APPORT DE L’ARTHROSCOPIE DANS LES FIBROSES APRES PROTHESES DE GENOU : UNE EXPERIENCE DE 30 CAS D’ARTHROLYSE ARTHROSCOPIQUE

T. Pham*, V. Daumen-Legré*, J. Simonnet**

*Service de Rhumatologie. CHU TIMONE. MARSEILLE

**Clinique ARAGO. PARIS 14.

Résumé 

But : Evaluer l’intérêt et la tolérance de l’arthroscopie dans les fibroses sur prothèses de genou symptomatiques.

Matériel et Méthodes : Etude rétrospective sur 29 patients (30 genoux), porteurs de prothèse totale de genou (PTG)(n=20) ou de prothèse fémoro-patellaire (PFP)(n=10), présentant une fibrose symptomatique (douleur 60%, raideur 40%) à l’exclusion de toute autre complication. Toutes les prothèses relevaient d’une indication de gonarthrose. Une arthroscopie réalisée selon une technique codifiée et adaptée (utilisation de canules plastifiées dans les voies d’abord) a permis de classer en 3 stades la fibrose et d’effectuer une arthrolyse dirigée. Une évaluation des amplitudes articulaires a été réalisée en pré et post-opératoire immédiat, et lors du suivi (recul moyen 12.1 mois).

Résultats :

L’arthroscopie a permis de mettre en évidence la fibrose et de la classer en trois stades :

stade 1 : fibrose limitée (n=5),

stade 2 : fibrose modérée et localisée : forme nodulaire (n=2 dont un clunk syndrome), forme avec bandes fibreuses (n= 3), fibrose dans le cul de sac quadricipital et /ou rampes (n=10).

stade 3 : arthrofibrose diffuse (n=10).

Après arthrolyse, on observe une amélioration de la douleur (évaluation globale subjective) dans la majorité des cas. Sur les 12 patients présentant une limitation des amplitudes préopératoires, tous sauf un, ont obtenu un gain de flexion supérieur à 20° en post-opératoire immédiat, ce résultat se maintenant dans 9 cas lors du suivi. Le flessum préopératoire constaté chez 2 patients a régressé dans 1 cas et diminué de moitié dans l’autre.

En dehors de l’apparition d’un flessum post opératoire modéré (<10°) chez deux patients, aucune complication, en particulier infectieuse n’a été à déplorer.

Conclusion : L’arthroscopie permet de poser le diagnostic de fibrose pathologique dans les prothèses de genou symptomatique, avec ou sans raideur, et représente une alternative intéressante à la reprise chirurgicale, pour la réalisation d’une arthrolyse.

Il s’agit d’une étude monocentrique (clinique Arago, Paris), rétrospective sur 6 ans.

Nous avons inclus tous les patients porteurs de prothèses de genoux, unicompartimentales ou totales, symptomatiques, dont l’arthroscopie avait mis en évidence la présence de fibrose. Les étiologies classiques de douleur ou de raideur de prothèse avaient préalablement été éliminées, en particulier les descellements septiques et/ou mécaniques, les troubles de l’axation et les défauts de rééducation.

Les symptômes pris en compte étaient la présence de l’un des signes suivants : douleur, raideur, épanchement, tuméfaction périprothétique, craquements de la prothèse, dérobement du membre inférieur, troubles de la marche, sensation d’instabilité, et/ou syndrome méniscal pour les prothèses unicompartimentales.

technique operatoire

L’installation du patient et du matériel était classique : patient en décubitus dorsal, sur table cassée, membre inférieur préalablement rasé, avec barre à genou et pose d’un garrot pneumatique en position haute.

Tous les patients ont bénéficié d’une anesthésie générale.

Le testing du genou était systématique sous anesthésie générale, avec recherche de la présence d’un épanchement articulaire, étude de la mobilité en extension-flexion, recherche d’une mobilité anormale et d’une laxité latérale.

Les voies d’abord étaient systématiquement inféro-externe et inféro-interne, et parfois une troisième voie d’abord supéro-externe ou supéro-interne était nécessaire.

