P. Beaufils
Centre Hospitalier de
Versailles
Le but de cette étude
multicentrique était donc de répondre aux questions
suivantes :
-
la réduction des
fractures du plateau tibial est-elle réalisable sous contrôle
arthroscopique ? Autrement dit, la technique est-elle fiable et
reproductible ?
-
la fixation
nécessairement légère est-elle suffisante ?
-
la morbidité
est-elle plus faible par cette technique mini invasive ?
-
faut-il ou non combler
le défect laissé par le relèvement de l’enfoncement ?
-
les résultats
à long terme sont-ils meilleurs ?
Elle est fiable et reproductible. La réduction a été jugée excellente dans 85% des cas sur la vue arthroscopique et dans 78% des cas sur les radiographies post opératoires. Notons que le score inférieur sur les clichés radiographiques (qui peuvent être considérés comme l’examen de référence) démontre que la seule vue arthroscopique n’est pas suffisante pour affirmer la réduction et que le contrôle scopique per opératoire est indispensable.
De même,
l’étude de l’axe global du membre sur pangonogramme ne
montre qu’une déviation résiduelle de 1,37° par rapport
au côté opposé, ce qui caractérise
l’excellence du relèvement.
Il est probable que le
maintien de la sangle fibreuse capsulo-tendino-ligamentaire autour de
l’épiphyse tibiale facilite la réduction.
L’ostéosynthèse est nécessairement légère puisque percutanée et fait appel dans la très grande majorité des cas au vissage. La plaque vissée a longtemps été prônée pour ses effets de console et de maintien de la séparation.
L’étude
biomécanique cadavérique menée par P. Boisrenoult a
démontré l’absence de différence entre plaque
vissée et vissage sur un modèle de fracture Schatzker 2, pour la
résistance à l’enfoncement.
Notre série clinique
confirme l’excellence de la fixation puisque nous n’avons
observé que 5 démontages précoces ou secondaires.
Deux vis sont suffisantes ,
et la vis dite anti-glissement n’améliore pas la stabilité.
Le temps opératoire est identique dans les séries arthroscopiques ou arthrotomiques. La durée d’hospitalisation est plus courte (10,2j vs 14,2j). La mobilité en flexion est meilleure à 3 mois (124° versus 106°).
Enfin et surtout, le risque
septique est nettement plus faible : nous n’avons qu’une
arthrite septique post opératoire, et aucun cas de nécrose
secondaire.
Le caractère
mini-invasif de cette chirurgie est certainement le facteur majeur de la
faible morbidité, mais la
préservation de la vascularisation épiphysaire que D. Hannouche a
démontré dans son remarquable travail anatomique est un facteur
également très important.
A moyen terme
Globalement, l’indice de satisfaction est de 88% ; le score genou est de 91,4 ; le score fonction est de 95. Le défaut d’axe résiduel n’est que d’1,37° et 71% des radiographies sont normales.
A ce délai, les facteurs péjoratifs sont : l’âge au dessus de 60 ans ; l’enfoncement initial supérieur à 6 mm, facteurs favorisants les démontages. Le type de fracture influence peu les résultats ; les fractures Schatzker 2 ont des résultats un peu inférieurs mais non statistiquement significatifs.
Le comblement ou non du défect influe peu sur les résultats : aucune différence significative n’a pu être mise en évidence mais peut-être était-ce du au format trop faible de la série. Il existe une tendance en faveur du comblement pour le défaut d’axe (0,5° versus 1,9°) et le score genou (95,4 vs 89,8). Cette tendance s’exprime davantage dans les fractures Schatzker 2. Quoi qu’il en soit le taux de radios normales est identique dans les deux séries.
La méniscectomie externe constitue le facteur prédictif essentiel comme le montre le tableau suivant :
|
|
Sc Genou |
Sc Fonction |
Défaut Axe |
Rx Normale % |
|
Méniscectomie |
82,2 |
87,5 |
4,56 |
50% |
|
Ménisque en Place |
92 |
96 |
0,93° |
73% |
Dans tous les items, les résultats sont meilleurs lorsque le ménisque est conservé. Connaissant la grande fréquence des lésions méniscales externes et leur caractère le plus souvent périphérique donc suturable, ces résultats suggèrent l’impérieuse nécessité de conserver le ménisque chaque fois que possible.
