RESULTATS DE L’EXPERIENCE MULTICENTRIQUE SFA

2. materiel et moyens d’ETUDE

a- provenance des dossiers (tableau n°1) :
Nous avons regroupé 86 dossiers provenant de 12 centres différents. La répartition en fonction des centres et des opérateurs est détaillée dans le tableau n°1. L’expérience acquise sur cette technique par les différents opérateurs est très variable mais tous sont des chirurgiens du genou confirmés.

chirurgien	ville	nb de cas
JF. POTEL	TOULOUSE	20
P. CHRISTEL	PARIS	12
g. versier	saint-MANDE	9
H. BOBERT	mayenne	9
J. BAHUAUD	BORDEAUX	7
G. BELLIER	PARIS	7
P. LANDREAU	PARIS	7
P. DJIAN	PARIS	6
p. beaufils	versailleS	4
p. buisson	brest	2
e. cohen	marseille	1
jp. besse	louviers	1
t. bouchet	paris	1
J. ES-SAYEH	MAYENNE	1

TABLEAU N°1 : répartition par chirurgien et selon le nombre de cas

a.   critères de sélection :
La sélection des dossiers a été faite :
      * en fonction du recul (initialement minimal de 12 mois, le recul minimum a été abaissé à 6 mois afin de disposer de plus de dossiers),
       * en fonction du type de lésion (avulsion chondrale ou ostéochondrale, et ostéochondrite disséquante), indépendamment de l’ancienneté, de la taille et du siège de la perte de substance, mais aussi des lésions associées (LCA, ménisques…)
        * en excluant les lésions d’arthrose (lésion en miroir), les chondropathies de stade I et II selon l’ICRS, les lésions greffées sans correction préalable ou simultanée d’une laxité ou d’un défaut d’axe important et les patients de plus de 50 ans qui ont vraisemblablement des capacités de réparation cartilagineuse plus limitées.

b.   moyens d’étude
   La fiche de révision utilisée (ICRS) a été établie à partir de la fiche d’évaluation de la réparation des lésions du cartilage de l’International Cartilage Repair Society. Elle comporte :
     * une partie préopératoire générale (identification du patient, niveau d’activité, étiologie et antécédents),
     * l’état fonctionnel préopératoire (items fonctionnels et fiche IKDC),
     * les données du traitement chirurgical (en particulier une évaluation de la taille, de la profondeur et de la localisation de la lésion, nombre et taille des greffons ainsi que leur origine, les gestes associés),
     * la révision clinique (même items qu’en pré-opératoire), et les aspects radiologiques et arthroscopiques du site greffé (bilan chiffré de la réparation en terme de couverture, d’intégration jonctionnelle et d’aspect macroscopique). Des items manquant ont été rajoutés en cours d’exploitation (hauteur des greffes, différents diamètres des plots, surface estimée et calculée de la lésion, …). On peut reprocher à cette fiche d’être pénalisante en cas de laxité associée (cotation IKDC).
Les résultats seront donc énoncés en résultats fonctionnels et en résultats globaux intégrant une éventuelle laxité résiduelle.

    L’étude statistique a été réalisée sur le logiciel Epi Info 6.0 permettant l’étude qualitative et quantitative des résultats (test Chi², correction de Yates, test de Fischer, test de Kruskall Wallis, test de Student…).

3. RESULTATS

a. Les données épidémiologiques sont classiques :
- le sexe ratio est de 1 femme pour 4 hommes, on dénombre 16 femmes pour 70 hommes.
- le coté droit est atteint 40 fois, le gauche 46 fois.
- l’âge moyen à la greffe est de 28 ans (+/- 8 ans 5 mois), avec un âge minimum de 15ans et un âge maximum de 50 ans. Cet âge est significativement plus bas (p=0.04) pour les ostéochondrites ( 26 ans +/- 8 ans 8mois ) que pour les avulsions (29 ans 8 mois). La répartition au sein des classes d’âge est représentée dans le tableau n°2.

