RETRACTION CAPSULAIRE THERMIQUE ET TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DE L'INSTABILITE GLENO-HUMERALE

P.HARDY., O. ABADIE ., J.L. BLIN .

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

Hôpital Ambroise Paré CHU Paris-Ouest

92100 BOULOGNE

FRANCE

Correspondance : P.HARDY

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INTRODUCTION

Le traitement chirurgical arthroscopique de l'instabilité antérieure de l'épaule a été proposé au début des années 80 (1,2,3). Depuis de nombreuses techniques arthroscopiques ont été proposées (4,5,6,7). Les résultats publiés mettent en évidence pour certains auteurs un taux de récidive nettement supérieur a celui des techniques a ciel ouvert remplaçant progressivement l’enthousiasme initial suscité par ces nouvelles techniques par une certaine défiance (7). Le laser Holmium Yag a été proposé dans le traitement de l’instabilité glénohumérale en 1994 en utilisant celui ci pour obtenir une rétraction capsuloligamentaire contrôlée. La majeure partie des publications fait état d’études expérimentales plus que de résultats cliniques (8,9,10,11 ). En mode basse énergie le laser permet de réduire la longueur des fibres de collagène tout en augmentant leur épaisseur. La diminution effective de la translation antéropostérieure glénohumérale a été mise en évidence dans une étude cadavérique expérimentale récente (12). Une des explications données pour expliquer le fort taux de récidives des techniques arthroscopiques est qu’elles traitaient la désinsertion labrale en laissant persister un certain degré de distension capsuloligamentaire (13). Nous avons proposé d’associer ces deux techniques arthroscopiques et avons publié les résultats préliminaires dans le traitement des luxations récidivantes (14). Le but de cette étude était d'évaluer les résultats de cette technique à moyen terme, en association ou non avec la réinsertion du bourrelet glénoidien .

