Fractures des plateaux tibiaux - Traitement sous contrôle arthroscopique

Résultats Précoces

N. Hummer, M. De Gasperi, O. Roche, D. Molé

Clinique de Traumatologie et d’Orthopédie 49 Rue Hermite 54000 NANCY

Nous présentons les résultats précoces (entre 3 et 6 mois postopératoires) en terme de suites, de morbidité, de qualité de la réduction, des ostéosynthèses effectuées sous contrôles arthroscopiques.

1. Matériel et Méthode

Les résultats sont donnés à partir de l’ensemble des 112 cas. Les données concernant les suites et la morbidité ont été comparées à la série de 33 cas de fractures du plateau tibial contrôlées à ciel ouvert ainsi qu’à une méta-analyse (2,4,7,9,10,12,13,15) de la littérature regroupant les principales séries de fractures du plateau tibial traitées à ciel ouvert ; cette méta-analyse regroupait 879 cas.

Afin de tenter d’établir des facteurs prédictifs sur la qualité de la réduction arthroscopique et radiodiographique, et l’existence d’un déplacement secondaire, les tests statistiques suivants ont été utilisés en analyse univariée :

· Le CHI 2 de contingence pour la liaison entre deux variables qualitatives,

· La comparaison de moyennes grâce au test de Student pour la liaison entre une variable qualité et une variable quantité,

· Le coefficient de corrélation pour les variables quantitatives.

Les logiciels utilisés sont  Excel 98 et Statwiew version 5.

2. Résultats

a.Les suites

La durée moyenne d’hospitalisation était de 10,2 jours (2 à 41 jours).

La mobilisation du genou opéré a débuté au 5^e jour ; seuls 9 patients ont été immobilisés.

L’appui sur le membre inférieur a été repris au 67^e jour (1 à 130 jours).

La reprise du travail a été effective au 111^e jour (30 à 300 jours).

Au 3^e mois postopératoire, les mobilités du genou étaient les suivantes : flexion 124° (30 à 150) – extension –2° (-30 à 0).

b.Morbidité

Sur l’ensemble de la série, nous avons noté 4 complications (3,6%) représentées par 1 cas d’arthrite septique (0,9%) et 3 cas de thrombophlébites (2,7%).

Le cas d’infection (fig 1) est survenu à 5 semaines postopératoires chez un patient de 58 ans qui présentait une fracture du plateau tibial externe type Schatzker II, ostéosynthésée par vis et broche percutanées, et greffé par de l’hydroxyapatite poreuse (Endobon ®). Une réintervention a eu lieu pour ablation du matériel et du substitut, et mise en place de Gentabilles®. Le résultat fonctionnel à long terme était médiocre.

Nous n’avons noté ni hémarthrose, ni complication cutanée (nécrose), ni syndrome de loge, ni complication neurologique.

c. Qualité de la réduction

· Arthroscopique (Fig.2): La réduction (n=60) a été jugée par les opérateurs comme étant anatomique dans 81,7% des cas, satisfaisante dans 3,3% des cas et imparfaite dans 15% des cas. Aucune hypercorrection n’a été constatée.

· Radiographique(Fig. 3) : Au contrôle radiographique postopératoire immédiat (n=60), la qualité de la réduction était la suivante : anatomique dans 78,3% des cas, avec enfoncement dans 10% des cas et avec décalage dans 11,7% des cas. Aucune hypercorrection fracturaire n’a été constatée.

Dans 77,5% des cas, la réduction a été jugée anatomique, à la fois sous arthroscopie et au contrôle radiographique postopératoire.

d. Déplacement secondaire

Dans 5 cas (4,6%) (fig 4) est survenu, dans les 6 mois postopératoires, un déplacement secondaire supérieur ou égal à 5mm sur la radiographie de face ou de profil.

