Pièges , difficultés…solutions

F. Handelberg

Service d’Orthopédie et de Traumatologie

Hôpital Académique de la VUB

Laarbeeklaan 101, 1090 Bruxelles

Installation :

L’emploi d’un garrot pneumatique est systématique, ainsi que le positionnement dans un arthro-stress , mais il faut prendre garde dans les fractures bi-tubérositaires (qui sont exclues de notre étude), lors des manœuvres de varus – valgus , de ne pas aggraver les lésions .

L’image de face sur l'amplificateur de brillance doit être en permanence possible et l’appareil doit pouvoir être basculé en profil .

Généralement le genou est libre , mais il est parfois indiqué d’employer la table de traction de façon à obtenir un ligamentotaxis dans les fractures bi-tubérositaires .

Enfin , il faut être aidé d'un assistant et d'un instrumentiste .

L’arthro-pompe présente peu de danger dans les types 1, 2 et 3 de Schatzker, mais , en cas de lésion plus complexe , avec lacération ligamento-capsulaire, on peut craindre un syndrome des loges . Nous conseillons donc de bien surveiller le mollet pendant toute l’intervention.

Afin d’éviter une hyperpression dans les loges du mollet, il faut:

- maintenir la pression à 50mm de mercure maximum.

- ne pas vouloir évacuer à tout prix la dernière goutte de sang.

- se diriger le plus rapidement possible vers le site fracturaire et effectuer un lavage actif à cet endroit, grâce à la pompe .

Techniques de réduction :

L’emploi de la table de traction dans les types 4 et plus graves peut déjà permettre une réduction quasi totale et faciliter la pose d’un fixateur externe éventuel .

Le davier percutané de type Weber ou le davier rotulien, pour obtenir un meilleure réduction et surtout la maintenir, sont des instruments à conseiller dans certains cas (Fig.1).

Plus classique dans les types 1 est la méthode de réduction consistant en l’emploi d’une grosse broche de Kirchner ou de la broche-guide , que l’on perce dans la corticale du fragment , puis par une manœuvre de levier , l’on réduit et l’on fixe la fracture provisoirement (Fig.2) .

Enfin il faut insister sur le fait que s’est surtout l’amplificateur de brillance que l’on utilise lors de ces manœuvres pour contrôler la réduction. L’arthroscope ne sert qu'à vérifier en intra articulaire cette réduction.

Le comblement :

S'il faut combler, nous avons le choix entre plusieurs types de greffons (autogreffe, allogreffe, substituts) et même dans certains cas , présentant un os très porotique, le ciment acrylique peut être une bonne alternative (Fig.3).

Dans le cadre de cette chirurgie mini - invasive , il me paraît personnellement peu indiqué d’aller prélever un greffon iliaque et de cette façon augmenter la morbidité .

L’ostéosynthèse 

Nous préconisons de préférence l’utilisation de vis à spongieuse canulées de 6.5 mm à filetage long . Deux vis suffisent-elles ou en faut-il trois ? Du point de vue purement biomécanique , il ne semble pas y avoir de différence .

J'utilise personnellement la vis anti-glissement (Fig.4), mais là également du point de vue biomécanique, son utilité ne semble pas prouvée .

Dans un os porotique, l’emploi d’une rondelle augmente la surface d’appui ainsi que la possibilité de compression .

Les vis canulées de type Herbert procurent nettement moins de compression et nous les avons très rapidement abandonnées .

Références :

1. P.J. Parker, K.B. Tepper, R.J. Brumback, V.P. Novak, S.M. Belkoff

Biomechanical comparison of fixation of type-I fractures of the lateral tibial plateau . Is the antiglide screw effective ?

J Bone Joint Surg {Br} 1999 ;81-B :478-80.

2. T. Scheerlinck, C.S. Ng, F. Handelberg, P.P. Casteleyn

Medium-term results of percutaneous, arthroscopically-assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau .

J Bone Joint Surg {Br} 1998 ;80-B :959-62 .

Figures :

1. Réduction par davier percutané et embrochage.

2. Réduction par broche-guide de la vis .

3. Comblement par ciment acrylique.

4. Exemple d’une fracture de type 2 de Schatzker comblée par greffon autologue lyophilisé et fixée par trois vis, dont une anti-glissement.