La vidéochirurgie a l’avantage de procurer une vue parfaite permettant un geste de qualité par une voie d’abord minime elle même à l’origine de suites opératoires simples. Comme orthopédiste d’âge raisonnable, j’ai connu les débuts de l’arthroscopie du genou à vision directe. Cette chirurgie " à un oeil " (one eyed surgery des anglo-saxons), était sportive et parfois humide ; elle a peut-être été déterminante dans ma carrière en me poussant inexorablement vers la chirurgie du rachis. Je me présente devant vous aujourd’hui, en quelque sorte rattrapé par mon passé, mais je suis très honoré de l’invitation de votre Société et je vais vous entretenir de l’évolution de la chirurgie rachidienne mini-invasive menée sous contrôle endoscopique. La chirurgie rachidienne se distingue par sa cavité de travail vue par la caméra et où les instruments circulent pour gagner leur objectif : la colonne vertébrale. Cette cavité n’est pas une articulation et le terme arthroscopie doit donc être banni. Cette cavité sera le thorax pour le rachis thoracique et l’abdomen intra ou rétropéritonéal pour le rachis lombaire.

L’avènement de la vidéochirurgie a transformé la relation du chirurgien avec l’image. Pendant longtemps la vidéochirurgie était considérée comme un vol d’image enfermée dans l’optique et dans l’oeil de celui qui regarde. L’avènement de la caméra a rendu publique cette image volée qui donnait à cet acte une notion morale non politiquement correcte. Le fantasme de la vision par un trou de serrure persiste avec la possibilité de voir sans être vu, apportant la satisfaction que donne la limite de la bienséance du " pas vu, pas pris ". Cette vision de la pièce sans savoir qui est derrière la porte ne doit pas couper l’image de son environnement et de son contexte global. Suivre l’image donne envie d’ouvrir la porte et d’entrer pour participer à l’action et y jouer un rôle actif. La maîtrise du geste est la deuxième étape où la convoitise de l’image fait passer du simple spectateur à l’acteur. Il est possible de se voir travailler sur l’écran ce qui a un coté narcissique : la vedette est sur l’écran ! Le passage se fait sans avoir besoin d’école de comédie, le chirurgien est naturellement comédien. Mais l’apprentissage (learning curve) est long pour acquérir un bon repérage dans l’espace, la précision et l’efficacité du geste. L’entraînement à la mode se fait sur le cochon mais j’ai personnellement plus appris dans les cours où il me fallait par endoscopie, ouvrir et fermer ma boîte d’allumettes prisonnière d’une boîte à chaussures hermétiquement close. C’est peu après que j’ai arrêté de fumer! L’image volée et le geste maîtrisé, l’aventure commence avec la conquête chirurgicale. D’un coté les gestes deviennent répétés et automatiques et la technique se codifie, ce qui fait gagner du temps à chaque nouvelle chirurgie. D’un autre coté l’imagination est au pouvoir pour inventer tous les jours des astuces facilitant le travail, des instruments nouveaux et de véritables techniques inédites. On fait aujourd’hui des interventions qu’on n’imaginait même pas exister il y a 5 ans ! Et nous ne parlons pas de science fiction mais simplement de notre quotidien.

La chirurgie vertébrale mini-invasive menée sous contrôle endoscopique doit beaucoup aux gynécologues et aux chirurgiens digestifs et thoraciques. Ils ont mis au point les abords que nous utilisons aujourd’hui et une grande partie du matériel ancillaire. Les pionniers de cette chirurgie vertébrale sont Reagan et McAfee aux Etats-Unis et Rosenthal en Allemagne. En France, Marnay, Mangione, Bénazet, Delécrin et d’autres ont apporté leur pierre à l’édifice. Pour des raisons techniques et anatomiques nous séparerons la chirurgie du rachis thoracique de la chirurgie du rachis lombaire.