3. Discussion

Cette étude multicentrique rétrospective de 112 cas représente la plus importante série jamais publiée à ce jour. Elle permet de confirmer la simplicité des suites opératoires du traitement effectué sous contrôle arthroscopique (1,3,5,6,8,14). En effet, la durée d’hospitalisation moyenne (10,2j) est raccourcie en comparaison de la série des fractures traitées à ciel ouvert de la SFA (14,2j) et des séries de la littérature (13 à 22 j) (9,10). A 3 mois, les mobilités du genou sont subnormales et l’appui a été repris.

Seules 4 complications sont survenues dans cette série, soit un taux de 3,6%, comparable à celui des autres séries arthroscopiques de la littérature (3,14). En revanche, celui-ci est à comparer aux 9,3% de la série " ciel ouvert " de la SFA et aux 17,9% de la méta-analyse. Le taux d’arthrite septique, complication grave dont on connaît les séquelles, était trois fois plus important dans la série à ciel ouvert de la SFA (3,1%) et 6 fois dans la méta-analyse (6,4%). Par ailleurs, aucune complication cutanée (nécrose en particulier) n’a été constatée (2,6% dans la méta-analyse).

Nous n’avons retrouvé aucun facteur prédictif de la qualité de la réduction arthroscopique et radiographique et en particulier : le type de fracture, la localisation et le volume de l’enfoncement, le type d’ostéosynthèse et la présence d’une greffe associée. Il faut toutefois signaler que, parmi les patients dont la réduction était anatomique sous arthroscopie (85%), 6% avaient une réduction radiographique imparfaite, d’où l’absolue nécessité de réaliser un contrôle de la réduction par amplificateur de brillance au cours de l’intervention, même en cas de réduction arthroscopique satisfaisante.

Dans cette série, un déplacement secondaire dans les 6 mois postopératoires est survenu avec un enfoncement de plus de 5mm dans 4,6% des cas, taux comparable à celui des autres séries (3,14). Les facteurs n’ayant pas d’influence statistiquement significative sur les déplacements secondaires étaient les suivants : type et localisation de la fracture, volume et localisation de l’enfoncement, greffe, type de synthèse, état initial du cartilage, mobilisation/appui. En revanche, nous avons retrouvé une influence de l’âge (p=0,09) ; les déplacements secondaires se sont produits chez des patients en moyenne plus âgés (59ans vs 45ans), ce qui s’explique certainement par la qualité osseuse se dégradant avec l’âge. La qualité de la réduction arthroscopique influençait de manière statistiquement significative (p=0,02) la survenue d’un déplacement secondaire ; en effet, lorsque celle-ci était satisfaisante, le déplacement s’est produit dans 2% des cas et lorsqu’elle était imparfaite, on notait 28% de déplacements ultérieurs.

Nous avons également retrouvé une influence de la qualité de la réduction radiographique dans une moindre mesure (p=0,09).

Conclusion

Même si le traitement sous contrôle arthroscopique n’est pas adapté à tous les types de fracture du plateau tibial (en particulier les factures types V et VI de Schatzker), cette étude permet de confirmer la moindre morbidité de ce type de traitement par rapport au traitement à ciel ouvert avec arthrotomie.

Les résultats précoces sont au moins aussi bons que ceux des séries à ciel ouvert, à condition d’obtenir une réduction arthroscopique la plus satisfaisante possible, seule garante d’un moindre risque de déplacement secondaire.

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Légendes des figures

Figure 1 : arthrite septique ; a – préopératoire ; b- après synthèse et comblement par substitut osseux ; c après ablation du matériel et comblement par gentabilles

a b c

Figure 2 a : Vue arthroscopique d’une fracture-séparation du plateau tibial interne chez une femme de 70 ans.

b : Contrôle arthroscopique de cette fracture 6 mois après.

a b

 Fig. 3 : Fracture du plateau tibial externe type Schatzker III . Réduction per opératoire anatomique

Fig 4 : démontage. a – fracture initiale ; b- contrôle post opératoire ; c- démontage précoce

 a b c