TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DES LESIONS DU BOURRELET GLENOIDIEN DE L'EPAULE DOULOUREUSE ET INSTABLE

A PROPOS D'UNE SÉRIE DE 17 CAS.

O. COURAGE

Clinique François 1er 76600 Le Havre

Introduction

Les luxations récidivantes d'épaule traitées sous arthroscopie donnaient un taux d'échecs en moyenne deux fois supérieur aux techniques chirurgicales conventionnelles. L'étude multicentrique de la SFA en 1993 (1) confirmait ce taux élevé de récidives à 22 %. La même année, pour Walch (2), il atteignait 37 %. L'analyse plus fine des sous-groupes "subluxation" donnant des résultats plus encourageants, nous avions réservé nos indications arthroscopiques aux lésions traumatiques du bourrelet sans luxation de l'épaule.

Pour ces patients douloureux et instables, indemnes de luxation, il était en effet difficile de proposer une intervention conventionnelle type Bankart ou butée. L'arthroscopie permettait de confirmer le diagnostic, de traiter la lésion avec une faible morbidité, en respectant au mieux le sous-scapulaire, au prix d'une hospitalisation plus courte.

L'objectif de cette étude rétrospective a été d'évaluer les résultats cliniques et sportifs de 17 épaules douloureuses et instables avec lésion du bourrelet sans luxation traitées par arthroscopie.

Matériel et méthodes

Pour cette étude, 17 patients opérés par le même chirurgien d'avril 97 à août 98 ont été inclus. Il s'agissait de 11 hommes et 6 femmes d'âge moyen de 20 ans (14 à 25 ans) sans activité professionnelle, plutôt étudiant. Le côté dominant était le plus souvent atteint pour 14 cas.

Aucun antécédent familial d'instabilité n'avait été retrouvé. Il s'agissait de patients sportifs dans 15 cas, 11 d'entre eux pratiquant un sport d'armé. Un épisode traumatique initial était constamment présent, sportif dans 11cas, AVP dans 4 cas. Le mécanisme le plus souvent retrouvé était en rotation externe et en abduction (9 cas). Un traitement fonctionnel par rééducation avait été réalisé dans 15 cas, mais n'avait pas permis de supprimer les sensations de subluxation et de douleurs.

Le délai accident-chirurgie était de 16,5 mois, avec un nombre de récidives de subluxation supérieur à 10, dans 10 cas. La gêne ressentie avait nécessité un arrêt sportif dans tous les cas et un arrêt de travail dans 1 cas.

Tous les patients ont été évalués fonctionnellement selon les critères de la cotation Duplay et classés en quatre catégories : Excellent (91 à 100 points), Bon (76 à 90 points) , Moyen (51 à 75 points), Mauvais (0 à 50 points).

L'examen clinique n'avait pas mis en évidence d'hyper-rotation externe, mais les tests d'appréhension antérieur (Fulcrum Test) et le Relocation test de Jobe (disparition des douleurs et de l'appréhension en exerçant une poussée antéro-postérieure sur la tête humérale) étaient tous deux positifs (6). Aucune atteinte clinique de la coiffe des rotateurs n'avait été retrouvée.

Le bilan radiographique pré-opératoire comportant un cliché de face en 3 incidences et l'incidence de Garth (7), avait retrouvé une lésion osseuse de la glène qui avait été jugée minime, et aucune encoche de la tête humérale. L'arthroscanner, toujours réalisé par le même radiologue, et "sensibilisé" par une série de coupes en rotation interne, permettait de confirmer la lésion du bourrelet (photo n°1) en zone 2 et 3 de SNYDER (8) dans 14 cas. Deux fois la lésion avait été étiquetée "douteuse", une fois, le bourrelet était jugé normal. Une poche de décollement avait été notée importante dans 3 cas. Aucune atteinte de la coiffe n'était associée.