TABLEAU N°2 : classes d’âge

b.      les étiologies sont représentées par :

   * des avulsions chondrales ou ostéochondrales post-traumatiques dans 53 cas survenant 46 fois lors d’un accident du sport, 4 fois lors d’un AVP, et 10 fois lors d’un accident du travail. 3 lésions sont survenues progressivement lors d’activité sportive régulière sans traumatisme inaugural violent.
    * des ostéochondrites disséquantes dans 33 cas, révélées 12 fois par un traumatisme (6 fois par un traumatisme du sport, 1 fois par des microtraumatismes sportifs et 5 fois par un accident du travail).

c. Le morphotype a été noté 44 fois normal, 36 fois en varus et 6 fois en valgus.

d. Le status préopératoire
Le niveau d’activité avant l’apparition des symptômes ou du traumatisme est significativement différent entre les 2 types lésionnels, avec un niveau plus élevé pour les patients porteur d’avulsion ostéochondrale (44 niveau I, 8 niveau II et 1 niveau III) par rapport aux porteurs d’ostéochondrite (19 niveau I, 7 niveau II, 5 niveau III, et 2 niveau IV).
D’ailleurs, ces 2 populations ont un niveau sportif différent. Le niveau sportif a été catégorisé classiquement en « compétition » (38 cas), « loisir » (33 cas), « actif » (10 cas) et « sédentaire » (5 cas). Cette répartition est significativement différente (p=0.03) entre les 2 types de lésions traitées (tableau n°3).
Le type de sport pratiqué (tableau n°4) a été subdivisé en 3 catégories : 48 sportifs en pivot et contact (football, handball, basket, sports de combats, parachutisme, gymnastique…), 22 sportifs en pivot sans contact (ski, volley, tennis…) et 1 sportif sans pivot ni contact (vélo, natation,…). 15 patients n’étaient pas sportifs.
Le délai thérapeutique (temps écoulé entre l’apparition des signes et l’intervention) est significativement plus court (p=0.03) pour les avulsions traumatiques (26 mois) que pour les OCD (36 mois), du fait du caractère plus aigu de la lésion et de la géne qu’elle induit (tableau n°5). Ce délai est de 30 mois pour la série globale.

TABLEAU N°3 : répartition des activités dans les 2 populations

TABLEAU N°4 : répartition du type de sport pratiqué selon le type de lésion

TABLEAU N°5 : délai thérapeutique

Seulement 37 patients (43%) avaient un genou indemne de toute chirurgie avant la greffe:
   - 11 patients avaient déjà subi un traitement de la lésion cartilagineuse par une méthode conventionnelle (5 perforations de Pridie, 3 débridements, 1 curetage d’OCD, 2 vissages d’OCD)
   - 17 stabilisations ligamentaires pour laxité antérieure (dont 2 par prothèse ligamentaire synthétique)
   - 18 arthroscopies (7 pour exérèse de corps étrangers, 7 arthroscopies diagnostiques, et 4 pour régularisation méniscale)
   - 2 ostéotomies tibiales de valgisation
Les patients porteurs de lésions par avulsion avaient déjà subi une intervention préalable sur le genou dans 51% des cas (1 sur 10 ont eu un traitement de la lésion cartilagineuse et 3 sur 10 une stabilisation d’une laxité antérieure). 10 patients (30%) porteur d’une OCD ont été opérés initialement : 6 fois pour le traitement de la lésion cartilagineuse et 1 seule fois pour une ligamentoplastie du LCA.

L’appréciation de l’état clinique préopératoire a été réalisée au travers d’items fonctionnels et cliniques (IKDC). En pré-opératoire :

* l’état fonctionnel est limité dans 99 % des cas (limité 53 fois et très limité 32 fois), et ceci indépendamment du type de lésion initiale (p=0.38).

* comparativement au genou opposé, le patient estime la valeur du genou lésé inférieure:
    - à 60% de celle du genou controlatéral sain dans 31 cas,
    - de 30 à 60% dans 44 cas
    - de 10 à 30% dans 10 cas
1 seul patient estime ne pas avoir de différence entre les 2 genoux. Cette évaluation est significativement plus péjorative pour les patients présentant une avulsion que pour les porteurs d’ostéochondrite (p=0.02)

* une échelle visuelle a évalué la douleur de 0 à 10 :
    - stade I (0-1) 2 patients
    - stade II (2-3) 11 patients
    - stade III (4-6) 47 patients
    - stade IV (7-10) 26 patients
Cette appréciation de la douleur n’a pas été différente entre les 2 types de lésions chondrales (p=0.76).

