sa méthodologie.

En comparant KJ et DIDT on ne met pas en évidence de différence sur la laxité post opératoire (manuelle ou KT 1000) à 3 mois. Les résultats à 6mois , voire plus, font défaut et sont nécessaires pour conclure.

En revanche les douleurs sont moins importantes avec le DIDT dans les suites jusqu'à 3 mois et la récupération des amplitudes meilleure en extension, alors qu’il n’y a pas de différence sur les circonférences musculaires de cuisse et du genou.