« DEBRIDMENT » , PERFORATIONS ET ABRASIONS :

TECHNIQUE ET RÉSULTATS

Th. Boyer* , H. Dorfmann* , X. Ayral**.

*Clinique Nollet Paris

** Service de Rhumatologie B. Hopital Cochin Paris

Il est difficile d’évaluer les techniques proposées dans les lésions cartilagineuses pour plusieurs raisons :

-la plupart des travaux ne différencient pas les lésions traumatiques des lésons dégénératives qui sont exclues de ce symposium.

-les résultats expérimentaux dans les défects créés sur cartilage sain chez l’animal sont très différents des lésions créées par des maladies du cartilage chez l’homme.

-les résultats cliniques doivent tenir compte du fait qu’une bonne réparation anatomique ne signifie pas obligatoirement disparition des symptômes et qu’à l’inverse une disparition des symptômes peut être liée au nettoyage articulaire ou à un effet placebo et non à la réparation.

Le débridement consiste en une régularisation des bords du défect, en retirant les fragments instables. Il peut être isolé lorsque la lésion ne justifie pas d’autre geste comme certaines ostéochondrites de petite taille en zone non portante. Il peut être le premier temps d’autres gestes de réparation. La chondrectomie ainsi réalisée est pratiquée à la pince ou avec un " shaver " motorisé. Elle n’a pas pour vocation de provoquer une régénération tissulaire.

SCHMID [1] a montré qu’au sein d’un tissu cartilagineux traumatisé, il existait plus de lésions cartilagineuses ultra structurales (en microscopie électronique) après shaving qu’avant.

Selon GASTAUD [2] ceci doit nous faire reconsidérer la portée et les indications de ce geste habituellement considéré comme bénin.

Les perforations

Les perforations de PRIDIE (3) ont pour but de lutter contre la sclérose de l’os sous-chondral et de provoquer la production d’un fibrocartilage.

La possibilité de ce resurfacage a été démontrée chez l’animal par MITCHEL [4]. Actuellement ces perforations peuvent êtres réalisées par arthroscopie. Le forage est réalisé à l’aide d’une mèche d’un diamètre de 2 mm, à haute vitesse. Les trous sont pratiqués sur toute la surface d’os exposé. Ils sont profonds de 3 à 4 mm et distants de 2 à 3 mm. Un saignement capillaire signe l’efficacité du forage ( Fig n°1).

Les soins post-opératoires doivent comporter la mise en décharge et la mobilisation précoce (au mieux sur arthromoteur) du membre opéré. La mise en décharge est nécessaire pour permettre la formation d’un caillot et sa transformation en fibrocartilage ( 5). La mobilisation

est nécessaire au modelage de ce néo-fibrocartilage (6).

Les résultats de la littérature sont rares. DZIOBA [7] rapporte 65 lésions localisées du cartilage du genou, classées selon l’age, la taille, la profondeur et la localisation. 48 d’entre elles n’atteignent pas l’os sous-chondral. 53 gestes sont réalisés à ciel ouvert et 12 sous arthroscopie. La technique a consisté en excision de toutes les parties instables, puis en perforations de Pridie. Les résultats ont été appréciés à 2 ans sur la douleur et les épanchements . 69 % des patients étaient cliniquement satisfaits.

L’auteur sélectionne un groupe favorable dans lequel 95% des patients sont satisfaits (sujets de moins de 45 ans , accident aigu , petite ou moyenne taille de la lésion, faible profondeur) ; il n’existe malheureusement aucune comparaison à un groupe non opéré.

Une arthroscopie de contrôle a été réalisée dans 46 cas et une biopsie dans 37 cas. Selon l’auteur le tissu obtenu est plus proche d’un cartilage hyalin que d’un fibrocartilage.

Le travail de MESSMER et MALETIUS [8] en 1996 porte sur 28 athlètes de moins de 40 ans traités sous arthroscopie pour défect sans arthrose. Trois ont été traités par perforations de Pridie et les autres par debridement et ablations de corps étrangers. Avec un recul long (14 ans), 12 patients avaient une diminution de hauteur du cartilage du compartiment atteint mais 22 patients avaient un excellent ou bon résultat clinique, 21 d’entre eux ayant repris le sport au même niveau.

L’abrasion superficielle

LEVY et coll. [9] rapportent leur expérience de 23 lésions à type de clivage cartilagineux traumatique mettant à nu la plaque calcifiée du cartilage chez 15 footballeurs. Le geste a consisté en un débridement et une abrasion superficielle à l’aide d’une curette ou du shaver motorisé de façon à obtenir un saignement. La rééducation a été précoce et la reprise du sport très rapide

(10, 8 semaines en moyenne). L’auteur mentionne 15 patients revus à plus d’un an avec un résultat constamment bon ou très bon ! Une arthroscopie avec biopsie a été réalisée 4 fois et le tissu obtenu serait un fibrocartilage.

La chondroplastie abrasive

JOHNSON [10] a décrit pour la première fois l’arthroplastie abrasive. La plupart des patients souffraient de gonarthrose et non d’un défect cartilagineux.

Le but est de créer un environnement favorable à la croissance d’un nouveau tissu de substitution cartilagineuse en réséquant le tissu osseux nécrosé et en apportant les cellules nécessaires à la formation de ce tissu, tout en préservant l’os cortical.

L’abrasion se pratique à l’aide d’un instrument. Elle n’est réalisée que sur les zones ou l’os est exposé (grade IV).