* L’appréciation clinique selon la grille IKDC montre une différence très significative (p=0.006) entre OCD et avulsion chondrale essentiellement en relation avec l’item laxité (p=0.0003).

Le niveau d’activité a franchement diminué puisque 4 patients seulement sont d’un niveau d’activité I ou II avant l’intervention contre 78 (sur 86) avant l’apparition des symptômes. Cette baisse est comparable dans les 2 groupes (p=0.15).

L’impression subjective est péjorative avec 97% des patients C ou D, essentiellement par impression de mauvais fonctionnement du genou. Il existe une impression subjective significativement moins bonne pour le groupe « avulsion », en relation avec le plus fort taux d’instabilité et de laxité (p=0.004) par rapport au groupe OCD.

Il en est de même pour l’item « signes fonctionnels » où 98% des patients sont C ou D. La différence entre les 2 groupes est statistiquement significative pour les items insécurité et instabilité (p=0.004)

La mobilité articulaire est classée A (complète) pour 83% des patients, B pour 14% et C pour 3%.

Une laxité ligamentaire antérieure est notée chez 25 patients (dont 1 seul porteur d’OCD), ce qui explique la disparité de ces 2 groupes en terme de cotation IKDC et de fonction, la laxité pénalisant le groupe des lésions par avulsions (p=0.001), et ce qui nous conduira à analyser les résultats dans 3 groupes : ocd, traumatique isolé, traumatique associé à une lésion ligamentaire.

L’évaluation globale IKDC est exposée dans le tableau ci-dessous :

IKDC	A	B	C	D
Global	0	1	26	59
OCD	0	1	15	17
Avulsion	0	0	11	42

e. La lésion ostéochondrale

Le siège de la lésion est situé 2 fois sur 3 sur le condyle interne (57 cas), 1 fois sur 4 sur le condyle externe (21 cas) . La lésion était 5 fois sur la rotule et 3 fois sur la trochlée. Le condyle interne est intéressé dans 82% des OCD contre 57% des avulsions (p=0.016)

La taille de la lésion a été en moyenne de 2.11 cm² (de 0.20 à 9.4), en sachant que la mesure a été dans la majorité des cas approximative (parfois donnée en cm) et largement surestimée si l’on se fie à la greffe réalisée et à la surface objectivement couverte (diamètre des plots).
La taille moyenne des ostéochondrites est de 2.35 cm +/- 1.7 (0.6 à 9.3) et celle des avulsions de 1.96 cm +/- 1.9 (0.2 à 9.4), cette différence n’étant pas statistiquement significative (p=0.17).

Par définition, nous avons retenu pour cette étude les lésions profondes, de grade III et IV, c’est à dire allant jusqu’à l’os sous chondral en le respectant dans 36 cas (III) ou l’atteignant dans 50 cas (IV). Les OCD sont plus significativement (p=0.05) profondes (24 stade IV et 9 stades III) que les avulsions (27 stade III et 26 stade IV).

f. Le geste chirurgical réalisé a été dans tous les cas une greffe autologue ostéochondrale selon la technique de la mosaicplasty d’L. HANGODY ou similaire, à l’aide 68 fois de l’instrumentation Acufex*, 17 fois de l’instrumentation Arthrex*, et 1 fois avec une instrumentation non précisée.

La voie d’abord a été
    - 25 fois purement arthroscopique (prélévement et implantation), 9 fois pour des OCD, 16 fois pour des avulsions. La taille moyenne de la lésion a été estimée à 1.75 cm, taille significativement plus petite (p=0.04) que pour les autres patients ce qui est corroboré par le fait que la lésion a été comblée par moins de plots (3.24 +/-1.59) que dans la série globale (4.52). Les plots les plus fréquemment utilisés sont des plots de 4.5 (19 des 25 patients), souvent multiples. L’autre alternative rencontrée 5 fois a été l’utilisation d’1 ou 2 gros plots de 7, 8 ou 10 mm de diamètre.
Le site de prélévement arthroscopique a été 19 fois la berge interne de la trochlée, 2 fois la berge externe, 2 fois les 2, 2 fois l’échancrure.
   - 39 fois l’arthrotomie, le plus souvent du côté de la lésion qui était d’ailleurs significativement (p=0.04) plus grosse (2.6 cm). Le geste à ciel ouvert a été souvent précédé d’une arthroscopie diagnostique confirmant la lésion mais durant laquelle aucun geste appartenant à la technique de greffe (prélèvement ou mise en place des greffes) n’a été réalisé.
   - 22 fois l’abord a été mixte, associant le plus souvent un abord pour le prélévement et une implantation arthroscopique ou plus rarement un prélévement arthroscopique et une implantation à ciel ouvert.
Le type de lésion et son site n’ont pas significativement influencé la voie d’abord (p=0.4), contrairement à sa taille.

