Le comblement des sites de prélèvements osseux au cours des ligamentoplasties diminue-t-il les douleurs antérieures du genou ?

C. Hulet, T. Le Tiec , C. Javois , B. Locker , L. Fournier , C. Vielpeau

Département d’Orthopédie, CHU CAEN.

Département de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (Pr C. Vielpeau)

Avenue de la côte de Nacre, C.H.U. de Caen. 14033 Caen cedex.

Adresse pour correspondance e-mail : hulet-c@chu-caen.fr

Introduction

L’autogreffe libre au tendon rotulien sous arthroscopie est la technique de choix utilisée dans le traitement des ruptures du ligament croisé antérieur. Les résultats cliniques et radiographiques à plus de dix ans sont satisfaisants dans 70 à 80 % des cas (2, 8) mais il existe des séquelles à type de douleurs antérieures sur le site de prélèvement du transplant qui oscillent entre 14 % (4), 17 % (5), 26-37 % (14) et 50 % pour Rosenberg (11).

L’objectif de cette étude prospective randomisée est d’analyser l’incidence sur les douleurs antérieures du genou du comblement des sites de prélèvement osseux tibial et rotulien par un substitut d’hydroxy-apatite biologique : l’Endobon* (HA EMD 55 878/9)

Matériel et Methodes

De Juillet 96 à Décembre 96, 50 patients qui avaient une laxité antérieure chronique ont été inclus dans cette étude. Ils ont tous été opérés par une plastie libre au tendon rotulien sous arthroscopie avec deux tunnels indépendants (9), la réalisation du tunnel borgne fémoral ayant été réalisée par la voie antéro médiale. Tous les patients ont eu le même protocole de rééducation et tous sauf un ont pu être revus avec un recul minimum de un an. Tous les patients ont été revu à 3 , 6 et 12 mois.

Les patients ont été randomisés par tirage au sort en salle d’opération, en deux groupes, selon le comblement ou non des sites de prélèvement. Dans le groupe 1, les sites de prélèvement sont comblés par de l’Endobon*, dans le groupe 2, aucun comblement n’est pratiqué.

L'Endobon* est une céramique d’hydroxy-apatite biologique dont l’origine est bovine obtenue par un processus de pyrolyse puis de céramisation. Il s’agit d’une substance ostéoconductrice dont la porosité varie entre 30 et 80 volume pour cent. Elle est utilisée en expérimentation animale depuis 1988 (1, 2, 6, 15, 16) et en application clinique depuis 1991 dans le traitement des fractures du poignet ou du calcanéum (7, 12, 13).

Cette céramique possède un marquage CE référencé (CE 0123, Monographie du GESTO( 10)). Elle se présente sous forme d'un cylindre blanc (figure 1) taillable facilement à la pince gouge. Cette baguette est ensuite mise en place dans le lit du prélèvement osseux sans impaction.

Figure 1 : vue macroscopique d’un fragment d'Endobon®.

Les patients ont été évalués selon les critères de l’IKDC et de la cotation Arpège. Des critères spécifiques cliniques comme des douleurs antérieures à genoux sur un sol dur et des effets indésirables ont été recherchés pour apprécier la bonne tolérance du substitut. Un examen tomodensitométrique a été réalisé à 3 et 12 mois chez les patients ayant recu un substitut osseux. Pour l’imagerie, l’incorporation et la résorption de l’état des greffons ont été analysées sur des critères densitométriques au scanner à trois mois, six mois et un an.

Un seuil de signification à 5 % a été retenu pour l’étude statistique qui a été réalisée à l’aide du logiciel Statview®.

La série comprend 35 hommes et 15 femmes dont l’âge moyen est de 27 ans. Il s’agit 26 fois d’un côté droit et 24 fois d’un côté gauche. La répartition est homogène entre les 2 groupes.

