ARTHROSCOPIE ET FRACTURE DU PLATEAU TIBIAL

FAUT-IL COMBLER OU NON ?

D. Chauveaux , JC Le Huec

Bordeaux

La pratique d’un geste de comblement reste une recommandation classique dans le traitement des fractures du plateau tibial unitubérositaires comportant un enfoncement isolé ou associé et dans celui des fractures complexes notamment bitubérositaires. Cette mesure, censée améliorer la qualité de la réduction articulaire et éviter les pertes de réduction secondaires, reste diversement appliquée.

Quel peut-être son apport dans le traitement effectué sous contrôle arthroscopique ?

Etude de la série

- Présentation

Sur les 82 patients traités sous arthroscopie, 24 ont bénéficié d’un geste de comblement.

Quatre greffes autologues seulement ont été effectuées. L’utilisation préférentielle de substituts osseux à type de dérivés phospho-calciques (9 cas), d'allogreffes (7 cas), et de ciment (4 cas) ne nécessitant aucun prélèvement explique la quasi-égalité des moyennes des temps opératoires (83 minutes contre 88 pour la série sans comblement).

Selon la classification de Schatzker, ce sont les stades 3 (14 fois) et les stades 2 (9 fois) qui ont bénéficié quasi exclusivement d’un geste de greffe, ce qui correspond respectivement à 50 % des stades 3 et 32% des stades 2 de la série globale
-Résultats
L’ensemble a été apprécié avec un recul moyen de 44mois pour l’ensemble de la série, de 36 mois (extrêmes 8-82) pour les traitements avec comblement, et de 54 mois (extrêmes 10-120) pour les autres.

-Postopératoires

En raison d’un nombre insuffisant de fiches exploitables pour ces rubriques, la qualité des réductions arthroscopique et radiologique n’a pas pu être estimée puisque 11 des fiches- greffes ne sont pas renseignées pour la qualité de la réduction arthroscopique et 10 pour la qualité de la réduction radiologique.

– A la date de révision

Þ Sur le plan de l’appréciation subjective des patients, l ’indice de satisfaction est très élevé.

Dans la série avec comblement, 7 patients s’estiment satisfaits, 16 très satisfaits, cette dernière catégorie représentant 69% de 23 cas exploitables. Par comparaison, pour le reste de la série arthroscopique simple, il existe 77% de satisfaits et très satisfaits ; toutefois 5 patients se déclarent déçus.

Þ Radiologiquement
§ Aspect

Le bilan radiologique de revue montre une similitude entre les deux séries sur les incidences de base avec un aspect normal dans 75% des cas sur la face et le profil pour la série des greffés et respectivement 75% et 78% pour la série des cas non greffés.
Pour les clichés en schuss, un pincement est retrouvé dans 33 % des atteintes avec comblement secondaire contre 19% des formes sans comblement. Le résultat ne peut-être retenu puisque trois dossiers n’ayant pas bénéficié de comblement ne sont pas argumentés pour ce critère et correspondent, par ailleurs, à des aspects normaux sur les incidences de base.

Parmi les dossiers avec anomalie, il existe, de profil, une répartition égale dans les deux séries entre aspect en condensation et aspect cupuliforme (50 %). De face, on retrouve une plus grande proportion d’aspect irrégulier dans les formes non greffées (16% des cas contre 75%.)
§ Alignement

Les études sont ici plus intéressantes.
L’appréciation des défauts d’axes postopératoires montre que, (en tenant compte d’un certain nombre de dossiers inexploitables), 15 sur 21 des fractures ayant bénéficié d’un comblement ne présentent aucun défaut d’axe soit 71%, contre 29 sur 54 soit 53% dans l’autre série. Toutefois en raison de la faible taille de l’échantillon, cette différence cliniquement intéressante ne l’est pas statistiquement si on prend le seuil classique de significativité de 5% (avec p = 0,05) : dans notre étude, p = 0,16.

Par contre pour les moyennes de défaut d’axe, (1,83 pour les fractures avec comblement contre 3,66 pour les autres), la différence est à la limite de la significativité (p = 0,09).

Les conséquences pathologiques d’une telle déviation et de sa mesure restent toutefois à apprécier

Þ Scores de la Knee Society :

Le score moyen genou est de 95,4 (extrêmes 77- 100) pour les genoux greffés et de 89,8 (extrêmes 6- 100) pour les non greffés . (p= 0,08)

Avec là aussi une taille d’échantillon plus grande, le seuil de la significativité statistique serait sans doute atteint.

Les scores fonctionnels, avec une moyenne de 94,2 pour les greffés contre 95,4 pour les non greffés, sont quasiment identiques.

Discussion

Il faut d’abord retenir que tous les types de comblement ont parfaitement joué leur rôle avec pour les substituts d’origine phosphocalcique une parfaite assimilation avec résorption progressive. Aucun allongement du temps d’intervention et aucune morbidité spécifique n’ont été retrouvés.

La lecture brute des résultats ne permet donc pas de dégager d’arguments statistiquement significatifs, avec un seuil de confiance de 5%, en faveur de l’association au traitement sous contrôle arthroscopique d’un geste de comblement.
Ces résultats sont, a priori, en contradiction avec ceux de la chirurgie à ciel ouvert. En fait, iIs renforcent simplement la notion de moindre agressivité des techniques arthroscopiques .

Le caractère peu invasif de la réduction et de la stabilisation en percutané et sous arthroscopie qui permet une réduction de qualité dans des formes convenablement choisies, est moins nocive pour les structures cortico-spongieuses et périostées et hypothèque moins les possibilités de régénération osseuse. Elle rendrait ainsi moins nécessaire le recours aux techniques de comblement que les méthodes à foyer ouvert.

Il faut tenir compte de :

- La bonne qualité des résultats obtenus avec le traitement simple, qu’il est donc difficile d’améliorer de façon significative.

- la faible taille de nos échantillons, préjudiciable à une appréciation statistique correcte.

conclusion

Le recours a l’utilisation d’un artifice de comblement n’est donc pas à écarter. Les résultats montrent un avantage sensible en sa faveur pour ce qui concerne la qualité de réduction (fréquence de défaut d’axe et importance de la déviation ) et du bilan chiffré du genou, qu’une plus grande taille des échantillons permettrait sans doute d’affirmer statistiquement.