Une des particularités de nos arthroscopies sur prothèse de genou résidait dans le fait que l’on mettait immédiatement en place une canule plastique dans chacune des deux voies d’abord, ce qui évitait le contact des pièces métalliques (gaine du scope et crochet) avec le matériel prothétique et prévenait ainsi les lésions iatrogènes du matériel prothétique. Il s’agissait soit de canules plastiques bleues ACUFEX 5 mm * 55mm ou ACUFEX 5mm * 76mm pour le passage des instruments et le lavage articulaire, soit de canules vertes ACUFEX 8 mm * 76 mm pour le shaver.

La technique chirurgicale employée était inspirée de celle décrite par Sprague et Coll. (6). Le genou était gonflé avec du sérum physiologique. Parfois la simple distension permettait de rompre certaines bandes ou adhésions fines, facilitant l’accès au cul de sac quadricipital.

Préalablement à l’exploration, la canule de la voie inféro-externe était mobilisée dans le cul de sac quadricipital et les rampes condyliennes afin de procéder à une arthrolyse première. Les instruments étaient ensuite introduits pour un temps exploratoire suivant un protocole établi, avec évaluation des différents compartiments articulaires et des pièces prothétiques ;

Sur les bases de cette exploration, en fonction de la présence ou l’absence d’adhérences et de leur type, nous avons classé les patients en 3 groupes :

stade 1 : présence d’une fibrose limitée (bandes discrètes), dont la corrélation avec la clinique n’est pas manifeste ;

stade 2 : présence de nodules ou de bandes plus nombreuses, avec invasion du cul de sac quadricipital,

stade 3 : adhésions multiples et/ou arthrofibrose.

Après ce temps d’exploration, l’arthrolyse était le plus souvent mécanique, parfois au résecteur motorisé de 2mm.

A la fin du geste, une nouvelle révision arthroscopique était faite avec vérification de l’intégrité des surfaces articulaires, suivie d’un lavage articulaire au sérum physiologique abondant.

La durée moyenne de l’arthroscopie était de 50 minutes. La remise en charge post-opératoire était rapide associée à un programme de rééducation.

Les particularités de cette technique arthroscopique sont à connaître :

Une des difficultés opératoires réside dans l’existence d’adhésions fibreuses et de cicatrices qui réduisent l’espace disponible pour la distension et les manoeuvres instrumentales. En effet, le cul de sac est la plupart du temps réduit, envahi de fibrose. Autour du médaillon rotulien, on retrouve systématiquement une fibrose périrotulienne, le plus souvent externe et dense. Cette fibrose s’étend le plus souvent dans les rampes condyliennes interne et externe, limitant de façon importante la mobilité de l’articulation et la course des instruments.

Ainsi, la triangulation des instruments peut s’avérer assez difficile du fait de la fibrose.

Par ailleurs, la réflexion de la lumière (reflet sur les instruments et surtout sur les composants des prothèse métalliques) peut s’avérer gênante. En particulier, la réflexion sur le condyle fémoral augmente habituellement la difficulté d’orientation intra-articulaire, mais peut devenir parfois un avantage en visualisant certaines zones indirectement.

L’intérêt de l’emploi des canules plastiques sur les voies d’abord est de limiter la contamination par le passage successif des instruments et de réduire les mouvements intempestifs de ceux-ci.

résultats

Nous avons ainsi colligé 20 prothèses totales de genou (PTG) et 10 prothèses fémoro-patellaires (PFP). Toutes les prothèses relevaient de l’indication de gonarthrose avec deux cas de chondrocalcinose articulaire associée. La population se répartissait en 19 femmes pour 10 hommes , dont l’âge moyen était 64.2 ans (28-86).

Le délai moyen entre la pose de la prothèse et l’arthroscopie était de 26.6 mois ( entre 3 et 146 mois) et le suivi moyen post-arthroscopie de 12.1 mois (entre 0.5 et 45 mois).

Les plaintes pré-arthroscopiques étaient pour les PTG : douleur dans 60% des cas (12/20), raideur dans 40% (8/20), présence d’un épanchement articulaire dans 30% (6/20) et des troubles de la marche dans 35 % des cas. Les constatations cliniques étaient similaires dans le groupe des PFP avec douleur dans 60% (6/10), raideur dans 40% (4/10), épanchement dans 10% (1/10) et syndrome méniscal dans 20% des cas.

Nous avons classé la fibrose observée au cours de l’arthroscopie quantitativement et qualitativement. Ces classifications ont été inspirées par celles existant dans la littérature (Sprague, Bocell et Markel, Lintner), aucune d’entre elles n’ayant fait l’objet d’un consensus.

