Technique
Chirurgicale
Philippe
HARDY, Jean Louis BLIN
Hôpital
Ambroise Paré – C.H.U. PARIS OUEST
9
Avenue Charles De Gaulle – 92100 BOULOGNE
Le traitement arthroscopique des fractures des
plateaux tibiaux comprend six étapes : l’installation, le
bilan articulaire, le relèvement, l’ostéosynthèse,
le comblement, et enfin les suites post opératoires.
1 – L’INSTALLATION :
Elle se fait en décubitus dorsal. Un
garrot pneumatique appliqué à la racine du membre est
gonflé sans excéder trois fois la pression artérielle
systolique. L’hémarthrose, le plus souvent volumineuse, sous
tension, doit être évacuée. C’est le premier temps de
l’intervention. L’utilisation d’une arthro-pompe permet de
raccourcir ce geste, et de le faciliter. L’arthro-pompe, si elle est utilisée,
doit être utilisée à basse pression (60 mm de mercure),
ceci afin d’éviter un éventuel syndrome de loge. Un
amplificateur de brillance sera préparé afin de permettre des
contrôles radiographiques peropératoires. Il doit être
installé de manière à ce qu’il soit possible de
réaliser des contrôles du genou, aussi bien de face que de profil
(fig. 1). En fonction du siège de la fracture, on s’assurera que
le membre inférieur pourra être positionné aussi bien en
position de Cabot (fig. 2) (plateau tibial latéral) qu’en position
de valgus forcé (plateau tibial médial).
2 – LE BILAN ARTICULAIRE :
Le bilan n’est possible que si le lavage
de l’articulation a été complet. Les voies d’abord
utilisées sont les voies d’abord arthroscopiques classiques
antérolatérale et antéromédiale. Un drainage
à l’angle supérolatéral de la patella peut
être utilisé. La présence de graisse intra articulaire
signe la fracture articulaire (fig. 3). Le lavage, s’il a permis
d’évacuer l’hémarthrose, n’a pas permis de
retirer tous les caillots. Un shaver peut compléter ce nettoyage intra
articulaire. Le bilan articulaire comprendra le bilan fracturaire et le bilan
des lésions associées. Le bilan fracturaire est
réalisé en plaçant le crochet palpeur du côté
homo latéral à la fracture, et l’optique du
côté controlatéral. Le plus souvent, la fracture du plateau
tibial siège sous le ménisque. Il est donc nécessaire de
soulever le ménisque, afin de voir le foyer de fracture articulaire
(fig. 4). On précisera dans un premier temps la localisation de la
fracture en antéro postérieur, mais aussi dans le plan frontal
(fracture axiale ou périphérique). Les fractures des plateaux
tibiaux sont surtout périphériques. On appréciera
l’importance de la comminution et son siège (fig. 5). La hauteur du
hiatus séparant le bord libre du ménisque de la surface
articulaire permet d’apprécier arthroscopiquement
l’importance de l’enfoncement.
Le bilan des lésions associées
intra articulaires est
l’étape suivante : Les ménisques seront
explorés : lésion méniscale pré-existante
(lésion dégénérative), traumatisme méniscal
associé à la fracture (désinsertion méniscale homo
ou controlatérale). La fracture du plateau tibial peut survenir sur un
cartilage sain ou préalablement pathologique. On analysera
l’état du cartilage condylien en regard de la fracture, et enfin
le status cartilagineux de tous les compartiments du genou. Les ligaments
croisés, en particulier le ligament croisé antérieur sont
parfois lésés, il s’agit rarement d’une rupture
complète. La lésion méniscale peut nécessiter une
méniscectomie partielle ou une réparation méniscale. Une
synoviale antérieure volumineuse (intervention différée)
sera réduite afin d’améliorer la vision et
l’accessibilité au foyer de fracture.
3 – LE RELEVEMENT :
Avant d’envisager tout relèvement
de l’enfoncement articulaire, il faut localiser le centre de
l’enfoncement et déterminer le plus gros fragment à
relever. Afin de guider le geste de relèvement, nous utilisons un viseur
à ligamentoplastie (reconstruction du ligament croisé
antérieur) (fig. 6). Le positionnement du viseur à
ligamentoplastie est contrôlé arthroscopiquement (fig. 7). Une
broche est montée au centre de l’enfoncement à l’aide
du viseur, le viseur étant positionné avec un angle d’au
moins 60° en s’appuyant sur la corticale tibiale antérieure
homo ou controlatérale. Le positionnement de la broche est
contrôlé de face et de profil à l’amplificateur de
brillance (fig. 8). Une corticotomie de 10 mm de diamètre est
réalisée à l’aide d’une tarière. A
travers cette corticotomie, un chasse greffon de 10 mm de diamètre est
inséré dans l’extrémité supérieure du
tibia, et le relèvement est effectué sous contrôle
arthroscopique en faisant disparaître le hiatus
ménisco-cartilagineux, et en s’assurant du maintien du contact
inter-fragmentaire afin de conserver le mécanisme
d’auto-réduction des différents fragments fracturaires.