L’auteur insiste fortement sur la nécessité de ne pas abraser sur une profondeur supérieure à

2 mm. Une fois abrasée, la surface doit être irrégulière pour faciliter l’adhérence du

caillot. Les bords de cette surface doivent se raccorder régulièrement avec le cartilage sain pour obtenir une continuité avec le tissu de cicatrisation. L’étendue de l’abrasion doit être élargie à quelques mm au delà de la zone d’os exposé pour éviter que le tissu de réparation ait un aspect en îlot, sans continuité avec le cartilage voisin.

L’arthroscopie permet de visualiser les phases qui suivent immédiatement l’abrasion : lorsque le garrot est relâché et que l’articulation est décomprimée, les saignements surviennent, en provenance de la zone abrasée. Un contrôle après lavage à 6 minutes de l’abrasion montre déjà l’adhérence du caillot à la zone abrasée. L’auteur a pratiqué des arthroscopies de seconde intention avec biopsies. Le résultat est le suivant : à 8 semaines, si la décharge a été observée, il existe un tissu blanc et mou sur la zone traitée. Il est constitué de cellules fusiformes. À 6 mois, le tissu s’est différencié en fibrocartilage avec des cellules rondes cernées d’une lacune. A 9 mois, il y a adhérence avec l’os sous-chondral et le cartilage voisin.

L’étude de la littérature concernant les résultats des chondroplasties abrasives[2] permet de relever les publications suivantes qui concernent beaucoup plus de lésions arthrosiques que de défects traumatiques :

Première série de L.L. JOHNSON (1979-1980) [10]

Série I bis de JOHNSON (1979-1980) [10] Série de FRIEDMAN (1981-1982)

[11] Série II de JOHNSON (1983-1986) [10] Série de BERT et MASHKA (1989)

[12] Série de RAND (1991) [13]  

Ces séries ont les caractéristiques suivantes :

Série Nb patients Recul (ans) Critères

JOHNSON I 105 Min : 2, Max : 3 Multicritère

JOHNSON bis 50 Min : 5, Max : 6 Multicritère

FRIEDMAN 80 Min : 0,5, Max : 1,5 Symptômes

JOHNSON II 399 Moyen : 3,5 Multicritère

BERT/MASHKA 59 Moyen : 5 Score HSS

RAND 28 Moyen : 3,8 Score HSS

Toutes ces séries, à des degrés divers, font état d’amélioration tant sur les éléments d’appréciation objectifs que sur les critères subjectifs d’évaluation.

F. GASTAUD [2] mentionne une série de 39 chondroplasties réalisées à Strasbourg entre 1986 et

1993 avec un recul minimal d’un an. La révision radio clinique multicritères a permis de confirmer statistiquement les bons résultats de JOHNSON.

Conclusions

À côté des techniques de réparation qui ouvrent des perspectives nouvelles et des techniques de microfracture qui font l’objet d’un autre texte des annales, il existe une place pour les techniques de stimulation du cartilage.

Ces techniques doivent cependant être mieux évaluées dans le cadre strict des défects traumatiques et dans les niches d’ostéochondrite.

Références

1. SCHMID A & F. Electron Microscopical Findings after

Cartilage Shaving. Abstract N° 78, 2nd Congrès de l'ESSKA, Basel, 1986.

2. GASTAUD F. Place de l'arthroscopie dans le traitement de l'arthrose

fémoro-tibiale. Th. Med. Strasbourg, 1 994, N° 130.

3. PRIDIE K. H. A Method of resurfacing Osteoarthritic Knee Joints. J.

Bone Joint Surg., 1959, 41 -B, 618-619.

4. MITCHELL N., SHEPARD N. The

Resurfacing of Adult Rabbit Articular Cartilage by Multiple Perforations

through the Subchondral Bone. J. Bone Joint Surgery; 1976, Vol. 58-A, N°

2, 230-233.

5. TIPPETT J.W. Articular Cartilage Drilling and Osteotomy in Osteoarthritis of the Knee. In Operative Arthroscopy, Ed. McGinty J.B.

et coll., Raven Press, New York,1991, Ch 23.

6. SALTER R.B., SIMMONS D.F., MALCOLM B.W., RUMBLE E.J.,

MACMICHAEL D., CLEMENTS N.D. The Biological Effect of Continuous Passive

Motion on the Healing of Full-Thickness Defects in Articular Cartilage.

J. Bone Joint Surgery, 1980, N° 8, 62-A, 1232-1251.

7. DZIOBA RB : The classification and treatment of acute articular cartilage lesions.

Arthroscopy, 1988,72-80.

8. MESSNER K, MALETIUS W. : The long term prognosis for severe damage to weight-bearing cartilage in the knee. A 14 year clinical and radiologic follow-up in 28 youg athletes .

Acta Orthop Scand 1996 ;67, 165-8

9. LEVY AS, LOHNES J, SCULLEY S, LeCROY M, GARRET W. Chondral delamination of the knee in soccer players .

The American Journal of Sports Medecine 1996, 24, 634-9

10. JOHNSON L.L. Arthroscopic Abrasion Arthroplasty.ln Operative Arthroscopy, Ed.

McGinty et coll., 1991, Raven Press, New York, Ch. 24, 341-359.

11. FRIEDMANN M.D., BERASI C.C., FOX J.M., DEL PIZO W., SNYDER S.J., FERKEL

R.D. Preliminary Results with Abrasion Arthroscopy in the Osteoarthritic

Knee. Clin. Orthop., 1984, N° 182, 200-205.

12. BERT J.M., MASCHKA K. The

Arthroscopic Treatment of Unicompartimental Gonarthrosis: A Five-Year.

Followup Study of Abrasion Arthroplasty Plus Arthroscopic Debridement

and Arthroscopic Debridement Alone. Arthroscopy, 1989, 5 (1), 25-32

13. RAND J.A. Role of Arthroscopy in Osteoarthritis of the Knee.

Arthroscopy, 1991, 7(4), 358-363