IRM
versus examen clinique
Dans
l’entorse grave du genou
Brest
Le bilan lésionnel des entorses graves du genou
s’appuie sur l’examen clinique et un bilan radiographique standard.
L’IRM permet de préciser les lésions
intra-articulaires ; la majorité des auteurs s’accordent
à dire que l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
est un examen de diagnostic performant mais que sa systématisation
génère toutefois des coûts financiers importants (Stanitski Carl L [1], Fischer SP et al. [2], Raunest
J et al.[3], Polly DW et al.[4],
Lee J.K et al .[5]).
Nous avons voulu mesurer la valeur diagnostique de
l’IRM et de l’examen clinique pour répondre à la
question suivante : faut-il demander une IRM lors d’une entorse
grave du genou ?
MATERIEL ET METHODE
Il s’agit
d’une étude rétrospective menée entre janvier 1996
et décembre 1998. Elle portait sur une population d’adulte jeune
présentant une rupture du ligament croisé antérieur. Le
diagnostic lésionnel a toujours été confirmé par
une arthroscopie diagnostique et ou thérapeutique. Les patients sans
compte rendu clinique initial n’ont pas été retenus pour
l’étude, de même que les patients avec des
antécédents chirurgicaux sur le genou concerné.
C’est au total 50 dossiers qui ont été retenus. Tous les
patients ont eu un bilan radiographique du genou comprenant trois incidences
(face, profil et fémoro-patellaire) et 40 ont eu en plus
une IRM. Les dossiers ont été revus par un
opérateur différent de l’examinateur initial. Les tests cliniques à la
recherche de lésions ligamentaires et méniscales
s’appuyaient sur la manœuvre de Trillat-Lachman, le ressaut
antéro-externe et les manœuvres méniscales
d’Appley.
B/ Série
ménisques
A/
Série LCA :
Les résultats obtenus
confirment la qualité de l’IRM en tant qu’examen
diagnostique des lésions du pivot central. La différence de sensibilité entre l’IRM
et le test de Trillat-Lachman est en faveur de l’IRM (7,9%). L’IRM
a permis de redresser le diagnostic clinique deux fois ; dans 95% des cas,
l’IRM n’a fait que confirmer le diagnostic clinique. Il nous semble
donc inutile pour les lésions du LCA de demander une IRM lorsque la
clinique est formelle.
B/ Série ménisques
L’étude
séparée des ménisques internes et externes montre des
disparités. La sensibilité de la clinique est meilleure pour le
ménisque interne alors que la sensibilité de l’IRM est
meilleure pour le ménisque externe. La spécifité, la
valeur prédictive et la fiabilité de l’IRM sont meilleures
que celles de la clinique pour les deux ménisques. Il existe une dissociation entre les
constatations de l’arthroscopie et les résultats des examens
(clinique et IRM), dans 21 cas sur
76 :
- cette dissociation à
été en faveur de l’IRM dans 14 cas sur 21 (66 %),
- cette dissociation à
été en faveur de la clinique dans 7 cas sur 21, (33%).
Globalement, l’IRM est
plus fiable que l’examen clinique mais la différence est faible
(5,6%).
C/ Comparaison avec la
littérature
Peu d’études
comparent à la fois l’examen clinique, l’IRM et
l’arthroscopie, lors de lésions du LCA. La comparaison avec
d’autres séries montre
que même si des disparités existent, elles sont minimes, en
tout cas vis-à-vis du LCA (Tableau IV). Seule l’étude de Stanitski (28 cas
pédiatriques) trouve une fiabilité clinique supérieure
à celle de l’IRM. Des disparités entre notre série
et celles de la littérature sont notées, elles portent sur les
résultats des lésions méniscales ; cependant, il faut
tenir compte que notre étude est la seule à étudier des
genoux avec une rupture du LCA .
CONCLUSION
La sensibilité de
l’IRM est supérieure à celle du Lachman (94.6% / 86.7%),
cependant lorsque la clinique est formelle l’IRM s’est
avérée sans bénéfice dans 95% des cas. Toutefois
cet examen garde sa place si un doute persiste à l’issu de
l’examen clinique. Lors de lésions méniscales associées
aux lésions ligamentaires, l’apport de l’IRM n’est pas
suffisant pour justifier sa réalisation systématique, par contre
si un traitement orthopédique est envisagé pour le LCA,
l’IRM précise les lésions méniscales et en particulier les lésions
externes.
|
|
Arthroscopie |
|
|
+ |
- |
|
|
Lachman + |
39 |
0 |
|
Lachman - |
6 |
0 |
|
IRM + |
35 |
0 |
|
IRM - |
2 |
0 |
Tableau II :
Ménisques
|
Clinique ME / arthroscopie
|
|
IRM ME / arthroscopie
|
|
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|
Faux négatif |
12 |
24,5% |
|
faux négatif |
9 |
23,7% |
|
|||||||||||
|
Faux positif |
3 |
6,1% |
|
faux positif |
1 |
2.6% |
|
|||||||||||
|
Vrai négatif |
29 |
59,2% |
|
vrai négatif |
22 |
57,9% |
|
|||||||||||
|
Vrai positif |
5 |
10,2% |
|
vrai positif |
6 |
15,8% |
|
|||||||||||
|
|
49 |
1 doute |
|
|
38 |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Clinique MI / arthroscopie |
|
IRM MI / arthroscopie
|
|
|||||||||||||||
|
faux négatif |
4 |
8,3% |
|
faux négatif |
4 |
10,8% |
|
|||||||||||
|
faux positif |
11 |
22,9% |
|
faux positif |
5 |
13,5% |
|
|||||||||||
|
vrai négatif |
22 |
45,9% |
|
vrai négatif |
22 |
56,8% |
|
|||||||||||
|
vrai positif |
11 |
22,9% |
|
vrai positif |
7 |
18,9% |
|
|||||||||||
|
|
48 |
2 doutes |
|
|
38 |
|
|
|||||||||||
|
Lorsque la clinique n’aboutissait pas
à une conclusion franche, les cas n’ont pas été
inclus. |
|
||||||||||||||||||
|
|
IRM /ME |
|
CLINIQUE /ME |
|
|
IRM / MI
|
|
CLINIQUE / MI
|
||||||||||
|
VPP |
85,7% |
|
62,5% |
|
|
VPP |
58,3% |
|
50% |
|
||||||||
|
VPN |
71% |
|
70,7% |
|
|
VPN |
84% |
|
84,6% |
|
||||||||
|
Sensibilité |
40,0% |
|
29,4% |
|
|
Sensibilité |
63,6% |
|
73,3% |
|
||||||||
|
Spécificité |
95,7% |
|
90,6% |
|
|
Spécificité |
80,8% |
|
66,7% |
|
||||||||
|
Fiabilité |
73,7% |
|
69,4% |
|
|
Fiabilité |
75,7% |
|
68,8% |
|
||||||||
Tableau III :
Ménisques
|
|
IRM GLOBALE |
CLINIQUE GLOBALE |
||
|
VPP |
68,4% |
|
53,3% |
|
|
VPN |
76,8% |
|
76,1% |
|
|
Sensibilité |
50,0% |
|
50% |
|
|
Spécificité |
87,8% |
|
78,5% |
|
|
Fiabilité |
74,7% |
|
69,1% |
|
Tableau
IV : Revue littérature
|
|
Stanitski (28 cas) |
Brest (50 cas) |
Fischer (1014 cas) |
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IRM |
Clinique |
IRM |
clinique |
IRM |
clinique |
|
LCA fiabilité |
||||||