L'intervention :

La technique Fastak ® développée par MAKI et HABERMEYER (9) a été utilisée, elle permet de réinsérer le bourrelet sur le bord antérieur de la glène, d'assurer la continuité de la concavité glène bourrelet et de reproduire ainsi l'effet ventouse (10). Ce type d'implant présente une bonne bio-compatibilité, l'ablation de celui-ci est par ailleurs possible. Elle était réalisée sous anesthésie générale en position demi-assise. L'arthropompe a été utilisée. La voie arthroscopique postérieure permettait de confirmer le diagnostic (photo n°2), puis une seule voie antérieure instrumentale était réalisée de dedans en dehors au dessus du tendon du sous scapulaire ou en trans tendineux en cas de lésion à "5 ou 6 h".

Cette exploration arthroscopique nous a permis de retrouver une bonne corrélation avec l'arthroscanner, puisque dans 17 cas, la lésion a été confirmée. Toutefois l'arthroscopie retrouvait un décollement jugé important dans 8 cas. Le premier temps consistait en l'exérèse au shaver des tissus fibreux. On exposait alors à la spatule le bord antérieur de la glène que l'on avivait à la râpe et à la fraise. Pour ce temps important , il fallait disposer d'une instrumentation spécifique.

On disposait alors les implants à l'angle antérieur de la glène, débordant légèrement sur le cartilage aprés avivement. Dans 10 cas, deux implants ont été nécessaires. Après passage du fil, le bourrelet etait accolé par un noeud réalisé sous arthroscopie (photo n°3). On peut dans certains cas passer l'implant à travers le bourrelet et récupérer le fil, mais il y a alors un risque d'implantation trop interne. Les voies d'abord sont fermées sans drainage.

L'hospitalisation a toujours été de 24 h et le patient sortait immobilisé pour 3 semaines sans rééducation. La reprise de travail a été faite à deux mois.

Aucune complication précoce n'est survenue, tant septique que neurologique. On note deux capsulites dont une a nécessité une mobilisation sous anesthésie à 6 mois, avec une récupération compléte.

Résultats

Cliniques et sportifs

Le recul moyen était 15,5 mois ( de 8 à 28 mois) et tous les patients ont été revus par l'opérateur.

La reprise sportive a été autorisée à 3 mois, elle a été effective en moyenne à 4,9 mois.

Le sport a été repris au même niveau ou à un niveau supérieur dans 14 cas, dans deux cas une baisse de niveau était constatée. Nous avons noté une récidive à 6 mois sous forme de luxation antéro-interne. Il s'agissait d'un armé contré au hand-ball sévère qualifié par le patient "d'agression". La reprise sportive avait été effectuée à 3 mois dans de bonnes conditions. Le patient a été repris par une butée coracoïdienne après ablation des implants, il est alors sorti de l'étude.

La gêne dans la vie quotidienne jugée peu importante n' a été soulignée que 4 fois.

Le résultat subjectif montrait : 10 très contents, 5 contents et 1 déçu

Le résultat fonctionnel global selon la fiche de cotation de WALCH (4) et du groupe DUPLAY était réparti en : Excellent (91 à 100 points) dans 6 cas, Bon (76 à 90) dans 9 cas, Moyen (51 à 75) dans 0 cas, Mauvais (0 à 50) dans deux cas.

Pour notre mauvais résultat, la fracture de glène initialement jugée peu importante était certainement en cause. Il a toutefois repris le rugby avec des douleurs et une sensation d'instabilité, mais pour l'instant il a refusé une réintervention. L'appréhension ressentie avait disparu dans 14 cas, mais les douleurs étaient encore présentes dans 7 cas. Un déficit de rotation externe a été retrouvé dans 5 cas: il n'excédait jamais 10°. La disparition du test d'appréhension a été noté dans 16 cas.

Radiologiquement, par rapport aux données opératoires, la position des implants était jugée satisfaisante sur la radio de contrôle dans 14 cas. Pour les trois cas, les implants étaient positionnés en haut, sans conséquences cliniques .Dans un cas, une mobilisation d'implant a été constatée sans traumatisme particulier et sans douleur ou appréhension.