Le délai accident-chirurgie était en moyenne de 15 mois avec des extrêmes à 1 et 120 mois. L’accident initial s’est produit : 46 fois au cours d’un sport contact, 3 fois au cours d’un sport non contact, 1 fois lors d’un AVP. La classification CLAS, avant l’accident, était C dans 44 cas et L dans 6 cas. L’activité était intense ou modérée dans 48 cas. Avant l'intervention, il y eut 4 méniscectomies médiales, 2 méniscectomies latérales et une biméniscectomie qui se répartissaient de façon équivalente dans les deux groupes.

Au moment de l’intervention, 45 patients n’avaient pas de douleurs rotuliennes et 5 avaient une gène plus ou moins importante. La laxité isolée pour 40 patients, ou antérieure globale pour 10 patients. La cotation IKDC préopératoire avait la même distribution dans les deux groupes avec 35 patients D et 15 patients C. Selon la cotation Arpège, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes (Stabilité : 7,22, Mobilité : 8,12, douleur et résistance: 7,78). L'indication opératoire est le plus souvent une gêne dans la vie sportive associée à une gêne dans la vie quotidienne. La laxité différentielle maximale préopératoire mesurée à l’arthromètre manuel était de 5,5 mm dans le groupe 1 contre 5,6 mm dans le groupe 2.

Sur les grands clichés en charge, 33 patients avaient un morphotype en genu varum , 15 étaient axés, et 2 étaient en genu valgum. Le bilan radiographique était strictement normal dans 47 cas. Seuls 2 patients présentaient une discrète bascule externe de la rotule sur le défilé fémoro-patellaire à 30° et 1 patient avait un remodelé du compartiment fémoro-tibial interne.

Résultats

Le bilan méniscal et cartilagineux, au cours de l’intervention était le suivant: 5 lésions méniscales internes isolées, 3 lésions méniscales externes isolées et une lésion biméniscale. Selon la classification de Béguin et Locker des lésions cartilagineuses, il y avait pour le compartiment fémoro-patellaire : 38 cas stade 0, 1 cas stade 1, 9 cas stade 2 et 2 cas stade 3; et pour le compartiment fémoro-tibial : 37 cas stade 0, 1 cas stade 1, 9 cas stade 2 et 3 cas stade 3 (figure 2).

Figure 2 : répartition des lésions cartilagineuses fémoropatellaires et fémorotibiales retrouvées lors de l’intervention.

Il n’y eut aucun problème opératoire lié à la mise en place du substitut osseux. La morbidité a été la même pour les deux groupes avec des suites opératoires identiques et simples. Il y avait deux cicatrices inflammatoires, une dans chaque groupe. Le temps de garrot, au cours de l’intervention,était en moyenne de 52 minutes dans le groupe "non Endobon*", contre 58 minutes dans le groupe "Endobon*". Cette différence, liée au temps de préparation et de mise en place du substitut osseux, n’est cependant pas significative. La largeur de cicatrice mesurée à trois mois et à un an n'était pas différente. Aucune complication septique n’a été constatée, de même qu'aucune intolérance à trois mois et à un an n’a été observée.

Sur les 25 patients "non Endobon*" : 15 ont repris une activité intense, 6 une activité moyenne et 4 une activité légère ; sur les 24 patients "Endobon*" : la répartition est 11,12 et 1. Il n’y a pas de différence significative. La classe d’activité est identique dans les deux groupes. Les résultats IKDC globaux au recul minimum de un an sont identiques dans les deux groupes avec plus de 80% de résultats A et B (Groupe 1 : A ( 29 %), B (67 %), C (0 %), D (4 %), Groupe 2 : : A ( 24 %), B (68 %), C (8 %), D (0 %)). Il en est de même pour les critères symptômes où plus de 80% des sujets sont cotés A ou B (Groupe 1 : A ( 50 %), B (50 %), Groupe 2 : A ( 36 %), B (60 %), C (4 %)). Il n’existait pas de différence significative avec le critère ligament et la laxité résiduelle différentielle. La cotation Arpège entre les deux groupes est strictement identique avec des moyennes identiques pour les trois critères: la douleur et résistance, la mobilité et la stabilité (Groupe 1 : Stabilité : 8,75, Mobilité : 8,87, Douleur et résistance: 8,87 , Groupe 2 : Stabilité : 8,81, Mobilité : 8,8, Douleur et résistance: 8,3 ).

