Résultats tardifs
D. Molé, N. Hummer, F. Sirveaux, M. de Gasperi*
Le traitement arthroscopique des fractures des plateaux tibiaux est une technique récente ; nous n’en connaissons pas encore les résultats à long terme. Il nous a cependant paru intéressant d’isoler, dans cette série multicentrique, les cas les plus anciens, afin d’analyser les effets du temps sur le résultat fonctionnel, l’évolution radiographique, l’apparition de remaniements de l’interligne, et les facteurs prédictifs de telles modifications. Pour disposer d’une série suffisante, nous avons fixé le recul minimum à 3 ans, pour cette analyse des résultats tardifs.
1.
Matériel et Méthode
44 patients composent cette série (tableau 1); le recul moyen est de 69 mois (36—>168). Les données concernant ces patients ne diffèrent guère de l’ensemble de la série du symposium ; l’âge moyen des patients était de 46 ans. La fracture concernait le plateau tibial externe dans 35 cas, le plateau tibial interne dans 6 cas ; elle était spino tubérositaire dans 3 cas. Dans la classification de Schatzker, il s’agissait d’un stade I dans 15 cas, d’un stade II dans 9 cas, d’un stade III dans 13 cas et d’un stade IV dans 7 cas. L’analyse du cartilage, au moment de l’arthroscopie, révélait dans 8 cas (18%) une chondropathie préexistante.
La fracture a été réduite sous contrôle arthroscopique ; l’ostéosynthèse a fait appel, dans 37 cas, à un vissage par une, deux ou trois vis ; 7 fractures ont été stabilisées par d’autres méthodes (relèvement simple, fixateur externe…). 8 patients ont fait l’objet d’une méniscectomie concomitante, pour lésion ou désinsertion ; il s’agissait, dans tous les cas, de méniscectomies externes ; la méniscectomie concerne donc 23% (8/35) des fractures du plateau tibial externe et aucune des fractures du plateau tibial interne. La synthèse a été complétée par une greffe du vide laissé par le rélèvement dans 8 cas seulement (18%).
Dans l’analyse des résultats, nous avons recherché des liens significatifs entre les variables par l’utilisation du CHI2 de contingence.
2.
Résultats
A plus de 3 ans de recul, dans la classification IKS, le score genou est de 92, le score fonctionnel est de 96.
Le résultat radiographique a été principalement apprécié sur les radiographies de face et sur la télémétrie (tableau 2). L’interligne articulaire est apparu normal dans 80% des cas, pincé ou condensé dans 20% des cas ; le défaut d’axe moyen, comparativement au côté sain, est de 1,2°. Ce défaut d’axe est corrélé avec la radiographie de face puisqu’il est de 0,8° lorsque la radiographie est normale, et de 3,5° lorsqu’existe un pincement de l’interligne ou une condensation de l’os sous-chondral (p=0,003).
3.
Analyse
Le résultat fonctionnel ne se dégrade pas avec le temps. Si l’on compare cette série de 44 patients à celle des 68 patients revus avec un recul inférieur à 3 ans, on ne note aucune différence significative ; le score genou et le score fonctionnel sont respectivement de 92 et 96 pour les patients dont le recul est supérieur à 3 ans, de 91 et 94 pour les patients dont le recul est inférieur à 3 ans. Le score genou n’est pas corrélé à l’aspect de la radiographie ; il est de 92 chez les patients dont le cliché de face est normal, de 90 chez ceux dont la radiographie montre un pincement ou une condensation. Par contre, le score fonctionnel est corrélé à la radiographie ; il est de 98 lorsque la radiographie est normale, de 84 lorsque l’interligne est pincé (p=0,01).
Nous avons testé les différents facteurs prédictifs susceptibles d’influencer l’apparition, à terme, d’un pincement articulaire.
¨ La localisation de la fracture : elle est un facteur prédictif puisqu’il y a 18% de pincements après fracture du plateau tibial externe, 66% de pincements après fracture spino tubérositaire, alors qu’il n’y a aucun pincement après fracture du plateau tibial interne (p=0,01).