La thoracoscopie permet l’abord de pratiquement tout le rachis dorsal (difficulté en Th1-2) et des deux premières vertèbres lombaires en dissociant les piliers du diaphragme. L’abord est volontiers droit pour éviter le barrage des vaisseaux et est mené en décubitus latéral gauche sous exclusion pulmonaire droite par sonde de Carlins. Le membre supérieur est stérile dans un Jersey, ce qui permet sa mobilisation et l’atteinte haute du rachis en évitant l’épaule. Comme dans toute chirurgie vidéoscopique les abords se font en triangulation avec un départ double de la ligne axillaire antérieure et un départ simple au niveau de la ligne axillaire postérieure. Ces trois abords minimum peuvent être multipliés à la demande. Différents gestes sont possibles de la simple biopsie à la corporectomie avec greffe et ostéosynthèse, sans compter les gestes qui n’ont pas encore été imaginés !

La libération discale dans les scolioses est le geste qui a été le plus rapidement répandu dans le monde de la chirurgie du rachis. La thoracoscopie permet une excision discale de qualité d’un nombre important de disques sans sacrifier les pédicules vasculaires. L’espace créé peut être comblé par une greffe volontiers réalisée à l’aide de substituts osseux. La réductibilité des scolioses est ainsi accrue et la stabilité postopératoire est plus grande garce à la greffe antérieure et postérieure. La thoracoscopie et le temps postérieur peuvent être réalisés dans la même journée avec des suites simples n’ayant rien à voir avec les thoracotomies classiques. La thoracoscopie a élargi les indications d’abords antérieurs proposés aujourd’hui à des scolioses où classiquement seul un abord postérieur était requis. Si la scoliose est double majeure avec deux courbures également raides, le rachis peut être libéré totalement, avec un abord thoracolombaire premier suivi d’une traction d’une dizaine de jours et d’une libération thoracoscopique dorsale précédant immédiatement la correction postérieure. Certains se sont essayés à une chirurgie correctrice par thoracoscopie. Cette même technique est applicable aux hypercyphoses permettant comme dans la scoliose la libération gage de bonne réduction et la greffe indispensable l’adulte.

Toutes les indications de greffe antérieure peuvent bénéficier de la thoracoscopie comme par exemple les fractures traitées par ostéosynthèse postérieure où le comblement de la perte de substance antérieure est impératif pour garder à terme le résultat de la réduction. Les rares hernies discales thoraciques relevant du traitement chirurgical nécessitaient soit une laminoarthrectomie postérieure, soit une thoracotomie avec abord transdiscal. Aujourd’hui la hernie discale est l’indication royale de la thoracoscopie. Elle nécessite une costectomie qui amène directement au canal et à la dure-mère. La morbidité de l’abord thoracoscopique est sans commune mesure avec les délabrements des abords classiques.

Aujourd’hui les équipes entrainées peuvent réaliser des gestes encore plus performants comme la corporectomie-greffe et ostéosynthèse par voie thoracoscopique. L’indication idéale est une tumeur localisée au corps vertébral avec ou sans envahissement du canal. La libération médullaire est grandement facilitée par la magnification de l’image et la classique guerre entre partisans et non partisans du microscope n’a plus lieu d’être. Cette chirurgie demande une courbe d’apprentissage non infranchissable. La thoracoscopie est en train de bouleverser nos habitudes car il est aujourd’hui moins traumatisant et plus performant de passer par devant, ce qui est une révolution depuis l’extraordinaire développement des instrumentations rachidiennes postérieures.

L’abord lombaire vidéochirurgical peut se faire par voie péritonéale ou extrapéritonéale. Nous ne pratiquons pas l’abord transpéritonéal qui demande comme pour toute coelioscopie une injection de gaz. Dans cette technique le chirurgien orthopédiste reste dépendant du chirurgien généraliste. Seul le disque L5-S1 est accessible. Le gaz a ses inconvénients et la section du péritoine pariétal postérieur chez l’homme se complique trop souvent d’éjaculation rétrograde. Nous pratiquons donc un abord rétropéritonéal vidéoassisté par une incision de 2 à 3 cm. Le principal obstacle sont les vaisseaux, notamment la veine iliaque gauche qui barre souvent le disque L4-L5. La phlébographie iliaque gauche est utile en préopératoire. L’abord est gauche de L2 à L5, droit en L5-S1, pour éviter le contact veineux et préférer le contact artériel. Deux abords sont possibles : antérieur et antéro-latéral.