Le site de prélévement est resté préférentiellement (71 sur 86) centré sur le pourtour de la trochlée, quelque soit le type de la lésion chondrale avec 42 prélévements sur la berge interne, 12 sur la berge externe et 17 les 2 berges. Les autres cas ont eu des prélévements sur l’échancrure (9 cas isolés et 3 cas associés à un prélèvement sur la berge interne de la trochlée), ou associés.

Le nombre de plots implantés est en moyenne de 4.52 +/-2.5 (4.67 pour les OCD, 3.26 pour les avulsions). Les dimensions des plots utilisés sont adaptés à la lésion et dépendent de l’ancillaire utilisé. Les diamétres s’étalent de 2.7 à 10 mm mais les gros diamétres sont rarement utlisés, aux dépens des diamétres 3.5 et 4.5 qui représentent dans tous les cas les diamètres les plus fréquents.
La hauteur des greffes est habituellement de 15 mm (99% des avulsions), mais en cas d’OCD, 12 patients sur 33 ont eu des greffes de 20 mm et 2 de 25 mm compte tenu de la profondeur de la lésion.

L’appréciation visuelle de la couverture de la greffe par le chirurgien en fin d’intervention remet en question l’appréciation dimensionnelle de la surface lésionnelle avant greffe.
En effet, selon les chirurgiens, la couverture après greffe apparaît supérieure à 70% de la perte de substance chez 72 patients (soit 84%), entre 50 et 70% chez 10 patients (11%) et inférieur à 50% chez 3 patients. Cette répartition est comparable quelque soit l’étiologie.
Par contre, on constate qu’il existe une surévaluation de la lésion initiale car à la taille annoncée, par rapport à la surface calculée des plots implantés, correspond une couverture de 51% (8 à 100%) avec seulement 22 cas (26%) supérieur à 70% de la perte de substance. Cette surestimation (p<0.0001) est identique dans les 2 groupes (couverture de 46% pour les ocd contre 54% pour les avulsions, p=0.28).

Une greffe spongieuse complémentaire a été réalisée entre les plots chez 11 patients (cas plus récents) soit dans 18% des ostéochondrites contre 9.4% des avulsions (p=0.25). Le résultat global (cf ci-dessous) semble meilleur (6A, 3B, 2C, 0D) qu’en absence de greffe mais cette différence n’est pas statistiquement significative (p=0.15).

Des gestes ont été associés dans le même temps opératoire :

1. un geste cartilagineux complémentaire a été utilisé dans 6 cas (2 perforations, 2 débridement et 2 vissage de fragment d’OCD). Ce geste n’a pas eu d’influence sur le résultat final (p=0.9).

2. une réaxation a été nécessaire pour corriger un défaut d’axe important avec 7 ostéotomies tibiales de valgisation (dont 6 dans des cas d’OCD), 2 de varisation et 3 médialisations de la tubérosité tibiale.

3. une stabilisation ligamentaire antéro-postérieure a été réalisée 20 fois dans le même temps avec 19 ligamentoplasties du LCA (11 tendons rotuliens, 6 DIDT, 2 autres techniques) et 1 ligamentoplastie du LCP.Une seule ligamentoplastie du LCA a été réalisée sur une ostéochondrite. Nous verrons plus loin que la laxité résiduelle pénalise le score IKDC (p=0.03) mais n’influence pas l’état fonctionnel et subjectif du patient (p>0.2)

4. des méniscectomies arthroscopiques ont été notées 9 fois (6 MI et 3 ME).