MATERIEL ET METHODES 

Nous avons inclus dans cette étude prospective 30 patients présentant une instabilité glénohumérale antérieure quel que soit le type de sport pratiqué. Ces 30 patients ont été opérés entre 1994 et 1996. Le recul moyen était de 28.5 mois. Nous n’avons conservé que les patients dont le recul était supérieur à 15 mois, délai moyen de survenue des récidives selon les résultats du Symposium de 1993 de la Société française d'Arthroscopie sur le traitement arthroscopique de l'instabilité antérieure de l'épaule. La révision clinique a été effectuée par un examinateur différent de l'opérateur en utilisant la fiche Duplay d'évaluation clinique post opératoire (7). L'age moyen lors de l'intervention était de 25.7 ans (15-45) et la répartition de 21 hommes pour 9 femmes. Il s'agissait de 13 sportifs de compétition, 9 pratiquant activement une activité sportive et 4 sportifs de loisir. Le coté dominant a été opéré dans 1 cas sur 2. L'instabilité antérieure évoluait depuis 28.2 mois en moyenne. Trois hyperlaxités ont été retrouvées à l'examen clinique. Nos indications n'ont retenu aucun critère d'exclusion tant sur le plan clinique (instabilité multidirectionnelle) que sur le plan radiologique (encoche humérale, lésion glénoidienne). Les critères anatomiques arthroscopiques tels que l'absence de Ligament Glénohuméral Inférieur (LGHI), l’aspect du Ligament Glénohuméral Moyen (LGHM) ou du bourrelet glénoidien antérieur ont été notés mais n’ont pas été pris en compte comme critères d’exclusion ou d’inclusion. L'instabilité antérieure chronique de l'épaule se manifestait sous la forme de luxations récidivantes 15 fois (Groupe A), de subluxations récidivantes 10 fois (Groupe B) et 5 fois sous forme d'épaule douloureuse pure par accident d'instabilité passé inaperçu selon la terminologie adoptée par Walch et Molé (7) (Groupe C). L’accident d’instabilité initial était 20 fois une luxation , 7 fois une subluxation et 3 fois un traumatisme non luxant. Le bilan radiographique initial comportait une incidence de face 3 rotations , un profil axillaire et un profil glénoidien de Bernageau (15). Tous les patients ont eu un arthroscanner préopératoire permettant d’apprécier l’importance de l’encoche humérale et les lésions des paries molles. Tous les patients ont été opérés en décubitus latéral (16), ou semi-latéral avec inclinaison postérieure du tronc permettant d'horizontaliser l'interligne articulaire en compensant l'antéversion glénoidienne ( bras à 60 ° d'abduction , double traction, 4 à 5 kg de traction au total). L’anesthésie associait un bloc interscalénique (17) à une anesthésie générale. Toutes les interventions ont été réalisées en ambulatoire. La voie d’abord postérosupérieure a été utilisée pour l’optique et l’irrigation de sérum salé. La voie antérosupérieure instrumentale a été faite de dedans en dehors. Dans certains cas nous avons réalisé une deuxième voie d’abord postéroinférieure instrumentale. Cette voie d’abord a été utilisée pour réaliser une rétraction capsulaire inférieure. Le premier temps était le bilan lésionnel. Nous avons analysé l’état du bourrelet glénoïdien antérieur en normal, lésion de Bankart complète et lésion de Bankart partielle [ALPSA lésion de Neviaser ou sans aucune résistance à la palpation au crochet]. Le diamètre de la bande antérieure du LGHI a été apprécié par comparaison avec celui de la longue portion du biceps. Un des éléments utilisés pour apprécier l’importance de la distension capsulaire a été la facilité avec laquelle l’optique introduite par la voir d’abord postérosupérieure pouvait atteindre la partie antéroinférieure de l’articulation glénohumérale (drive trough sign). La coiffe des rotateurs, le LGHM, les surfaces cartilagineuses et le bourrelet glénoidien postérieur et supérieur [ SLAP lésion ] ont été évalués. En cas de lésion de Bankart complète ou partielle, le bourrelet antéroinférieur a été préparé et décollé du rebord glénoidien. La zone de réinsertion a été avivée. Pour la fixation du bourrelet nous avons réalisé 13 fixations au bord antérieur de la glène (Fastak TM Arthrex Naples USA) et 9 fixations transglénoidiennes. Huit fois le laser a été utilisé isolement. Il s’agissait d’un laser Holmium :Yag (Versapulse, Coherent USA) à une énergie de 10 W (1 joule par impulsion , 10 Hz). Le laser était appliqué sur la capsule articulaire par l’intermédiaire d’une sonde inclinée à 30 degrés. La rétraction a été réalisée