La différentielle maximale, évaluée à l’aide du KT 1000*, était en moyenne, dans le groupe "Endobon*" de 1,29 mm du côté opéré et de 1,33 mm du côté sain et, dans le groupe "non Endobon*" de 1,36 mm contre1,16 mm. Cette différence n’était pas significative.

La douleur au niveau du site de prélèvement a été évaluée sur les sites rotulien et tibial, et analysée au repos, à la marche, à la palpation et en position à genoux. Les critères spécifiques d'efficacité du site de comblement, les douleurs résiduelles à genoux sur le site de prélèvement rotulien (Fig 3) sont absentes ou faibles dans 61 % des cas contre 39 % de douleurs modérées ou fortes. Cette répartition des douleurs rotuliennes est superposable dans les deux groupes quelle que soit l’attitude adoptée sur le site de prélèvement. Dans le groupe "Endobon*" : la douleur sur le site rotulien est 9 fois absente, 7 fois faible, 4 fois modérée et 3 fois forte. Dans le groupe "non Endobon*" : la douleur sur le site rotulien est 9 fois absente, 4 fois faible, 8 fois modérée et 4 fois forte .

Figure 3 : répartition des douleurs sur le site de prélèvement rotulien à genoux.

Les douleurs tibiales absentes ou faibles sont retrouvées dans 68% des cas et dans 32% des cas elles sont modérées ou fortes (Fig 4). Dans le groupe "Endobon*" : la douleur sur le site tibial est 9 fois absente, 8 fois faible, 5 fois modérée et 1 fois forte. Dans le groupe " non Endobon*" : la douleur sur le site tibial est 8 fois absente, 7 fois faible, 8 fois modérée et 2 fois forte. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes, les douleurs tibiales étaient légèrement moins fréquentes que les douleurs rotuliennes.

Figure 4 : répartition des douleurs sur le site de prélèvement tibial à genoux.

Les mesures de la cicatrice, sur ses parties rotulienne, médiane et tibiale, ne montrent aucune différence significative.

Pour apprécier l’intégration des greffons, des scanners à un an ont été réalisés. L’aspect observé peut être frangé, continu ou discontinu, avec ou sans liseré. Le greffon peut être instable. Son degré d’opacité ou de fragmentation peut varier. L’aspect typique est opaque, non frangé avec un liseré dans 19 cas, stable sans fracture ni fragmentation. Dans seulement 4 cas une continuité sans liseré a été retrouvée avec un fragment parfaitement bien incorporé (Fig 5). L’aspect typique tomodensitométrique, à 12 mois, chez les patients du groupe "Endobon*" est: opaque 23 fois, non frangé 22 fois, stable, sans fracture ni fragmentation 23 fois. Un liseré était observé 19 fois.

Les radios étaient normales dans plus de 98 % des cas sans différence entre les deux groupes, seul un patient présentait un pincement de l'interligne articulaire de moins de 50 %.

Figure 5 : aspect tomodensitométrique avec un aspect non frangé, opaque, stable, sans fracture ni liséré tant sur le tibia que sur le fémur.

Conclusion

En conclusion, cette étude prospective reposant sur deux groupes randomisés comparables n’a pas montré de différence significative sur les résultats cliniques et radiographiques à six mois et un an. Il n’y a pas eu de complication ni d’effet indésirable ou de surinfection liés à l’utilisation de l’Endobon*. L’intégration de ce substitut est le plus souvent bonne dans des conditions mécaniques plutôt défavorables et son utilisation au cours de l’intervention a été facile. Néanmoins dans cette étude de deux groupes de 25 cas au seuil statistique de 5%, il n’a pas été mis en évidence de façon statistiquement significative une diminution des douleurs du genou sur les sites de prélèvement rotulien et tibial, au recul moyen de un an. Par ailleurs il existe d’autres causes de douleurs antérieures du genou dans les suites de ligamentoplastie au tendon rotulien. Ce sont essentiellement les douleurs liées à la chondropathie fémoropatellaire et les tendinopathies rotuliennes. Le comblement des sites de prélèvement par des carottes osseuses prélevées à l’aide d'une tréphine lors du forage du tunnel tibial ou l’utilisation d’autres transplant comme le droit-interne et le demi tendineux sont susceptibles de faire diminuer ces douleurs. Seule une étude prospective randomisée avec des effectifs suffisamment importants pourra essayer de répondre à cette question.

