La Série du Symposium

La série

Xavier Cassard

Clinique des Cèdres

Cornebarrieu

Nous avons étudié une série de patients traités sous contrôle arthroscopique pour une fracture récente du plateau tibial. Nous avons joint à cette série une étude “témoin” de fractures du même type traitées à ciel ouvert.

La série arthroscopique :

Cette étude, rétrospective et multicentrique, a porté sur 112 patients, traités par arthroscopie pour une fracture récente du plateau tibial, opérés entre 1992 et 1999. Les patients provenaient des centres suivants : Centre Hospitalier André Mignot - Le Chesnay (P. Beaufils), Hôpital Ambroise Paré - Boulogne (P. Hardy), Clinique de traumatologie et d’orthopédie - CHU Nancy (D. Molé), AZ-VUB - Bruxelles (F. Handelberg), Centre Hospitalier Pellegrin - Bordeaux (D. chauveaux, J.C. Le Huec). Elle comprenait 55 femmes et 57 hommes d’âge moyen 45,7 ans, (14 à 88 ans). Les circonstances de l’accident ayant entraîné la fracture étaient un accident de la voie publique dans 45%, un accident domestique dans 26%, un accident sportif dans 23%, et un accident du travail dans 3% des cas. Il s’agissait dans 83% des cas de fracture isolée de l’appareil locomoteur.

Les lésions osseuses ont été évaluées sur les clichés préopératoires et classées selon la classification de Schatzker (fig. 1), largement utilisée dans la littérature (1). La répartition selon le type de fracture (fig. 2) montre une prédominance des fractures du plateau tibial externe de type séparation, enfoncement ou mixte selon Duparc et Ficat (2). L’enfoncement a été évalué par une mesure millimétrique sur les clichés radiographiques préopératoires de face et de profil. L’enfoncement moyen était de 7,7 mm (de 0 mm, en cas de fracture séparation pure, à 20 mm).Le bilan arthroscopique a permis de préciser les lésions articulaires. La localisation de l’enfoncement était située sur les 2/3 antérieurs du plateau tibial dans 83% des cas contre 17% pour le 1/3 postérieur. Dans 25% des cas, une lésion méniscale a été détectée (anse de seau 6%, désinsertion au mur 9% et déchirure partielle 9%). Une méniscectomie a été réalisée dans le même temps dans 9% des cas et une suture dans 6%. Dans 22,5% des cas, une lésion du pivot central à été notée (20% de lésion du LCA et 2,5% de lésion du LCP). Une contusion du condyle d’aspect récent en regard de la fracture a été observée dans 15% des cas et une chondropathie du compartiment fémoro-tibial, antérieure au traumatisme, a été observée dans 11% des cas.

La durée moyenne de l’intervention était de 87 mn (40 à 205 mn). Un drainage n’a été mis en place que dans 10% des cas.

Le matériel d’ostéosynthèse utilisé était principalement le vissage percutané (82% des cas) (fig. 3) , utilisant 1 vis pour 26%, 2 vis pour 48% et 3 vis pour 18 % des cas. D’autres types de synthèse ont été utilisés : broches 3%, fixateur + vis 4%, ciment seul 1%.

Dans 30% des cas (fractures de type II et III uniquement) une greffe osseuse (fig. 4)était utilisée (autogreffe 4%, allogreffe 13 %, substitut osseux 9% et ciment 4 %).

Série chirurgicale “ciel ouvert” :

30 patients (15 hommes 15 femmes) ont été étudiés avec un recul moyen de 22 mois. L’age moyen était de 53,6 ans. La répartition selon le type de fracture était proche de la série arthroscopique (fig 5).

L’ostéosynthèse utilisée était une plaque pour 70% des patients ou un vissage pour les autres cas. Une greffe osseuse était utilisée chez 47% des patients (autologue 20%, allogreffe 10%, substitut osseux 17%).

Méthode :

Une analyse à court terme (recul supérieur à 3 mois) pour les 112 patients de la série arthroscopique a permis d’étudier la morbidité et les résultats fonctionnels précoces. La morbidité concernait les complications éventuelles (thrombose veineuse [Fowble (3)], arthrite septique [Lortat Jacob (4)], hémarthrose persistante, syndrome de loge [Peek (5)], paralysie du nerf péronier latéral [Bernfeld (6)], complication cutanée), les déplacements secondaires et la durée d’hospitalisation. Les résultats fonctionnels précoces comprenaient: délai avant début de mobilisation, délai avant appui complet, mobilité au 3ème mois et délai avant la reprise du travail.

82 patients étaient disponibles pour une analyse à moyen et long terme avec un recul moyen de 45 mois. Nous avons tenté de cerner à l’interrogatoire le niveau de satisfaction des patients. Le patient devait juger la douleur postopératoire, la durée d’hospitalisation, la qualité du résultat à la révision. L’échelle de valeur d’appréciation proposée était la suivante: très satisfait, satisfait, déçu, mécontent. Un bilan fonctionnel, clinique et radiographique a été effectué au plus long recul. Nous avons utilisé, pour la cotation du genou opéré, la grille d’évaluation de la “Knee Society” [Insall (7)]. Le bilan radiographique, réalisé en charge, comportait: genoux face et profil comparatifs, 30° de flexion de face et goniométrie. Sur les radios, ont été recherchés par comparaison au genou controlatéral, aux clichés postopératoires, et aux clichés pris au 3ème mois d’évolution: un pincement articulaire en cas de différence supérieure à 1 mm par rapport au genou controlatéral, un remodelé ou une condensation de l’os sous chondral. La goniométrie a permis de mesurer objectivement un défaut d’axe du genou opéré par rapport au genou controlatéral.

L’ensemble des données a été recueilli sur fiches (logiciel File-Maker Pro-3®), collectées par un examinateur indépendant et redistribuées aux membres du symposium pour l’exploitation des résultats.

Références :

1- SCHATZKER J., McBROOM R., BRUCE D. The Tibial Plateau Fracture, the Toronto experience 1968-1975. Clin. Orthop. 1979; 138: 94-104.

2- DUPARC J., FICAT P. Fractures articulaires de l’extrémité supérieure du tibia. Rev. Chir. Orthop. 1960. 46, 399-486.

3- FOWBLE C.D., ZIMMER J.W., SCHEPSIS A.A. The role of arthroscopy in the assesment and treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1993; 9: 584-590.

4- LORTAT- JACOB A., HARDY P., BENOIT J. La réintervention précoce pour infection en chirurgie orthopédique du membre inférieur. Rev. Chir. Orthop. 1990; 76:321-328.

5- PEEK R.D., Haynes D.W. Compartment syndrome as a complication of arthroscopy. Am. J. Sports Med. 1984; 12:132-134.

6- BERNFELD B., KLINGMAN M., ROFFMAN M. Arthroscopic assistance for unselected tibial plateau fractures. Arthroscopy 1996; 12: 598-602.

7- INSALL J.N., DORR L.D., SCOTT R.D., NORMAN S.W. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin. Orthop. 1989; 248: 13-14.

Figure I :

Classification de Schatker :