du recessus axillaire vers la partie supérieure de l'articulation, et en progressant du versant glénoidien de la capsule vers le versant huméral. La rétraction était arrêtée lorsque la capsule était dans le prolongement de la surface articulaire glénoidiennne. La pression de l'arthropompe n’a jamais dépassé 70 mmHg. La rétraction capsulaire était faite après la réinsertion labrale. Les patients présentant une appréhension inférieure préopératoire ont eu une rétraction capsulaire inférieure associée à la rétraction antérieure. Tous les patients ont été immobilisés en rotation interne coude au corps pendant 1 mois. La rééducation a débuté à 1 mois post-opératoire après la première consultation, au départ en pendulaire, puis en auto passif en évitant la rotation externe, et enfin en actif. La reprise des sports comportant un armer du bras a été autorisée à partir du quatrième mois postopératoire. Dans le groupe A, 50 p.cent des patients pratiquaient le sport en compétition, 33p.cent en tant qu'actifs et 17 p.cent en loisir. Il n’y avait aucun cas d'hyperlaxité et aucun conflit sous acromial. Le bilan radiologique retrouvait : une glène normale dans 16 p.cent des cas, un éculement dans 50 p.cent des cas, une fracture dans 34 p.cent. L'encoche humérale était importante dans 33 p.cent et modérée dans 58p.cent des cas. Aucune anomalie de rétroversion humérale ou glènoidienne n’était présente de même qu’aucun signe radiologique de chondropathie. Les lésions anatomiques arthroscopiques retrouvaient 16 p.cent de SLAP lésions, 83 p.cent de lésion complète de Bankart, 16 p.cent de hiatus du bourrelet antérosupérieur, un bourrelet postérieur irrégulier dans 8 p.cent des cas. Le LGHI était absent une fois sur deux. Le LGHM était lui aussi absent dans 8 p.cent et mince dans 75p.cent des cas. La distension capsulaire était importante dans 59 p.cent des cas. La coiffe ne présentait aucune anomalie. Une lésion partielle du Long Biceps était retrouvée. Aucune chondropathie glénohumérale n’a été observée. Le Drive Through Sign était présent dans 83 p.cent des cas. Tous ces patients ont été traités par l’association des deux techniques arthroscopiques. Dans le groupe B, 22 p.cent pratiquaient le sport en compétition et 55 p.cent activement. Deux patients présentaient une hyperlaxité constitutionnelle. La glène était normale dans 55 p.cent, éculée dans 33 p.cent et présentait une fracture dans 11p.cent. L’encoche humérale était importante dans 11 p.cent des cas, modérée dans 33 p.cent et absente dans 55 p.cent. Aucune rétroversion humérale ou glènoidienne anormale, aucune chondropathie n’ont été mises en évidence. Les lésions anatomiques arthroscopiques étaient pour le bourrelet supérieur : 11 p.cent de SLAP lésions, pour le bourrelet antéroinférieur : 55 p.cent de lésion complète de Bankart , aucune lésion partielle. Le bourrelet antérosupérieur était irrégulier dans 11 p.cent des cas et le bourrelet postérieur était toujours normal. Le LGHI était absent dans 25 p.cent, d’un diamètre supérieur au tiers du Long Biceps dans 50 p.cent des cas et à la moitié du Long Biceps dans 37.5 p.cent des cas. Le LGHM était normal dans 25 p.cent et mince dans 75 p.cent des cas. Un patient présentait une rupture partielle du supraépineux. Le Drive Through Sign était positif dans 8 cas sur 10. . Le traitement a associé une réinsertion labrale à la rétraction capsulaire lorsqu’il existait une lésion de Bankart quelle soit partielle ou totale. Dans le groupe C, tous les patients pratiquaient un sport de lancer en compétition a un niveau national ou international. Un cas présentait une hyperlaxité et un autre un conflit sous acromial. Aucune anomalie de rétroversion n’était retrouvée. Les lésions labrales découvertes lors de l’arthroscopie étaient : 60 p.cent de SLAP lésions un bourrelet antéroinférieur normal sauf un cas présentant une désinsertion très partielle, un bourrelet irrégulier dans 2 cas en antérosupérieur et dans 2 cas en postérieur. Un patient présentait une rupture partielle du supraépineux. Le LGHI était absent dans 2 cas, d’un diamètre supérieur à la moitié du long biceps dans 2 cas et aux deux tiers dans 1 cas. Le LGHM était mince dans 2 cas. La distension capsulaire était jugée importante dans 2 cas et modérée dans 3 cas. Le  Drive Through Sign était présent dans 1 cas. Tous ces patients ont été traités par rétraction capsulaire antérieure associée deux fois à une rétraction inférieure