5.   Les complications notées comportent :
    - aucune complication thrombo-embolique
    - un sepsis superficiel qui a guéri sans séquelle
    - 3 neuroalgodystrophies
    - une raideur
    - 2 épanchement ou hémarthrose post-opératoires. Ces complications sont source d’un plus mauvais résultat global (score moyen à 2.9, p=0.03)
5 patients (dont le patient qui présentait une raideur) ont nécessité une reprise avec 1 cas de greffe itérative, 1 arthrolyse, 2 ablations de matériel et 1 perforation de Pridie sous arthroscopie lors d’1 AMO.
Ces 5 patients ont naturellement un score global moins bon ( score moyen de 3 contre 1.9, p=0.006).

g. soins post-opératoires

La contention post-opératoire a été absente27 fois, confiée à une attelle 58 fois et à un plâtre 1 fois. Par contre la mise en décharge a été quasi constante (83 des 86 patients) pour une durée moyenne de 5, 2 semaines (2 à 10 semaines), une semaine de plus pour les OCD (5.9) par rapport au groupe avulsion (4.7 sem.) (p=0.012). L’appui complet a été donné dés la remise en charge chez 40 patients, les autres reprenant la pleine charge après un appui partiel d’une durée moyenne de 1.7 semaine (2.6 pour les OCD contre 1.17 pour les avulsions).

La mobilisation continue a été instaurés en post-opératoire immédiat pour 81 des 86 patients. Parmi les patients qui n’ont pas bénéficié de cette mobilisation précoce, l’un a fait une raideur (mosaicplasty de rotule), l’autre une algodystrophie.

L’incidence professionnelle a été un arrêt de travail (étudiants exclus) d’une durée moyenne de 12.5 semaines (1 à 60 sem.), plus courte (DNS) pour le groupe OCD (10.4 sem.) que pour le groupe avulsion (13.5 sem.). Les accidentés du travail ont des délais de reprise supérieur (23.7 sem., p<0.01).

L’ incidence sportive s’est traduite dans le délai de reprise et sur le niveau de reprise sportive.
Lorsque la reprise s’est faite, le délai a été de 23.6 semaines (4 à 64 sem.) pour les 62 patients qui ont repris le sport. Parmi les 24 qui ne font pas de sport, 15 n’étaient pas sportifs et 9 ne le sont plus (8 fois en relation avec le genou), 8 fois sur 9 dans le groupe avulsion où il y a beaucoup plus de sportif.
41 patients ont repris le même sport au même niveau, 21 avec un niveau inférieur (tableau n°12).

Au total, nous sommes en présence de 3 catégories distinctes de patient:

les patients présentant une avulsion post-traumatique isolée (groupe de 21 patients) qui sont des patients de 27 ans 1/2 d’âge moyen, quasiment tous sportifs (86% des cas), plus souvent masculins (86%), et victimes d’accident de sport (71% des cas). 9 sur 21 ont déjà été opérés du genou pour extraire le corps étranger ou réaliser des perforations de la lésion chondrale. L’intervention est essentiellement motivée par une gène fonctionnelle douloureuse (76% sont IKDC D, et tous sont C ou D dans l’item douleur)) et la greffe survient en moyenne 16 mois (+/- 18 mois) après l’accident initial.
La lésion est souvent profonde (15 fois sur 21 au grade IV), 1 fois sur 2 sur le condyle interne et sa taille moyenne est de 2.2 cm².
La greffe comporte en moyenne 5 plots (1 à 13) de 4.5 mm de diamètre et toujours 15 mm de long. La couverture réappréciée est de 53% (rapport description/surface des plots), alors que le chirurgien a eu l’impression de couvrir à plus de 70% la perte de substance dans 81% des cas, ce qui traduit une surévaluation de la taille initiale de la lésion. Une greffe spongieuse interplot a été réalisée dans 24% des cas.
La mise en décharge a été en moyenne de 5 semaines 1/2 et l’arrêt de travail de 14 semaines. Le retour au sport s’est fait vers la 20^ème semaine pour les 18 patients sportifs, 12 ont conservé leur niveau et 6 ont baissé de niveau ou changé de sport (6 du fait du genou).

