La
ligamentoplastie intra-articulaire du ligament croisé antérieur
(LCA) est une intervention de routine dans un service de chirurgie
orthopédique. Elle est désormais dans la très grande
majorité des cas, réalisée sous arthroscopie. Au fur et
à mesure des évolutions techniques et aux vues des bons
résultats des ligamentoplasties effectuées sur les jeunes et les sportifs, les
indications ont, elles aussi, évoluées, notamment en ce qui
concerne l’âge des patients.
Ce
travail rapporte donc notre expérience des ligamentoplasties au tendon
rotulien sous arthroscopie chez les patients de plus de 40 ans, avec une
série continue rétrospective de 38 cas opérés dans
le service entre 1990 et 1996. Il s’agit d’une étude dont le
propos est d’exposer les résultats et de l’analyser afin de
dégager d’éventuels facteurs préopératoires
ou per-opératoires de bon ou de mauvais pronostic.
Méthode
Dans
la série, ont été inclus les patients de plus de 40 ans
opérés dans le service d'une ligamentoplastie du LCA entre 1990
et 1996, effectuée sous arthroscopie par autogreffe de tendon rotulien
avec ou sans plastie extra-articulaire externe associée. Toutes les
ligamentoplasties effectuées par arthrotomie ont été
écartées, ainsi que les reconstructions par ligament artificiel ou
les reprises de ligamentoplastie par autogreffe de tendon rotulien. Le recul
minimum pour l'inclusion d'un patient dans la série était de 2
ans.
Tous les patients ont eu, au plus grand recul, un examen de
contrôle complet, comprenant un interrogatoire fonctionnel, un examen
clinique, arthromètrique et radiologique standard, permettant
l’évaluation objective
du résultat final selon le score IKDC.
Matériel
Entre
1990 et 1996, 43 patients de plus de 40 ans présentant une
instabilité chronique antérieure, ont été
opérés dans le service avec réalisation d’une
ligamentoplastie sous arthroscopie, par autogreffe de tendon rotulien. Parmi
ces 43 patients, 5 ont été perdus de vue (11,6%) au-delà
des 6 premiers mois du suivi.
Ainsi,
seuls 38 patients avec un recul supérieur à 2 ans, ont
été retenus pour ce travail.
La
série était composée de 26 hommes et de 12 femmes, le
côté droit était concerné dans 24 cas.
Le
genou controlatéral était normal dans 36 cas alors que pour 2
patients, une ligamentoplastie contro-latérale (Macintosh) avait
précédemment été
effectuée. L'âge moyen était de 44,5 +
4,7 ans à la reprise. La moitié des patients de la série
avait entre 40 et 45 ans lors de la ligamentoplastie.
Avant
l’accident, 30 patients pratiquaient une activité sportive
régulière dont 7 à un niveau C.
Dans la majorité des cas, l’accident initial
était survenu lors d’une pratique sportive (66% des cas, soit 25
patients). Le sport incriminé était un sport pivot sans contact
dans 16 cas (42% des cas) et un sport pivot-contact dans 9 cas. Le délai
moyen entre l’accident et la ligamentoplastie était de 51,7 +
66,2 mois avec des extrêmes allant de 4 à 240 mois.
Tous les patients de cette série présentaient
une instabilité nette gênante dans la vie quotidienne.
La
majorité de ceux-ci étaient normo-axés (21 cas),10
patients présentaient un genu varum et 7 un genu valgum. Il
s’agissait d’une laxité stade I selon Noyes et Dejour dans 8
cas et d’une laxité stade II pour les autres.
Avant la ligamentoplastie, 26 patients n’avaient eu
aucun geste méniscal. 5 patients avaient un antécédent de
méniscectomie externe,10 un antécédent de
méniscectomie interne (3 patients avaient eu une biménisectomie).
Dans tous les cas, la ligamentoplastie a été
réalisée sous arthroscopie. La reconstruction du LCA a
été effectuée dans 9 cas selon la technique de
Marshall-MacIntosh et dans 29 cas selon la technique de Kenneth Jones (24 fois
par une technique tunnel borgne et 5 fois par une technique de dehors en
dedans). Pendant l’intervention, une lésion du ménisque
interne a été retrouvée 14 fois et 8 méniscectomies
partielles ont été effectuées. Dans les autres cas, la
lésion a été réinsérée ou
laissée en place. Sur 10 lésions méniscales externes retrouvées,
5 méniscectomies partielles ont été
réalisées et 5 lésions ont été
laissées en place.
Tous
les patients ont bénéficié d’une immobilisation
amovible permettant une rééducation immédiate à la
sortie du service. Tous les patients ont été
rééduqués en Centre avec un protocole de
rééducation identique
à celui des patients plus jeunes et sportifs.
Aucune complication n’a été
déplorée dans les suites immédiates.
Le
recul moyen de révision de cette série était de 32mois
avec des extrêmes allant de 24 à 62 mois.
Au
dernier recul, 23 patients avaient repris une activité sportive dont 17
à un niveau L et 6 à un niveau C.
En
ce qui concerne les symptômes, c’est l’élément
douloureux qui a été le plus souvent retrouvé. 17 patients
n’avaient aucune douleur et ont été classés A en
IKDC. 20 patients avaient des douleurs légères et 1 des douleurs
importantes. Celles-ci étaient le plus souvent rotuliennes.
Aucun
flessum n’a été noté au plus grand recul chez les
patients de la série.