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Analyse et Discussion:

Suite à un traumatisme de l'épaule sans luxation après une période de cicatrisation d'au moins 6 semaines, si la pratique sportive entraîne des douleurs, une instabilité ou des épisodes de sub-luxation, une lésion du bourrelet doit être évoquée. Le diagnostic sera confirmé par la clinique et par l'arthroscanner. Dans ce cadre, les lésions sont moins importantes qu'en cas de luxation récidivante, il nous est apparu indispensable de "sensibiliser " l'examen par des coupes en rotation interne. L'arthro - I.R.M prometteuse est en cours de validation.

L'arthroscopie est une technique de choix pour traiter ces lésions, comme l'avait étudié GREEN (11) dans une étude comparant le Bankart à ciel ouvert et la technique sous arthroscopie. La résection ou la régularisation comme pour un ménisque est à proscrire car elle entraîne une agravation de l'instabilité pouvant aller jusqu'à la luxation de l'épaule.

Plusieurs techniques ont été proposées:

Dès 1987, WALCH (5) utilisa la technique trans-glénoïdienne de MORGAN (12), le taux élevé de récidive à 37 % pour les luxations récidivantes fut rédibitoire. Par contre dans cette série, pour le groupe des subluxations et des épaules douloureuses et instables soit 23 patients, cette technique donne 85% de bons résultats. Elle semble toutefois difficile , et la réalisation du noeud sur l'aponévrose peut-être discutable.

Pour KEMPF J.F.(13) qui utilisait l'agrafage de L.L.Johnson, le sous-groupe des subluxations (19 cas) présente des résultats comparables aux butées (7 % d'échecs) mais certaines douleurs ont nécessité l'ablation de l'implant. Les chevilles résorbables type Suretac proposées par WARREN(14) sont de tenues parfois insuffisantes, la publication récente de BURKART (15) rapporte deux cas de réaction synoviale importante à ces polymères d'acide glycocolique. Les ancres MITEK de WOLF (16) donnent pour ISERIN (17) de bon résultats dans ces indications, mais il insiste sur l'absence de fracture de la glène associée. Ces implants sont bien tolérés mais l'ablation est délicate, ils sont maintenant proposés en "résorbables".

Enfin la technique du Fastak® utilisée dans cette série développée par Peter HABERMEYER et introduite en France par Pascal GLEYZE (18) présente l'avantage d'une simplification technique mais le bourrelet doit être minutieusement préparé. L'amélioration de l'ancillaire permet une meilleure implantation des vis (photo n°4). Aucune série n'a été publiée concernant les subluxations.

Dans notre série, les résultats sur la stabilité sont satisfaisants, mais le recul est encore insuffisant, certaines récidives sont survenues à 2 ans. Les insuffisances de résultats sont surtout liées aux douleurs, un facteur de distension de la capsule pourrait les expliquer. Un geste complémentaire de rétraction au Laser a été proposé par HARDY(17) ou plus simplement à l'Arthrocare ® par TASTO J.P (18). Les atteintes associées du bourrelet postérieur, parfois visible au scanner pourraient être une autre cause de douleurs.

Enfin, tous les auteurs insistent pour toutes ces techniques sur une période d'immobilisation après l'intervention d'au moins 3 semaines. Un délai de trois mois pour la reprise sportive semble être un minimum et de six mois pour les sports d'armés contrés.

Conclusion:

Il faut être prudent du fait du faible effectif de cette série et du recul ne dépassant pas 28 mois. Mais pour ces épaules douloureuses et instables, cette technique apporte un résultat satisfaisant sur l'instabilité, l'absence de lésion osseuse de la glène semble être un élément déterminant. Pour les douleurs résiduelles, la distension pourrait être une explication, un geste complémentaire de rétraction et de stimulation tissulaire doit être évalué. Enfin pour le patient, il ne faut pas sous-estimer la lésion et l'intervention malgré l'aspect trompeur des cicatrices, la reprise sportive doit rester prudente.