La classification quantitative décrit trois stades de fibrose : le premier stade correspond à des bandes fibreuses limitées, et concernait 5 patients. Le deuxième stade correspond à des bandes fibreuses plus nombreuses ou associées à des nodules fibreux et 15 patients en faisaient partie. Enfin le dernier stade était celui de l’arthrofibrose, correspondant à des adhérences fibreuses multiples dans tous les compartiments articulaires, et constatée chez 10 patients.

Stade	Description	Patients
Stade 1	Bandes fibreuses limitées	5
Stade 2	Nodules fibreux ou adhérences plus diffuses	15
Stade 3	Adhésions multiples et importantes et/ou arthrofibrose	10

Classification quantitative de la fibrose constatée au cours de l’arthroscopie

Nous avons ensuite proposé une classification qualitative de la fibrose de stade 2 pour mieux la définir.

	Classification qualitative	Patients
stade 2	Clunk syndrome	1
(15 patients)	Nodule fibreux latéro -rotulien	1
Nodules fibreux ou	Bandes fibreuses	3
adhérences plus diffuses	Fibrose dans le cul de sac quadricipital et/ou les rampes condyliennes	10

Classification qualitative de la fibrose constatée au cours de l’arthroscopie

Nous n’avons pas mis en évidence de corrélation significative entre les différents types de fibrose (quantitative et qualitative) et la présentation clinique des patients, en dehors du cas du clunk syndrome à la clinique particulière. Nous n’avons pas constaté, en particulier, de relation entre la limitation des amplitudes articulaires et la quantité de fibrose intra-articulaire; par exemple, deux patients avec arthrofibrose arthroscopique avaient une mobilité articulaire strictement normale.

Après arthrolyse arthroscopique, on note une amélioration immédiate de la plainte qui avait motivé le geste chirurgical. Le suivi évolutif s’est intéressé à la douleur et aux amplitudes articulaires.

Sur les 12 patients présentant une limitation des amplitudes préopératoires, tous sauf un, ont obtenu un gain de flexion supérieur à 20° en post-opératoire immédiat. Ce résultat se maintient chez 9 patients lors du suivi. Par contre, il persiste une limitation des amplitudes avec une flexion inférieure à 100° dans 3 cas. Le flessum préopératoire constaté chez 2 patients a régressé dans 1 cas et était modéré (<10°) dans l’autre.

Amplitudes articulaires	PTG	PFP
flexion	+ 28,7 ° ( 0 - 60°)	+ 25 ° ( 0-45°)
extension	+ 5°	0

Evolution des amplitudes articulaires après arthrolyse arthroscopique

L’évaluation de la douleur était globale subjective en trois stades : (persistance de la douleur, amélioration partielle, disparition de la douleur).

Le tableau suivant résume les résultats sur la douleur :

Douleur	PTG	PFP
Disparition de la douleur	40%	33%
Amélioration partielle	53%	50%
Douleur persistante	7%	17%

Evolution de la douleur après arthrolyse arthroscopique

Avec un recul d’un an, aucune complication, en particulier infectieuse, n’a été à déplorer. Au cours de cette année, seuls 3 patients (2 PTG, 1 PFP) ont du subir un remplacement prothétique pour persistance de la symptomatologie.

En conclusion, notre étude, rétrospective et sur un faible effectif, n’a pas mis en évidence de relation entre la topographie ou la quantité de fibrose articulaire et la symptomatologie dans les prothèses de genou symptomatiques. La fibrose doit donc rester un diagnostic à évoquer devant toute prothèse douloureuse et/ ou enraidie.

Nous n’avons pas pu mettre en évidence de facteur prédictif de l’évolution clinique après arthrolyse en fonction du type de fibrose.

Cependant nos résultats suggèrent que l’arthrolyse arthroscopique dans les prothèses de genoux symptomatiques pourrait être une alternative intéressante , avec peu de complications, à une nouvelle intervention à ciel ouvert. Son taux de morbidité est faible, elle permet une récupération et une rééducation plus précoces, et elle ne compromet pas d’éventuels gestes ultérieurs tels qu’une arthrodèse ou une reprise de prothèse. Elle représenterait aussi une alternative à la mobilisation sous anesthésie générale des prothèses enraidies. Cette technique délicate mérite d’être plus amplement évaluée.