BIBLIOGRAPHIE

1) Bauer HJ, Bauer M, Dingeldein E.: Composition et structure d’une céramique d’hydroxyapatite d’origine biologique. Osteosynthese International 1994, 2, 106-110.

2) Dejour H, Dejour D, Aït Si selmi T. Laxités antérieures chroniques du genou traitées par greffe libre de tendon rotulien avec plastie latérale extra-articulaire.

Rev. Chir. Orthop., 1999, 85, 777-789.

3) Dingeldein E, Donath K, Wahlig H, Bauer HJ. Cicatrisation d’une céramique d’hydroxyapatite poreuse d’origine biologique dans l’os spongieux du lapin. Osteosynthese international 1994, 2, 112-116

4) Jomha NM, Pinczewski LA, Clingeleffer A, Otto DD. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with patellar-tendon autograft and interference screw fixation. J. Bone Joint Surg. , 1999, 81B, 775-779.

5) Johnson RJ, Erikkson E, haggmark T, pope MH : Five to ten year follow-up evaluation after reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clin. Orthop., 1984, 183, 122-140.

6) Langerdorff HU, Kaivers P, Schöntag H. Die Auffülung knöcherner Defekte mit bovinen Hydroxylapatit-Formkörpern bei Frakturen. Osteosynthese international 1994, 2, 171-176

7) Liebendörfer A, Dard M, Wahlig H. In vitro-investigations of five bioceramics in contact with osteoblast-like cells with regard to morphology mitochondrial activity and proliferation. Vortag anläb1. 3rd Conference of the EORS ; 1993 April 19-20 ; Paris, France.

8) Lerat JL, Chotel F, Besse JL, Moyen B, binet G, Craviari T. et al.. Les résultats àprès 10 à 16 ans du traitement de la laxité chronique antérieure du genou par une reconstruction du ligament croisé antérieur avec une greffe de tendon rotulien associée à une plastie antéro externe.

Rev. Chir. Orthop., 1998, 84, 717-727.

9) Locker B. Vielpeau C. Plastie intra-articulaire au tendon rotulien sous arthroscopie. Annales orthopédiques de l’ouest, 1995, 27 : 28-31

10) Monographie du Gesto : Les substituts osseux en 1999. monographie éditée sous l’égide du GESTO et de la SOFCOT.

11) Rosenberg T.: extensor mechanism function after patellar tendon graft harvest for anterior cruciate ligament. Am J sports med., 1992, 20, 519-525.

12) Schaller P. Spongiöses Hydroxylapatit (Endobon ) zur Auffitterung von Knochenhölen am Hand und fubskelett. Osteosynthese international 1994, 2, 177-181.

13) Schaller P, Geldmacher J, Freiberger N, Flügel M. Die Auffüterung kleiner Knochenhöhlen mit Knochenkeramik (hydroxylapatit). Hanchir Mikrochir Plast Chir., 1993, 25, 184-190.

14) Warren R: Patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction : arthroscopic versus open. Annual meeting, American Academy of Orthopaedic Surgeon, Washoington, DC, February 1992.

15) Wippermann B., Kniesch A. Influence de la préparation et de l’application du facteur de fibroblaste basique (bFGF) sur l’intégration d’une céramique d’hydroxyapatite deans un défect localisé dans le tibia de brebis. Osteosynthese international 1994, 2, 143-146.

16) Wippermann B, Junge P, Zwipp H, Tscherne H. Biomechanical evaluation of a segmental defect in the sheep tibia filled with a augmented hydroxyapatit ceramics. European Surgical Research 1993, 25, 13.