INTRODUCTION

P. Beaufils

Centre Hospitalier de Versailles

 

 

Les fractures du plateau tibial nécessitent une prise en charge chirurgicale, surtout s’il existe un déplacement et en particulier un enfoncement. Les objectifs du traitement chirurgical sont d’obtenir une réduction anatomique et stable, de traiter les lésions intra-articulaires associées et de mobiliser rapidement pour éviter tout enraidissement.

Le traitement chirurgical des fractures séparation, enfoncement pur, ou séparation enfoncement sous contrôle arthroscopique a déjà fait l’objet de publications dont les premières datent de 1985 [Jennings (11), Caspari (4). Bobic (1993) (2), Bernfeld (1996) (1) , Buchko (1996) (3), Chauveaux et Le Huec (1991), Fowble (1993) (8) , Guanche (1993) (9), Holzach (1994) (10) ont contribué à promouvoir l’arthroscopie pour le traitement des fractures du plateau tibial, en précisant l’intérêt de cette méthode, ses limites et les différents points de technique. Seules deux études [Sheerlinck et Handelberg  (1998) (14), Cassard et Beaufils (1999)(5)] font état de résultats à moyen terme.

Plus qu’un instrument supplémentaire, l’arthroscope permet une approche différente de ce type de fracture. Le bilan articulaire est complet et documenté, le contrôle de la réduction est précis et les voies d’abords réduites. Ainsi peut-on espérer diminuer le taux élevé de complications observées après chirurgie à ciel ouvert.

Notre étude regroupe l'expérience de 5 centres :

-       Bruxelles : F Handelberg et T Sheerlink

-       Bordeaux : JC Le Huec et D Chauveaux

-       Nancy : D Molé et N Hummer

-       Paris Ouest : P. Hardy et JL Blin

-       Versailles : P Beaufils et X Cassard

Le but du travail a été de préciser les résultats à court moyen et long terme fonctionnels et radiologiques et d'essayer de dégager les facteurs pronostiques éventuels. Deux points particuliers ont attiré notre attention et conduit à initier une étude expérimentale.
La vascularisation du plateau tibial est altérée d'une part par la fracture, et d'autre part et surtout par un abord chirurgical extensif. Le rôle d'une éventuelle nécrose n'a jamais été précisé dans la littérature. Il convenait donc de préciser par une étude cadavérique la vascularisation du plateau tibial latéral : cela a fait l'objet du travail de Didier Hannouche sous la direction de Fabrice Duparc.

Par ailleurs, le traitement sous contrôle arthroscopique des fractures du plateau tibial implique nécessairement une ostéosynthèse "légère" par vis. Nous avons voulu tester par une étude cadavérique la résistance mécanique d'un tel montage face au traitement "standard" par plaque console vissée : c'est l'objet du travail de P. Boisrenoult et S. Bricteux.

Les critères d'inclusion ont été les fractures : séparation, séparation-enfoncement, ou enfoncement du plateau tibial latéral ou médial.  Plutôt que la classification de Duparc (7), nous avons utilisé la classification de Schatzker (13) (fig1).  Les fractures incluses étaient donc toutes de type I, II, III, IV. Etaient donc exclues toutes les fractures à composante métaphysaire (fractures spino-tubérositaires, fractures bitubérositaires, fractures métaphyso épiphysaires). Ainsi la série était-elle homogène quant à l'anatomo-pathologie, et quant au type d'ostéosynthèse proposé (pas de fixateur externe).

Ce symposium cherche à répondre aux questions suivantes :

1-    l'arthroscopie a-t-elle la capacité technique de réduire la fracture ? P. Hardy et F Handelberg présentent les aspects techniques. L'étude des radiographies post-opératoires apporte une réponse.

2-    Les bénéfices d'une chirurgie mini-invasive en terme de suites opératoires, de diminution des complications, d'évitement de la nécrose sont-ils une réalité?

3-    L'ostéosynthèse légère par vis est-elle suffisante ? L'étude expérimentale déjà citée, le taux de démontage précoce apporteront la réponse.

4-    Faut-il ou non combler le défect ? par quel matériel : autogreffe, allogreffe, ciment ?

5-    Quels sont les résultats fonctionnels à moyen terme ? Les résultats radiologiques à long terme?

 

 

 

Figure 1 : Classification de Schatzker :

 

                                     

        Type I                                    Type II                                  Type III

 

                                   

      Type IV                          Type V                         Type VI

 

 

Références

1-BERNFELD B, KLIGMAN  M, ROFFMAN M. Arthroscopic assitance for unselected tibial plateau fractures. Arthroscopy 1996; 12 : 598-602

2-BOBIC V., O’DWYER K.J. Tibial plateau fracture: the arthroscopic option.

Knee surg. Sports Traumatol. Arthroscopy 1993; 1: 239-242.

3-BUCHKO G.B., JOHNSON D.H. Arthroscopy assisted operative management of tibial

plateau fractures. Clin. Orthop. 1996; 332: 29-36.

4-CASPARI R.B., HUTTON M.J., WHIPPLE T;L, MEYERS J.F. The role of arthroscopy in the management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1985; 1: 76-82.

5-CASSARD X., BEAUFILS P., HARDY P Ostéosynthèse sous Contrôle Arthroscopique des Fractures Séparation Enfoncement des Plateaux Tibiaux. Rev. Chir. Orthop 1999, 85 : 257-266

6-CASSARD X, BEAUFILS P, HARDY P : Fractures du Plateau Tibial : Traitement Chirurgical sous Contrôle Endoscopique in Arthroscopie, Elsevier Ed, Paris, 1999, pp235-238

7-DUPARC J., FICAT P. Fractures articulaire de l’extrémité superieure du tibia. Rev. Chir.

Orthop. 1960. 46, 399-486.

8-FOWBLE C.D., ZIMMER J.W., SCHEPSIS A.A. The role of arthroscopy in the assesment

and treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1993; 9:584-590.

9-GUANCHE C.A., MARKMAN A.W. Arthroscopic management of tibial plateau fractures.

Arthroscopy 1993; 9:467-471.

10-HOLZACH P., MATTER P., MINTER J. Arthroscopically assisted treatment of lateral tibial plateau fractures in skiers: use of cannulated reduction system. J. Orthop. Trauma. 1994; 8: 273-281.

11-JENNINGS J.E. Arthroscopic management of tibial plateau fractures.Arthroscopy 1985; 1:

160-168.

12-JENNINGS J. E. TIibial plateau fracture.. Mc Ginty : Operative Arthroscopy (2nd Ed) 1996: 576-588. Lippincott-Raven Publ, Philadelphia.

13-SCHATZKER J., McBROOM R., BRUCE D. The Tibial Plateau Fracture, the Toronto

experience 1968-1975. Clin. Orthop. Related Research. 1979; 138: 94-104.

14-SCHEERLINCK T, NG C.S., HANDELBERG F, CASTELEYN C . Medium-Term results of percutaneous arthroscopically assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg 1998 ; 80B : 959-964