A long terme
Au délai supérieur à 3 ans, les résultats cliniques (genou et fonction) se maintiennent avec le temps. En revanche, la radio est anormale dans 40% des cas soit sous forme d’une condensation (20%), soit sous forme d’un pincement de l’interligne (20%). La présence d’une anomalie radiologique est corrélée avec l’âge > 45 ans, avec les résultats cliniques, avec la présence d’une chondropathie constatée en per opératoire, et enfin avec un défaut d’axe : la déviation finale en valgus n’est donc pas uniquement liée à un défaut réductionnel initial mais à une usure secondaire favorisée par la chondropathie éventuellement préexistante.
Le rôle très significatif de la méniscectomie se retrouve ici également.
Ainsi pouvons-nous répondre aux questions initialement posées :
- le traitement arthroscopique des fractures du plateau tibial est techniquement fiable. Une ostéosynthèse par vis est habituellement suffisante, sauf peut-être sur os porotique (sujet âgé) ou en cas d’enfoncement majeur. La morbidité est faible et en tout cas nettement inférieure à celle d’une arthrotomie.
- Le comblement n’a pas démontré statistiquement sa supériorité. Il reste donc affaire d’école. Cependant son indication semble licite dans les fractures Schatzker 2 où les résultats observés après comblement paraissent meilleurs.
- Les résultats sont globalement bons ou très bons et là encore nettement supérieurs à ceux du traitement par arthrotomie.
- L’âge, la fracture Schatzker 2, la chondropathie pré existante, et surtout la méniscectompie externe sont des facteurs de résultats à long terme inférieurs tant en terme clinique que radiographique
Indications
Elles découlent des constatations précédentes. Ne seront abordées ici que les indications dans les fractures Schatzker 1 à 4
Fractures Schatzker 1
Le pronostic clinique et radiologique est constamment bon. L’alternative au traitement sous contrôle arthroscopique est le vissage percutané sous contrôle de l’amplificateur de brillance sans arthroscopie. Les résultats sont identiques. L’arthroscopie permet en plus un bilan articulaire et un lavage.
Fracture Schatzker 2
C’est dans ce type de fracture que sont observés les résultats les moins bons (mais ils restent nettement supérieurs à ceux de l’arthrotomie).
Le vissage sous contrôle arthroscopique reste la technique de référence.
Cependant le risque de démontage en cas d’enfoncement majeur, ou d’ostéoporose (sujet âgé) doivent conduire à
- proposer un comblement systématique en cas d’enfoncement important sur os de qualité médiocre.
- discuter une ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque vissée chez le vieillard avec os porotique. Encore faut-il mettre en balance le risque de démontage d’une ostéosynthèse légère et la morbidité plus élevée d’une synthèse à ciel ouvert.
Fracture Schatzker 3
Ces fractures enfoncement purs relèvent du traitement sous contrôle arthroscopique ; le vissage percutané est ici suffisant pour soutenir le relèvement. Le comblement est affaire d’école. Il peut être proposé dans les enfoncements importants.
Fracture Schatzker 4
Ce type de fracture est accessible au traitement arthroscopique puisque la réduction radiographique est satisfaisante. Mais le pronostic fonctionnel est ici moins bon, probablement lié aux lésions ligamentaires associées. L’arthroscopie permet d’en faire le bilan exact.
En conclusion, les fractures du plateau tibial Schatzker 1 à 4 peuvent relever dans la majorité des cas d’un traitement sous contrôle arthroscopique. Outre le bénéfice cosmétique, on retrouve ici tous les avantages de la chirurgie mini invasive : faible morbidité, rapidité des suites sans prendre le risque d’un taux de démontage supérieur. Les résultats satisfaisants se maintiennent à long terme. La comminution de la fracture n’est pas une contre-indication à ce type de traitement. Seules les fractures du sujet âgé porotique, ou les enfoncements majeurs pourraient faire discuter un autre traitement. Notre étude ne permet aucune conclusion sur les fractures Schatzker 5 ou 6 qui n’ont pas été étudiées dans ce symposium.