RESULTATS

Les résultats globaux subjectifs ont été 76 p.cent d’excellents et bons résultats. Selon le score Duplay les résultats objectifs étaient : 68 p.cent d'excellents et bons résultats. Quatre-vingts p.cent des épaules ont été considérées comme stables, 12 p.cent se sont reluxées durant la première année post-opératoire nécessitant une reintervention à ciel ouvert et 8 p.cent présentaient une appréhension antérieure sans épisode d’instabilité (luxation ou subluxation). Quatre-vingts p.cent des récidives de luxation appartenaient au groupe A et avaient en commun les anomalies suivantes : importante lésion de Hill-Sachs, éculement ou amputation du rebord glénoidien antérieur, absence de LGHI, LGHM toujours mince et une lésion de Bankart complète. Trente-deux p.cent des patients présentaient des douleurs persistantes mais toujours modérées ou occasionnelles. Les résultats sur la mobilité étaient excellents. A la révision clinique tous les patients hormis 1 cas de capsulite rétractile modérée, présentaient une mobilité comparable à 10 p.cent près au coté opposé. Soixante p.cent des patients avaient repris leur activité sportive au même niveau. Dans le groupe A des luxations récidivantes, le taux de luxation itérative était de 25 p.cent. Aucun patient ne se plaignait d’appréhension. Seize p.cent des patients se plaignaient de douleurs postopératoires modérées et 66 p.cent avaient repris le même sport au même niveau. Dans ce groupe des subluxations récidivantes nous avons observé 10 p.cent de récidives d’accidents d’instabilité antérieure dont une luxation vraie et 30 p.cent de douleurs occasionnelles séquellaires. Quarante p.cent des patients ont repris leur sport au même niveau. Dans le groupe C des épaules douloureuses par accident d’instabilité passé inaperçu l’appréhension qu’elle soit antérieure ou inférieure a disparu. La mobilité à la révision était symétrique par rapport au coté opposée. Un patient sur deux se plaignait de douleurs persistantes modérées lors du geste lancer. Quatre patients sur cinq ont repris le même sport au même niveau.