¨ Le type de fracture (tableau 3) : il est également un facteur prédictif ; il n’y a aucun pincement dans les fractures-séparations pures Schatzker I ; le taux de pincement est par contre de 57% dans les fractures-enfoncements type Schatzker II (p=0,01) ; les fractures de stade III ou IV dans la classification de Schatzker sont plus rares et sont suivies d’un taux de pincement respectif de 17% et de 34%.
¨ L’état du cartilage, préalablement à la fracture, n’a aucune influence ; aucun pincement n’est apparu secondairement lorsque le cartilage avait été jugé pathologique (chondropathie) à l’intervention.
¨ La méniscectomie, (tableau 4) contemporaine de l’intervention, apparaît comme le facteur prédictif le plus influent des remaniements radiographiques ultérieurs ; le taux de pincements de l’interligne, de condensation de l’os sous-chondral, et le défaut d’axe comparativement au côté sain sont respectivement de 37,5% et de 3° lorsque l’intervention a comporté une méniscectomie ; ils sont de 16% (p=0,01) et de 1° (p=0,02) lorsque le ménisque a été laissé en place.
¨ L’âge apparaît, enfin, comme un facteur de mauvais pronostic. Les patients âgés de plus de 45 ans au moment de l’intervention ont, à la révision tardive, un pincement de l’interligne ou une condensation de l’os sous-chondral dans 37% des cas ; les patients âgés de moins de 45 ans n’ont de telles modifications que dans 8% des cas (p=0,02). Ceci intervient malgré l’absence de différence entre ces deux tranches d’âge en termes de taux de méniscectomie, de type de fracture, ou de défaut d’axe à la révision.
4.
Conclusion
A un recul supérieur à 3 ans, les avantages de la technique arthroscopique se confirment dans le traitement des fractures des plateaux tibiaux ; le résultat fonctionnel et clinique ne se dégrade pas. Par contre, les remaniements de l’interligne articulaire concerné (pincement et condensation de l’os sous-chondral) apparaissent à une fréquence relativement élevée (20% des cas) ; ce taux est inférieur à celui des séries publiées de traitement à ciel ouvert ; il faut toutefois souligner l’impossibilité d’une réelle comparaison, dans la mesure où les fractures traitées sous arthroscopie sont en règle moins sévères et moins comminutives que les fractures traitées à ciel ouvert.
Ces remaniements radiographiques n‘influencent que partiellement le résultat clinique puisqu’ils sont corrélés à une perte de résultat fonctionnel mais ne retentissent pas sur le score genou. Les méniscectomies, qui doivent être évitées, le type de fracture (fracture-enfoncement du plateau tibial externe) et l’âge des patients à l’intervention sont statistiquement corrélés à l’apparition secondaire de remaniements radiographiques.
Tableau1 : caractéristiques de la série revue à long terme :
44 Patients : Recul 69 mois (36 - 169)
age
: 46 ans (14 - 88)
fracture
: PT
Ext : 35
PT
Int : 6
Sp
Tub : 3
Schatzker
I : 15
Schatzker
II: 9
Schatzker
III: 13
Schatzker
IV:
7
Méniscectomie
ext : 8
Tableau 2 Résultats radiologiques :
Radio de Face : Normale
: 80%
Pincement
: 20%
Condensation
Axe : défaut d'axe : 1,2°
Si
radio normale : 0,8°
Si
pincement : 3,5°
Tableau 3
:Pincement radiologique en fonction du type de fracture
Schatzker I :
0
Schatzker II : 57%
Schatzker III : 17%
Schatzker IV :
34%
p = 0,001
Tableau 4
: résultats en fonction de la méniscectomie externe (8 cas)
|
|
Pincement |
Axe |
|
Méniscectomie ext |
37.5% |
3° |
|
Ménisque en place |
1.6% |
1° |
|
|
P=0.001 |
P=0.002 |