Bibliographie :

1. NOLLE D., COUDANE H. Etude multicentrique de la Société Française d'arthroscopie réunion annuelle 1993, livre du congrès

2. WALCH G, NOEL E, LIOTARD JP, et Coll. Journées lyonnaises de chirurgie de l'épaule. 1-3 Avril 1993. Livre du congrès.

3. WALCH G, MOLE D. Instabilités et luxations de l'épaule (articulation gléno-humérale) Ed Techniques. Encycl. Méd. Chir.(Paris France). App. locomoteur 14037 A10 1991 14 p

4. WALCH G. Plaidoyer pour l'utilisation d'une fiche d'évaluation commune du traitement des instabilité antérieure de l'épaule. La fiche de cotation Duplay. Lecture au 1er Congrès SECEC Paris 1987.

5. WALCH G. Traitement de l'instabilité antérieure de l'épaule par voie arthroscopique. Encycl. Méd. Chir.(Paris France). Technique chirurgicales, Orthropédie-Traumatologie, 44265 3e fiche. 4-90.

6. RODINEAU J., SAILLANT G. DAUBINET G. Pathologie traumatique du membre supérieur chez le sportif. 15 ème journées de traumatologie du sport Hal Salpétrière Masson, Paris 1997. p 60,61

7. GARTH, W.P. Roentgenographic demonstration of the soulder. The apical oblique projection. A technical note J Bone Joint Surg 66A:1450, 1453 1984.

8. SNYDER SJ., KARZEL LP., DELPIZZO W., ET AL. SLAP lesion of the soulder. Arthroscopy 1990; vol 6: p 274.

9. MAKI NJ. Athroscopic stabilisation for recurent soulder instability. Orthop. Trans 1988 ; 12 757.

10. HABERMAYER P. The intra-articular pressure of the shouder . Arthroscopy 8: 166-172, 1992.

11. GREEN M., CHRISTENSEN KP. : Arthroscopic versus Open Bankart Procedures. A comparason of Early Morbidity and Complication, Arthroscopy 9 (4) : 371-374, 1993.

12. MORGAN CD., BODENSTAB AB . Arthroscopic suture repair: Technique and early results. Arthroscopy 1987; 3: 111-22.

13. KEMPF JF, NERISSON D, BONNOMET F, GLEIZE P. Staple capsulorraphy: 55 cases 6° meeting of ESSKA Berlin 21/04/94.

14. SPEER K.P. , WARREN R.F. Arthroscpic shoulder stabilization : a role for biodegradable materials- Clnical. Orthop 1993 ; 291: 64-7

15. BURKART A, IMHOFF A, ROSCHER E. Arthroscopic shoulder stabilisaton with suretac reactions. SICOT 99 Sydney Livre du congrès.

16.WOLF E.M. Arthroscopic shoulder capsulorraphy - In "Technique in Orthopedics" 1988; Vol 3 (1) Aspen Pub

17. HARDY PH. Utilisation du Laser holmium / YAG dans le traitement arthroscopique de l'instabilité gléno-huméral antérieure 10 ème Journées de la Société Française de Traumatologie du Sport. Avril 1999. Livre du congrès.

18. GLEIZE P. HABERMEYER P. à paraitre dans RCO

19. TASTO J.P. Arthroscopic Shoulder surgery advances and perspectives for 2000 and beyond. SICOT 99 Sydney Livre du congrès

photo n°1: Aspect de la lésion au scanner en rotation externe et interne

photo n°2 : aspect arthroscopique de la lésion

photo n°3

A : mise en place de la vis avec oeillet directement dans la glène sans prétrou.

B : accolement du bourrelet après passage du fil avec la pince et réalisation du noeud

photo n°4 : fixation du bourrelet à la partie antérieure de la glène

photo n°5 : position de l'implant sur un arthroscanner