DISCUSSION

Dans cette série nous n’avons exclu aucun patient sur des critères radiographiques malgré les recommandations de Johnson et Detrisac (2,18) sur les fractures et éculements du rebord glénoidien antéroinférieur considérés par Patte(19) comme contre indication à toute capsulorraphie. Notre recul moyen est de 28.5 mois. Ce recul peut être jugé insuffisant pour une technique arthroscopique ; en effet, MANTA a montré que des récidives peuvent survenir après traitement arthroscopique après 2 ans. Ce n’est pas le cas des techniques de stabilisation à ciel ouvert, le maximum de récidive survient avant 1 an pour ROWE (20) et avant 2 ans pour MORREY. Notre taux de récidive à 12% se situe dans les meilleurs résultats comparé aux données de la littérature. Ce taux devra être réévalué ultérieurement, l’analyse des données de la littérature montre que plus les reculs sont élevés, et plus les taux de récidive augmentent. Dans le groupe des luxations récidivantes, le nombre moyen d’épisodes de luxation avant l’intervention est élevé, ceci confirme les données avancées par HABERMEYER (21) et RESCH (22) qui considèrent qu’un nombre d’épisodes de luxation supérieur à 5 est un facteur péjoratif. Nous n’avons pas retrouvé comme le cite MANTA (23) une aggravation des résultats en cas d’hyperlaxité. Par contre, comme ce même auteur, nous avons observé que l’absence de bourrelet glénoidien à l’arthroscopie est un facteur péjoratif. Nombre de publications font état d’un nombre plus élevé de récidives lorsque les patients pratiquent un sport de contact (7,23,24,25). Parmi les techniques de traitement arthroscopique de l’instabilité glénohumérale antérieure, beaucoup se sont intéressées uniquement à la réinsertion du bourrelet glénoidien (26,5,27,25). La désinsertion labrale est associée à une déformation plastique qui s’aggrave avec le nombre d’épisodes d’instabilité (28,29,30,31,32). Le traitement arthroscopique doit, comme le traitement à ciel ouvert, traiter non seulement le bourrelet glénoidien mais aussi la distension capsuloligamentaire associée (33,34). Il nous a donc semblé logique d’associer devant une instabilité chronique glénohumérale une rétraction capsulaire antéroinférieure à la réinsertion labrale. La retente capsulaire antérieure améliore la stabilité bio mécaniquement (35), et cliniquement (36) Lorsque le patient présentait en préopératoire des signes d’instabilité inférieure (appréhension inférieure), nous avons associé une rétraction capsulaire inférieure par une voie d’abord postéroinférieure accessoire. L’importance de la retente capsulaire inférieure a été montrée étude cadavérique. Nous n’avons pas dans cette série fermé l’intervalle des rotateurs, peut être à tort. Plusieurs publications insistent sur le rôle stabilisateur de cette région (37,38,32) . Le nombre faible de patients ne nous a pas permis d’établir de validations statistiques dans l’étude analytique des résultats (39). Nos résultats sur la mobilité sont bons, et tout à fait comparables aux autres techniques arthroscopiques (23,40,24,27,41,42,43). Nous n’avons pas observé de différence sur l’apparition des récidives entre les hommes et les femmes ; ceci est en accord avec les travaux de MORGAN (42), mais, en opposition à ceux de MANTA (23) qui avait trouvé une prédominance féminine et à ceux de LANDSIEDL (5) et PAGNANI (43) qui avaient trouvé une prédominance masculine. Le nombre faible de cas dans l’ensemble de ces séries ne permet sûrement pas de conclure sur l’influence du sexe sur la survenue d’une récidive. Il existe probablement des facteurs intriqués (hyperlaxité, type de sport pratiqué). Nous n’avons pas mis en évidence de différence entre nos fixations transglénoidiennes et celles faites au bord antérieur de la glène. Notre pourcentage de sportifs ayant pu reprendre leur sport au même niveau est bon, ce qui est en général le cas dans les séries de traitement arthroscopique (44), à part la série de STEINBECK (45) qui met en évidence une perte de niveau ou un changement de sport. Ce dernier élément est extrêmement variable, il dépend essentiellement du niveau sportif préopératoire, plus celui ci est élevé, plus le sportif aura du mal à récupérer un niveau équivalent. On peut nous reprocher de ne pas avoir fait une étude prospective randomisée, comparant la réinsertion arthroscopique isolée du bourrelet antérieur à la même réinsertion associée à une rétraction capsulaire antéro inférieure. Une étude randomisée donne plus de valeur aux résultats qu’elle apporte mais elle impose des cohortes de patients plus importantes. Notre étude pouvait être comparée aux données de la littérature. Tous ces patients ont été opérés entre 1994 et 1996. Nous avions commencé nos stabilisations arthroscopiques glénohumérales en 1991, ce qui théoriquement élimine le problème de la courbe d’apprentissage. Il est difficile d’évaluer en peropératoire la laxité. Nous avons évalué arthroscopiquement la distension capsulaire de façon purement subjective (+++, ++, +, 0). On ne peut apporter à cet élément d’appréciation arthroscopique qu’une valeur relative ; celui ci étant probablement modifié par de nombreux éléments (double traction, pression de la pompe arthroscopique). Nous avons utilisé le drive through sign décrit par WARREN (46). Celui ci était positif dans 80 p.cent des cas. Ce signe est beaucoup plus adapté à la position demi-assis qu’à l’arthroscopie d’épaule réalisée en décubitus latéral avec une double traction. La mesure de la laxité glénohumérale antérieure ne bénéficie pas pour l’instant de méthode d’analyse objective comme la laxité ligamentaire au niveau du genou. En l’absence de méthode d’évaluation objective, la comparaison entre les différentes techniques restera toujours difficile. Nous avons utilisé le même programme de rééducation que celui préconisé par LAURENCIN (47); celui ci comprenant l’immobilisation dans un bandage coude au corps pendant une durée de 4 semaines. Cette immobilisation nous semble nécessaire après rétraction thermique capsulaire. Le tissu capsulaire est un tissu cicatriciel qui a perdu une grande partie de sa rigidité en traction dans la période immédiate post opératoire (48). Une rééducation trop agressive et surtout trop précoce pourrait entraîner une distension itérative voire même un allongement capsuloligamentaire. Nous n’avons pas exclu de cette série de patients présentant des lésions osseuses (lésion de Hill Sachs, lésion du bord antérieur glénoidien) probablement à tort. Le