Sur le
plan de l’examen ligamentaire, le test de Lachman était
négatif dans 30 cas et estimé à une croix dans 8 cas. Lors
du dernier examen de contrôle, un ressaut était noté absent
dans 37 cas et fruste dans un cas. La mesure différentielle de la
laxité (en éliminant les 2 patients ayant un
antécédent controlatéral) était en moyenne de 0,7 +
1,8 en tiroir à 7 kg et de 1,1 + 2,1 en tiroir à 9 kg.
Ainsi au dernier recul, 30 patients étaient classés A et 8
étaient B selon l’évaluation IKDC.
Au
plus grand recul, le compartiment fémoro-tibial externe était
radiographiquement normal dans 36 cas. Il existait un remodelé dans 2
cas. Par contre, il existait un remodelé fémoro-tibial interne
dans 9 cas. Un pincement fémoro-tibial interne inférieur à
50% était noté dans 1 cas.
Sur
le plan subjectif, 30 patients estimaient avoir retrouvé un genou normal
(IKDC A),7 patients un genou presque normal (IKDC B) et un patient considérait
son genou anormal (IKDC C).
En
définitive, le résultat final exprimé par le score IKDC
global était le suivant : 11 patients classés A, 22 patients
classés B et 5 patients classés C.
Cette
analyse a été effectuée dans le but d’essayer de
mettre en évidence des éléments
préopératoires susceptibles d’avoir influencé
statistiquement le résultat final. Nous avons donc orienté nos
recherches sur différents facteurs dont on pouvait penser
raisonnablement qu’ils étaient susceptibles d’influencer ce
résultat. Il s’agissait de facteurs liés au patient ou de
facteurs liés à la laxité, comme la présence de
lésions cartilagineuses ou méniscales ou les lésions
méniscales.
L’étude
de l’âge au moment de la ligamentoplastie a montré
qu’il existait une corrélation statistique significative entre
celui-ci et le résultat final. En effet, il apparaît que les
patients qui avaient moins de 45 ans lors de la chirurgie ont tous eu un bon
résultat. Les patients de plus de 45 ans ont eu significativement un moins bon résultat que les
autres (p=0,0009).
Tous
les patients qui avaient avant l’accident un niveau C selon ARPEGE ont eu
un bon résultat. Par ailleurs, les patients de niveau L, ont eu de
meilleurs résultats que les patients classés A. Cependant, il
n’a pas été mis en évidence de relation statistique
significative entre le résultat final et le niveau
d’activité CLAS
initial (p=0,0605).
Nous
n’avons pas non plus retrouvé de corrélation statistique
entre le résultat final et les différents facteurs
suivants : le sexe (p=0,55), le type de sport initialement pratiqué
(p=0,53), mais aussi le délai entre l’accident et la
ligamentoplastie (p=0,6).
Le
résultat final n’a pas non plus été influencé
par le type de laxité initiale (p=0,92). Par contre, les patients qui ont conservé leur
capital méniscal interne ont eu un meilleur résultat que les
autres (p=0,05). Une méniscectomie externe n’a pas eu
d’influence statistique sur le résultat (p=0,88)
La stabilisation du genou chez un patient jeune et sportif,
est réalisée surtout dans le but d’une reprise
d’activité sportive mais également dans un souci de
préservation du statut cartilagineux et méniscal de
l’articulation. Jusqu’à ces dernières années,
la survenue d’une instabilité chez un patient de plus de 40 ans
amenait exceptionnellement à poser une indication chirurgicale et
l’abstention thérapeutique (traitement fonctionnel) était
la règle. La plupart des
séries publiées concernait les plasties de LCA (quel que soit le
type de greffe) chez des patients pour la plupart jeunes et sportifs (1,2,3,4,5,6,7,8,10,11). La réalisation d’une ligamentoplastie chez
un patient de plus de 40 ans et à fortiori non sportif reste pour
beaucoup d’auteurs rare.
Dans la littérature récente, une seule
série regroupant des patients de plus de 40 ans a été
étudiée spécifiquement (9). Dans cette étude, les
patients étaient essentiellement des sportifs de bon niveau surtout
gênés lors de leur pratique sportive. Elle comprenait 72 patients
pour 75 genoux opérés.
Par contre, celle-ci semblait moins homogène que la nôtre,
avec des patients opérés par technique arthroscopique mais
également par arthrotomie. Par ailleurs, certains avaient
également eu des plasties associées notamment au facia-lata.
Cependant, le résultat IKDC global de cette série avec 93% de
patients A ou B, est très proche des résultats de la nôtre dans laquelle 87% des patients sont
IKDC A ou B au plus grand recul.
Cette
étude est importante car elle nous permet d’apprécier les
résultats de nos ligamentoplasties du LCA chez les sujets de plus de 40
ans. Ceux-ci apparaissent comparables aux résultats des sujets plus
jeunes et confortent notre conviction qu’une plastie peut être
indiquée après 40 voire 50 ans. La classique notion qu’une
ligamentoplastie de LCA est à réserver au sujet jeune et sportif
doit évoluer. En effet, un genou instable chez un sujet de plus de 40
ans doit pouvoir bénéficier d’une ligamentoplastie, en
particulier si cette instabilité entraîne une gêne
fonctionnelle dans la vie courante. Les indications chez des patients plus
âgés peuvent êtres posés mais probablement au pris
d’une sélection plus stricte notamment sur le plan radiographique.
Nous réservons l’indication de ligamentoplastie isolée pour
les instabilités chroniques en l’absence d’arthrose.
Les
ligamentoplasties de LCA par autogreffe de tendon rotulien chez les patients de
plus de 40 ans donnent des résultats équivalents aux
ligamentoplasties standard. La gène fonctionnelle due à l’instabilité
est une indication à la reconstruction ligamentaire chez ces patients en
l’absence de dégradation arthrosique.
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