Raideurs du coude : intérêt de l’arthroscopie dans l’arthrolyse et la synovectomie

(à propos d’une série de 52 patients).

Mémoire DIU d’Arthroscopie

B. CLOUET D’ORVAL * , F. KELBERINE*

* Service de Chirurgie Orthopédique, CH du Pays d’Aix, 13616 Aix-En-Provence

Résumé :

La pathologie enraidissante du coude est fréquente. D’origine traumatique, arthrosique, inflammatoire ou infectieuse, intra ou extra-articulaire, elle pose un problème thérapeutique devant les résultats décevants de la chirurgie conventionnelle. L’arthroscopie à visée thérapeutique utilisée comme un moyen technique prend alors toute sa place dans le traitement des raideurs d’origine intra-articulaire. Elle ne se conçoit qu’après un bilan étiologique clinique et morphologique précis et complet (arthroscanner), permettant l’analyse des éléments intra-articulaires concernés (corps étrangers, tissu cicatriciel, synoviale). Grâce à une colonne d’arthroscopie standard avec un optique de 4 mm elle permet la réalisation des étapes du geste arthroscopique : résection des tissus mous, résection osseuse, capsulotomie antérieure. Une rééducation douce et progressive est débutée immédiatement. Notre travail rapporte une étude rétrospective à propos d’une série de 52 patients opérés sous arthroscopie d’une raideur du coude et évalués cliniquement par le même opérateur entre 1991 et 1997. Le recul moyen était de 4,5 ans, l’âge moyen de 41 ans. 83% des patients ayant une raideur d’origine post traumatique ou arthrosique avaient un bon ou très bon résultat avec un gain moyen global (flexion, extension) de 38°, permettant un secteur de mobilité utile dans les activités de la vie quotidienne. 16% ont récidivé leur raideur sur un mode douloureux. 7% ont bénéficié d’une reprise chirurgicale conventionnelle. Tous les cas d’arthropathie inflammatoire ou infectieuse ont retrouvé un coude indolore mais la raideur a récidivé dans 81% des cas.

L’efficacité de l’arthrolyse sur l’amplitude et la douleur est meilleure chez les patients présentant une dégénérescence arthrosique modérée. Les résultats favorables sur la raideur post-traumatique semblent donc liés à une faible dégradation ostéocartilagineuse. Pour les arthropathies inflammatoires ou infectieuses, la synovectomie améliore la symptomatologie douloureuse, et le gain sur la mobilité dépend probablement là encore du degré de destruction cartilagineuse. L’arthrolyse et la synovectomie arthroscopique nous semblent donner les mêmes résultats sur la douleur et la mobilité que la chirurgie conventionnelle. Seule la rigueur technique et l’expérience de l’opérateur permettent de prévenir les complications générales de l’arthroscopie et de contrôler les risques iatrogènes liés à la proximité des éléments nobles vasculo-nerveux. Comme d’autres auteurs, nous pensons que la technique arthroscopique, outre la rançon cicatricielle, évite les suites longues, douloureuses, enraidissantes et les sources d’instabilité de la chirurgie conventionnelle. Elle permet une rééducation plus précoce préservant le gain de mobilité obtenue en post-opératoire.

INTRODUCTION

La pathologie enraidissante du coude est remarquable par sa fréquence et ses problèmes de prise en charge thérapeutique.

La chirurgie conventionnelle est difficile, délabrante avec des suites souvent longues et des résultats parfois décevants[5,7,9,11,19,20,25,28]. L’utilisation de L’arthroscopie nous semble prendre toute sa place dans le traitement des raideurs d’origine intra-articulaires.

Etiologies

Elles sont le plus souvent post-traumatiques par fracture ou simple luxation postérieure, arthrosiques primitives ou secondaires par hyperutilisation, microtraumatismes répétitifs d’origine professionnelle ou sportive. On rattache les arthropathies synoviales inflammatoire ou infectieuse, elles aussi enraidissantes. Quelle que soit son origine, la diminution du secteur de mobilité du coude est liée au comblement des différents récessus et gouttières par du tissu cicatriciel fibreux ou osseux, à des corps étrangers, une réaction synoviale (hypertrophie ou épanchement), ou encore une rétraction capsulaire.

Ces remaniements intra-articulaires sont accessibles à une arthrolyse ou une synovectomie arthroscopique. Les causes extra-articulaires, par rétraction tendineuse antérieure, cal osseux en butoir sortent du cadre du traitement arthroscopique et font appel à la chirurgie conventionnelle[2,15,18,25].

