Reconstruction du LCA : tendons ischio-jambiers “en

double” et fixation par vis d’interférence résorbable.

Résultats à 3 ans d’une étude prospective.

D. COMBA, G. SANDRUCCI* , L. BORRONI et A. MARQUARDT*.

Casa di Cura Koelliker – Torino

Ospedale Evangelico Valdese di Torino

* Clinica Ortopedica II – Università di Torino

Introduction

La reconstruction du ligament croisé antérieur utilisant un transplant prélevé aux dépens tendon rotulien est, sans doute, la technique plus populaire en chirurgie ligamentaire, mais les séquelles, surtout au niveau de l’appareil extenseur, peuvent constituer une limite à la reprise d’une activité sportive au niveau précédant la rupture du LCA.

Nous avons donc choisi une technique chirurgicale alternative, utilisant les tendons ischio-jambiers (DI-DT) fixés avec la même méthode réalisée pour le tendon rotulien : la vis d’interférence bio-résorbable (Bio-Screw, Linvatec).

Les objectifs étaient de comparer les résultats d’une technique différente (DI-DT), qui parait plus simple (moins de complications et rééducation plus facile), avec les bons résultats des tendons rotuliens (TR).

Materiel et Méthodes

En 1996, nous avons commencé une étude prospective clinique utilisant la fiche IKDC, l’analyse du saut monopode et le test KT-1000 en préopératoire et en postopératoire . Les patients ont été assignés à 2 groupes avec des critères randomisés: Groupe DI-DT (75 cas) et Groupe TR (30 cas). Tous les patients avaient une rupture du ligament croisé antérieur et une instabilité symptomatique et ont été opérés par le meme chirurgien (D.C.). L’age moyen était de 29,6 ans pour le groupe DI-DT et 24,7 ans pour le groupe TR. Les hommes étaient 59 dans la série DI-DT (79%) et 21 dans la série TR (70%). L’intervalle entre la rupture du LCA et l’intervention était de 25 mois pour le groupe DI-DT et 26.8 mois pour le groupe TR. Les seules opérations précédentes ont été des méniscectomies arthroscopiques, pour 5 cas de la série DI-DT et 1 cas de la série TR. Au moment de la reconstruction du LCA, on a réalisé 36 fois un geste associé pour le traitement d’une lésion méniscale dans la série DI-DT: 29 méniscectomies et 7 sutures méniscales. Les lesions méniscales que nous avons traité dans la série TR etaient 17: 13 méniscectomies et 4 sutures.

La technique chirurgicale pour la reconstruction du LCA avec les tendons ischio-jambiers et fixation par vis d’interférence comporte 2 gestes opératoires importants:

· La préparation de la greffe tendineuse, avec tressage et “compaction” des extremités au fil résorbable #1 (30 mm proximale et 40 mm distale). (Fig. 1 et 2)

· La préparation des tunnels osseux au diamètre de 6 mm et la “compaction” de l’os spongieux avec dilatateurs de diamètre croissant. (Fig. 3) pour obtenir un “press-fit” optimal.

Les suites opératoires ont été les mêmes dans les 2 séries: appui immediat , flexion active et extension passive durant les premiers 15 jours, rééducation avec travail en chaîne cinétique fermée pour les extenseurs et ouverte pour les fléchisseurs.

Les complications dans les deux séries etaient: 3 infections (dont 2 cutanées) pour les Di-DT et 1 pour les TR. 1 hématome pour un cas du groupe DI-DT et 1 syndrome neuro-algodystrophique dans le groupe TR.

L’évaluation a été faite par 2 médecins (G.S. et A.M.) différents de l’opérateur, sur 103 patients (105 opérés) à 12, 24 et 36 mois, suivant 3 critères: fiche IKDC, arthromètre KT-1000 et saut monopode (one leg hop test).

Résultats

· Fiche IKDC: 63 patients (84%) du groupe DI-DT et 24 patients (82%) du groupe TR présentaient un genou normal ou presque normal (score A + B). 9 cas (12%) de genou “anormal” (score C) et 2 (2,6%) cas de genou “très anormal” (score D) dans la série DI-DT . 3 cas (10,3%) de score C et 2 cas (6,8%) de score D dans le groupe TR.

· KT-1000: La laxité résiduelle évaluée au KT-1000 ne montrait pas de différence statistiquement significative entre les résultats des 2 séries DI-DT et TR. Au test “manual maximum”, 43 patients (57%) du groupe DI-DT et 17 patients (56%) du groupe TR présentaient une laxité entre 0 et 2 mm. Dans 29 cas (29%) des DI-DT et 9 cas (31%) des TR, on a trouvé une laxité antérieure objective entre 3 et 5 mm. 9 cas du groupe DI-DT et 3 cas du groupe TR présentaient une laxité supérieure à 5 mm.

· Saut monopodal: Le test “one leg hop” a montré dans la série DI-DT un bon résultat ( >90% de la distance réalisée du coté sain) dans 54 cas (72%). Pour la série TR, 22 patients (75%) ont sauté une distance supérieure à 90%.

Conclusions

Le transplant ischio-jambiers “DI-DT 4 faisceaux” constitue une greffe très forte et rigide, avec une valeur mécanique majeure , par rapport aux autres autogreffes. Le système de fixation avec simple vis d’interférence résorbable nous a permis d’alléger l’intervention, les suites opératoires et les complications sur l’appareil extenseur, sans perte sur la laxité. Il nous paraît important, pour obtenir une bonne stabilité immédiate, de réspecter les principes suivants:

1. “compacter” les tendons (tressage et “compaction” des extrémités de la greffe).

2. “compacter” les tunnels osseux (dilatation manuelle avec instruments au diamètre croissant).

3. chercher à obtenir un “press-fit” maximum entre tendons et os.

4. Utiliser des vis résorbables du même diamètre que les tunnels ( ou supérieure de 1 mm)

FIG. 1 : TRESSAGE DU TRANSPLANT

FIG. 2 : « COMPACTION » DES EXTREMITES DE LA GREFFE

FIG. 3 : DILATATEURS DE TUNNEL