groupe de patients ayant présenté une récidive d’instabilité postopératoire présentait en grande majorité des lésions osseuses bipolaires (49,19,47). En l’absence de ligament glénohuméral inférieur, nous n’avons pas comme certains auteurs (47) renoncer au traitement arthroscopique. La fiabilité limitée des explorations paracliniques sur l’évaluation de la distension capsulaire antéroinférieure, et de la qualité des ligaments glénohuméraux, imposerait de réaliser une arthroscopie glénohumérale préalable à tout geste de stabilisation. Une telle attitude nous semble trop agressive. La sélection des patients peut être faite sur des critères uniquement cliniques et radiographiques. Les techniques arthroscopiques doivent être réservées aux patients présentant des épisodes de subluxations récidivantes sans lésion osseuse importante. Contrairement à LAURENCIN (47), nous ne pensons pas que le côté dominant ou non doive être un critère d’inclusion ou d’exclusion. La rétraction capsulaire thermique associée à la réinsertion du bourrelet glénoidien nous a permis de diminuer le taux de récidive d’instabilité. Ce taux reste supérieur aux techniques à ciel ouvert et doit être confirmé à plus long terme. Le groupe des épaules douloureuses pures par accident d’instabilité passé inaperçu (7) est le groupe dans lequel les rétractions capsulaires thermiques à l’aide du laser Holmium Yag qu’elles aient été antéroinférieures, ou antéroinférieures et inférieures a donné les meilleurs résultats. Il s’agissait de sportifs de très haut niveau pratiquant un sport de lancer. Tous ces sportifs ont retrouvé le même sport au même niveau. Le principal problème de ce dernier groupe est les critères d’inclusion. Il s’agit de patients présentant des douleurs de l’épaule à l’armer, avec à l’examen clinique une appréhension antérieure ou antéroinférieure. L’appréciation clinique de l’instabilité antéroinférieure et/ou inférieure est très subjective. Il est difficile de dire si ces patients ont peur d’avoir mal, ou ressentent une véritable impression d’instabilité. Tous nos patients ne présentaient pas de lésions de passage lors des constatations arthroscopiques, et un de nos patients souffraient de douleurs préopératoires faisant évoquer un conflit sous acromial sans que les constatations peropératoire (bursoscopie) aient confirmé ce conflit (50). La rétraction capsulaire est un effet purement thermique. L’étude de NASEF (51) a montré qu’on pouvait obtenir 50 p.cent de rétraction capsulaire après une exposition d’une minute à des températures de 60 à 62°. De nouveaux dispositifs permettent d’obtenir le même phénomène de rétraction tissulaire par effet thermique pour un prix de revient nettement inférieur au laser Ho Yag. Il s’agit de procédés utilisant les radiofréquences qu’ils soient monopolaires ou bipolaires, uni ou multiélectrodes. La profondeur des lésions thermiques est variable d’un système à l’autre. Elle est minimale pour le laser et plus importante dans les systèmes monopolaires que dans les bipolaires. On ne peut dire à l’heure actuelle qu’elle est la profondeur nécessaire pour permettre une rétraction efficace et durable. Nous n’avons observé dans notre série aucune lésion du nerf axillaire par rétraction capsulaire thermique inférieure, aucun cas n’a été publié dans la littérature. L’élévation de température sur le versant extra capsulaire doit être faible afin de ne pas léser le nerf axillaire. Ce d’autant plus que le patient est installé en décubitus latéral et en double traction car dans ce cas le nerf axillaire est proche de la capsule inférieure. Certains auteurs ont proposé de réaliser des stabilisations arthroscopiques dès le premier épisode d’instabilité glénohumérale (52). Ces cas représentent des contre indications formelles à l’utilisation d’un procédé de rétraction thermique quel qu’il soit. Ces patients ne présentent pas encore de déformation plastique capsuloligamentaire. La cicatrisation à long terme de ces lésions thermiques est peu connue (11). HECHT (53) a mis en évidence des phénomènes de régénération associant l’hyperplasie synoviale et une prolifération fibroblastique. Ce mode de cicatrisation pourrait être comparé à la ligamentisation des plasties de ligament croisé antérieur. On peut redouter que les patients présentant une hyperlaxité ne reforment le même collagène. La solution sera peut être dans l’avenir la thérapie génique. Les récepteurs proprioceptifs intra capsulaires sont probablement détruits par les techniques de rétraction thermique, au moins autant que dans les techniques de plastie capsulaire à ciel ouvert. Aucune étude histologique n’a été faite sur la cicatrisation des lambeaux capsulaires des techniques à ciel ouvert.. En conclusion, l’association d’une rétraction capsulaire thermique à l’aide du laser Holmium Yag, nous a permis de diminuer le taux de récidive sans pour autant arriver à des valeurs soutenant la comparaison avec les techniques à ciel ouvert. Ce taux de 12 p.cent devra être confirmé par une étude à plus long terme. Une sélection des patients nous semble primordiale avant d’envisager un traitement arthroscopique. Il convient d’exclure les lésions osseuses bipolaires, les luxations récidivantes, les sports de contact. Dans les subluxations récidivantes, l’amélioration des techniques arthroscopiques et la possibilité de réaliser des retentions capsulaires antéroinférieures devraient permettre de se passer d’un geste complémentaire de rétraction capsulaire thermique. Le coût du laser est très élevé comparé au techniques utilisant les radiofréquences (1/10). La principale indication de rétraction capsulaire thermique est pour nous l’épaule douloureuse par accident d’instabilité passé inaperçu à condition de faire la preuve objective de l’instabilité (arthroscanner, arthroscopie). La faible iatrogénie de ce geste qui peut être réalisé en ambulatoire en est le principal avantage associé à l’absence de limitation de la rotation externe. Dans les luxations récidivantes vraies l’association d’une rétraction capsulaire thermique à la réparation labrale n’a pas amélioré les résultats de celle-ci. Dans ce dernier groupe de patient l’alternative est plus le traitement à ciel ouvert. Pour les subluxations chroniques, la rétraction capsulaire thermique trouve ses indications en l’absence de lésion de Bankart. Nous n’avons pas observé de plus mauvais résultats chez les sujets présentant une hyperlaxité constitutionnelle mais notre nombre de patients était faible.