Bilan pré-opératoire

Avant toute libération, un bilan pré-opératoire complet est essentiel. Clinique et paraclinique, il a pour but de préciser le diagnostic étiologique, exclure une cause extra-articulaire (cal osseux en butoir), affiner la démarche thérapeutique par l’analyse des éléments intra-capsulaires (comblement des gouttières, corps étrangers, replis synoviaux…). Il doit aussi évaluer les facteurs de risque spécifiques[19,20] (position du nerf ulnaire subluxé par une déformation osseuse) et éliminer une contre-indication à l’arthroscopie (algo-neuro-dystrophie). Des incidences radiographiques standards (de face et de profil), spécifiques (rétro-olécrânienne) et surtout l’arthroscanner[29] avec arthrographie dynamique précisant le degré de rétraction capsulaire, sont les examens de choix pour effectuer ce bilan.

Technique

L’arthroscopie, utilisée comme un moyen technique pour l’arthrolyse ou la synovectomie est difficile, dans une articulation étroite et emboîtée où les rapports entre les éléments vasculo-nerveux et les voies d’abord constituent le risque essentiel[16]. Elle nécessite une bonne expérience et une parfaite connaissance des rapports anatomiques.

Le matériel utilisé est une colonne d’arthroscopie standard avec un optique de 4 mm à 30°, un shaver motorisé (couteaux, fraises), sans arthro-pompe (risque de diffusion extra-capsulaire) . Le patient est installé en décubitus latéral, en prone-position et les cinq voies d’abord classiques, toutes interchangeables sont utilisées pour l’exploration complète des cavités antérieure et postérieure et leurs récessus. Le gonflement initial de l’articulation par 10-20 ml de liquide de perfusion est important[3,12,16,17,21] pour refouler les nerfs et trouver un espace de travail nécessaire à la réalisation des différentes étapes du geste arthroscopique[13]. Il comprend l’excision des tissus mous (brides, franges synoviales) au shaver, la résection osseuse (ostéophytes olécrâniens, coronoïdiens, corps étrangers, tête radiale) [14] à la fraise motorisée et se termine par une capsulotomie antérieure si elle est nécessaire, au tiers supérieur de l’articulation[13,14].

VOIES D’ABORD

1. Postéro-latérale basse au niveau du "Soft point"

2. Postéro-latérale moyenne

3. Antéro-latérale

4. Postérieure directe transtricipitale

VOIES D’ABORD

Antéro-latérale et antéro-médiale :

Technique du « switch stick » : abord antéro-médial à partir de l’abord antéro-latéral sous contrôle de la vue.

Suites Opératoires

Une injection inta-articulaire d’un mélange de morphinique et d’analgésique est systématique,et une rééducation douce et progressive avec mobilisation en actif aidé et passif peut être débutée immédiatement[8,14,21,23,26].

MATERIEL ET METHODES

Notre travail rapporte une étude rétrospective à propos d’une série de 52 patients, opérés sous arthroscopie par le même opérateur d’une raideur du coude entre 1991 et 1997. Le but était d’évaluer les résultats subjectifs et objectifs en fonction de l’étiologie et de dégager des facteurs pronostiques.

Les Patients

52 patients ont été revus au recul moyen de 4,5 ans. Il s’agissait de 27 hommes et 25 femmes, avec un âge moyen de 41 ans, une atteinte du côté dominant dans 39 cas, majoritairement travailleurs manuels et sportifs. L’étiologie était post-traumatique dans 42 cas et par arthropathie synoviale inflammatoire ou infectieuse dans 10 cas. En pré-opératoire, la mobilité moyenne en flexion était de 111° (60°-120°), l’amplitude moyenne en flexion-extension était de 43° (25°-85°), en prosupination de 30° (0°-75°). Le déficit d’extension était toujours supérieur à 25°.

La Technique

Tous les patients ont été opérés selon les mêmes modalités avec arthrolyse ou synovectomie, 1/3 ont bénéficié d’une capsulotomie antérieure et une résection de la tête radiale a été réalisée 11 fois. Une analgésie intra-articulaire post-opératoire a été réalisée systématiquement, contrairement à l’analgésie loco-régionale, utilisée dans 3 cas (contre-indication à l’AG) seulement, car pouvant masquer un déficit neurologique iatrogène. Une mobilisation passive continue post-opératoire a été débutée immédiatement et 30 patients ont bénéficié d’une rééducation en centre spécialisé.

Méthode d’évaluation

En post-opératoire immédiat les mobilités ont été appréciées de façon approximative, considérées sub-normales dans 35 cas, et avec un déficit d’extension résiduel de 15° dans 17 cas. Au recul moyen de 4,5 ans, nous avons évalué des critères subjectifs (système EVA sur la douleur, satisfaction du patient), et objectifs (Gain Moyen Global de mobilité en flexion et extension).

RESULTATS

Complications

Neurologiques : 3 parésies immédiates résolutives (radiale 2 fois, ulnaire 1 fois.

Trophiques : 4 cas d’algoneurodystrophie traités médicalement avec succès.

Locales : 2 fistules synoviales transitoires (au début de la série).