L’accès à la partie antérieure du plateau tibial est
toujours difficile. Le chasse greffon est gêné par le muscle
tibial antérieur. Il peut être alors nécessaire de
pratiquer une corticotomie controlatérale. La réduction
articulaire doit être controlée radiographiquement de face et de
profil. Il est souvent nécessaire de faire un complément de relèvement
sous contrôle scopique. Une fois que la réduction a
été jugée satisfaisante, on pourra passer à la
fixation.
4 – L’OSTEOSYNTHESE :
L’ostéosynthèse dans le
cadre du traitement arthroscopique est nécessairement une
ostéosynthèse légère, qui reposera sur
l’utilisation de vis canulées corticales ou spongieuses de 5 ou
7.5 mm de diamètre. Deux ou trois vis seront nécessaires (fig.
9). Elles seront placées le plus près possible de l’os sous
chondral afin d’avoir un effet plancher. L’utilisation de rondelles
permet d’avoir un meilleur appui sur la corticale homolatérale
à la fracture. Ces vis sont placées sous contrôle scopique.
Un davier temporaire type davier dents de lion peut être utilisé
en per cutané pour maintenir les fragments fracturaires (fracture séparation).
5 – LE COMBLEMENT :
Le plus souvent aucun comblement n’est
nécessaire (sujet jeune, enfoncement modéré, fracture
séparation pure). Lorsqu’un comblement est décidé,
plusieurs types de comblement peuvent être réalisés :
substitut osseux, autogreffe, ciment acrylique. L’autogreffe peut
être prélevée au niveau de la crête iliaque
homolatérale, ou alors initialement si la corticotomie a
été réalisée à l’aide d’une
treffine. Cette dernière technique consiste à utiliser le
spongieux tibial prélevé à la treffine, et n’est
possible que chez le sujet jeune. Les substituts osseux sous la forme de blocs
ou de granulés peuvent être utilisés pour le comblement du
défect épiphysaire, cependant, certains cas d’arthrite
septique ont été décrits, dus au contact entre ces
substituts et le liquide articulaire.
Le ciment
acrylique est d’utilisation courante, surtout chez le sujet
âgé. Il permet d’obtenir une stabilité
immédiate, permettant parfois de se passer
d’ostéosynthèse. Après son injection dans la
corticotomie, il sera nécessaire de contrôler à la fois
radioscopiquement (ciment radio opaque), et arthroscopiquement de
l’absence de fuite de ciment en intra articulaire (fig. 10).
6 – LES SUITES POST OPERATOIRES :
La rééducation est entreprise
immédiatement en post opératoire, à l’aide
d’un arthro-moteur, en flexion et extension, le quadriceps étant
travaillé en isométrique. La lutte contre la douleur est
essentielle, elle permet de faciliter les suites post opératoires, et de
rendre moins pénible les séances de rééducation.
L’appui ne sera autorisé qu’au 2ème mois
post opératoire. La rançon cicatricielle se limite à deux
incisions arthroscopiques, une
incision pour la corticotomie, et des incisions latérales ou
médiales pour l’ostéosynthèse.
LEGENDES DES FIGURES
FIG 1 Installation en décubitus dorsal
avec un contrôle possible à l’amplificateur de brillance
FIG 2 Installation en position de Cabot pour une
fracture du plateau tibial latéral
FIG 3 la présence de graisse en
intra-articulaire signe la fracture articulaire
FIG 4 En soulevant le ménisque on peut
mieux évaluer le siège de la fracture et l’importance de
l’enfoncement
FIG 5 Comminution articulaire
FIG 6 Mise en place du viseur a LCA
FIG 7
Contrôle arthroscopique du bon positionnement du viseur
FIG 8 a,b Contrôle radioscopique du
positionnement de la broche
FIG 9 Ostéosynthèse par trois vis
plancher
fig. 10 Comblement par du ciment acrylique et
contrôle radioscopique
fig 1
fig 2
fig 3
fig 4
fig 5
fig 6
fig 7
fig 8a
fig 8b
fig 9
fig 10