les patients présentant une avulsion post-traumatique avec laxité antéro-postérieure traitée (16 patients traités avant la greffe, 16 lors de la greffe dont 5 ligamentoplasties itératives du LCA). Il s’agit de patients de 30 ans d’âge moyen, sportifs (93% des cas), victimes d’accident du sport dans 84% des cas (dont les 2/3 survenus lors d’un sport en pivot contact). 78% de ces patients ont déjà été opérés (1 patient sur 2 a déjà eu une ligamentoplastie). La gène fonctionnelle est importante car 81% des patients sont IKDC D. Il s’agit surtout de patients algiques (84% des cas sont C ou D dans l’item douleur) et instables (item laxité à C ou D pour 69% des cas). Le délai préopératoire moyen a été de 30 mois (+/- 45 mois), allant de 28 mois (+/- 48 mois) pour les patients qui ont eu une ligamentoplastie antérieure à la greffe, à 33 mois (+/- 43 mois) pour les patients greffés et stabilisés dans le même temps.
La lésion était plus petite (1.80 cm) et moins profonde (21 fois sur 32 au grade III).
La greffe a nécessité en moyenne 4 greffes (de 1 à 12) de 4.5mm de diamètre et 15mm de hauteur. La couverture réappréciée est de 55% (rapport description/surface des plots), alors que le chirurgien a eu l’impression de couvrir à plus de 70% la perte de substance dans 88% des cas. Aucune greffe spongieuse interplot n’a été réalisée chez ces patients.
La mise en décharge a été en moyenne de 4 semaines et l’arrêt de travail de 15 semaines. Le retour au sport s’est fait vers la 31^me semaine pour 21 des 30 sportifs, 16 ont conservé leur niveau et 6 ont baissé de niveau ou changé de sport et 8 ont arrété (11 baisses ou arrêt du fait du genou).

les patients présentant une ostéochondrite disséquante (groupe OCD) qui sont des patients plus jeunes (26 ans), sportifs dans 66% des cas, masculins (75% des cas), ne consultant qu’1 fois sur 3 après un traumatisme. 1 sur 3 a déjà subi une intervention sur le genou,dont plus de la ½ pour traiter la lésion cartilagineuse. Ce sont des patients moins génés (52% de D) mais depuis plus longtemps puisque le délai symptomatologie-greffe est de 3 ans en moyenne.
La lésion est profonde (73% de grade IV), et d’une surface supérieure (2.35 cm). Le comblement par greffe nécessite 4 à 5 plots de 4.5 mm de diamètre et d’une hauteur plus importante (42% de 20mm). La couverture réappréciée a été de 46%, et une greffe interplot a été utilisée dans 18% des cas.
La mise en charge a été plus tardive (à 6.5 sem) et l’arrêt de travail plus court (2mois ½ ). La reprise du sport s’est faite vers 19 semaines pour les 22 des 23 sportifs mais 7 fois à un niveau inférieur (6 en relation avec le genou).

h. révisions (tableau n°6)

Le recul moyen à la révision est de 14 mois (6 à 39 mois) avec 24 patients qui ont un recul entre 6 et 12 mois et 62 qui ont un recul de plus de 12 mois. Dans le groupe OCD, le recul est comparable (14 avec 10 cas de moins de 1 an et 23 cas de plus de 12 mois) , de même que dans le groupe avulsion (14 avec 14 de moins de 1 an et 39 de plus de 12 mois).

a- Le résultat fonctionnel ICRS (état fonctionnel , évaluation comparative des 2 genoux et échelle de la douleur) est bon avec une amélioration très importante des scores sans aucune aggravation fonctionnelle bien que 10 patients conservent leur score fonctionnel préopératoire.

Cette amélioration (différence trés significative p= 10^-6) est indépendante du type lésionnel (avulsion ou ostéochondrite) et de l’existence ou non d’une lésion réparée du pivot central ou d’une éventuelle laxité résiduelle.

Les résultats fonctionnels globaux obtenus selon la classification ICRS sont de 40% de stade I, 38 % de stade II (soit 78% de bons et très bons résultats), 21 % de stade III et 1 % de stade IV. Ces résultats ne sont statistiquement pas différents selon le groupe étudié, ou la présence ou non d’une laxité résiduelle.

ICRS pré / post	I	II	II	IV	p<0.05	I	II	III	IV
ETAT FONCTIONNEL	0	1	53	32	DTS	44	25	17	0
COMPARATIF	1	10	44	31	DTS	42	33	11	0
EVA	2	11	47	26	DTS	48	25	12	1
IKDC	A	B	C	D		A	B	C	D
NIVEAU D’ACTIVITE	1	3	34	48	DTS	32	23	27	4
IMPRESSION SUBJECTIVE	0	3	40	43	DTS

chirurgien

nb de cas

JF. POTEL