Raideurs post-traumatiques et arthrosiques

Des résultats objectifs bons ou très bons dans 83% des cas avec un Gain Moyen Global de 38° (21° en flexion, 17° en extension), des résultats subjectifs satisfaisant sur la douleur, avec 70% des patients satisfaits. Une récidive sur un mode douloureux est survenue dans 7 cas (2 séquelles d’algoneurodystrophie, 5 cas de lésions cartilagineuses dégénératives associées) et 3 patients ont bénéficié d’une reprise chirurgicale conventionnelle (2 arthrolyses à ciel ouvert et une arthroplastie).

Raideurs synoviales

Des résultats objectifs moyens avec une récidive de la raideur dans 8 cas sur 9. En revanche, des résultats subjectifs spectaculaires avec l’indolence et une satisfaction maximale chez tous les patients.

Reprise d’activité

Trois quart des patients ont repris une activité sportive au même niveau ou à un niveau inférieur.

DISCUSSION

Tableau 1- Séries de la littérature

AUTEURS	n	Etiologie	Trt C / A	Recul	GMM
VAN EIJK (28)	10	Trauma	C	5 ans	37°
SCHLINDER (25)	31	Trauma	C	15 mois	31°
GATES (8)	33	Trauma	C	2 ans	27°
BOERBOOM (5)	14	Trauma	C	5 ans	39°
MORREY (19)	15	Arthrose	C	Nc	20°
TSUGE (27)	29	Arthrose	C	Nc	34°
MEZZIANE (18)	35	Mixte	C	16 mois	40°
HERTEL (9)	11/6	Mixte	C	Nc	34°/23°
TIMMERMAN (26)	19	Trauma	A	2,5 ans	29°
JONES (10)	12	Arthrose	A	22 mois	36° (extension)
OGILVIE-HARRIS (23)	21	Arthrose	A	35 mois	Nc (modeste)
KIM (14)	25	Mixte	A	Nc	24°
Nôtre Série	42	Mixte	A	4,5 ans	38°
Nôtre Série	10	Synoviale	A	4,5 ans	Médiocres

Trauma : raideur post-traumatique Arthrose : raideur arthrosique

Mixte : raideur post-Trauma/Arthrose Synoviale : raideur inflammatoire ou infectieuse

C : chirurgie Conventionnelle A : chirurgie Arthroscopique

GMM : Gain Moyen de Mobilité

Nos résultats sur la mobilité et la douleur sont comparables à ceux de la littérature[5,8,10,11,20,23,24,26,27] (tableau 1), que ce soit par technique arthroscopique ou par chirurgie conventionnelle.

L’analyse des différentes séries montre que le gain moyen de mobilité est meilleur pour les raideurs d’origine post-traumatique.

Pour les raideurs d’origine dégénérative (arthrose primitive ou secondaire post-traumatique), le gain de mobilité semble dépendre du degré de destruction cartilagineuse. L’efficacité de l’arthrolyse est meilleure chez les patients présentant une dégénérescence arthrosique modérée.

Par ailleurs, l’amélioration des signes subjectifs semble plus nette lorsque les lésions cartilagineuses sont peu évoluées. Cependant, certains de nos patients satisfaits présentaient des chondropathies évoluées.

Pour ce qui concerne les arthropathies inflammatoires ou infectieuses[3,22], la récupération de la mobilité est mauvaise. En revanche, l’amélioration des symptômes est spectaculaire (douleur, oedèmes, blocages).

A la lumière de ces résultats, certains facteurs pronostiques se dégagent :

Le degré de destruction cartilagineuse semble conditionner la qualité des résultats sur la mobilité et la douleur, quelle que soit l’origine de la raideur.

L’influence de l’ancienneté de la raideur[8] (délai traumatisme-arthrolyse) sur la mobilité n’est pas retenue par certains auteurs[1,6], cependant il nous semble comme BOERBOOM[5] qu’une arthrolyse dans la première ou la deuxième année améliore le pronostic en devançant les phénomènes de rétraction tendineuse.

La mobilisation passive continue en post-opératoire[4,25] améliore de façon significative le gain de mobilité. En revanche l’intérêt des attelles de posture nous semble limité[5,9,18,20,28].

CONCLUSION

L’utilisation de l’arthroscopie pour l’arthrolyse ou la synovectomie dans les raideurs du coude est difficile. Elle nécessite rigueur et expérience pour prévenir les risques iatrogènes liés à la proximité des éléments vasculo-nerveux. Les avantages de l’arthroscopie par rapport aux techniques conventionnelles semblent maintenant bien établis et outre la rançon cicatricielle intra-articulaire minime, elle permet des suites plus simples avec une rééducation précoce et rapide, une absence d’instabilité post-opératoire[9,19,21] et ne coupe pas les ponts à une reprise chirurgicale conventionnelle plus aisée.

Inclure ici les photos "VA1" et "VA2" en annexe avec leur légende

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