L’abord antérieur décrit par Onimus se fait sur un malade en décubitus dorsal strict. L’installation donne la correction en lordose désirée. L’incision est centrée sur l’ombilic pour L4-L5, sousombiliocale pour L5-S1 et sus ombilicale pour les disques sus-jacents. Après décollement sous le grand droit, le feuillet postérieur de la gaine est ouvert et le péritoine décollé jusqu’au rachis. Les vaisseaux sont refoulés et souvent les pédicules lombaires sont liés. L’accès au rachis est strictement antéropostérieur. Le geste le plus fréquemment réalisé est une arthrodèse intersomatique par greffe ou par cage, mais une corporectomie est possible.

L’abord antérolatéral décrit par Mayer se fait sur un malade en décubitus latéral. La réduction en général a été donnée par un geste postérieur préalable avec ostéosynthèse. L’incision est de type Mac Burnay inversé (gauche) avec décollement péritonéal jusqu’à la face latérale du rachis. Pour l’accès au disque il n’est pas nécessaire de lier les vaisseaux lombaires et les gros vaisseaux sont à peine vus. Cet abord est véritablement rapide et de morbidité pratiquement nulle.

Nous avons un recul suffisant sur nos ostéosynthèses-arthrodèses par voie postérieure qui nous ont permis de réduire et de fixer efficacement nos rachis lombaires en lordose. Le suivi a montré une perte de réduction (perte de lordose de la zone instrumentée) qui pousse aujourd’hui les différentes équipes à multiplier les arthrodèses intersomatiques. La faible morbidité de l’abord antérieur par rapport à l’abord postérieur, a même encouragé certains à développer des techniques où l’abord postérieur complémentaire n’était plus nécessaire. A l’heure actuelle les indications ne sont pas encore figées mais comme la thoracoscopie l’abord antérieur vidéoassisté va se multiplier.

Comme dans d’autres spécialités la vidéochirurgie est en chirurgie rachidienne, une philosophie nouvelle où le résultat immédiat du geste chirurgical doit être obtenu sans subir les inconvénients occasionnés par de la voie d’abord. Si par le passé, l’anesthésie a permis une meilleure chirurgie en offrant de grands abords permettant la vision et donc les gestes les plus ambitieux, la vidéochirurgie donne aujourd’hui les mêmes avantages sans les inconvénients de ces ouvertures délabrantes. Le malade est au bout de quelques jours dans l’état où nous avons l’habitude de le trouver après quelques semaines, voire quelques mois. Il n’y a pas de cicatrice, témoin gênant de sa maladie et de son recours à la chirurgie. Le résultat immédiat guérit le patient comme s’il n’avait pas été opéré, ce qui flatte l’ego du médecin, mais ce résultat immédiat peut faire croire au patient qu’il n’a jamais été malade, ce qui flatte l’ego du chirurgien.

L’abord lombaire vidéochirurgical peut se faire par voie péritonéale ou extrapéritonéale. Nous ne pratiquons pas l’abord transpéritonéal qui demande comme pour toute coelioscopie, une injection de gaz. Dans cette technique le chirurgien orthopédiste reste dépendant du chirurgien généraliste. Seul le disque L5-S1 est accessible. Le gaz a ses inconvénients et la section du péritoine pariétal postérieur chez l’homme peut se compliquer trop d’éjaculation rétrograde. Nous pratiquons donc un abord rétropéritonéal vidéo-assisté par une incision de 2 à 3 cm. Le principal obstacle sont les vaisseaux, notamment la veine iliaque gauche qui barre souvent le disque L4-L5. Une phlébographie iliaque gauche est utile en préopératoire. L’abord est gauche de L2 à L5, droit en L5-S1, pour éviter le contact veineux et préférer le contact artériel. Deux abords sont possibles : antérieur et antéro-latéral.

L’abord antérieur décrit par Onimus, se fait sur un malade en décubitus dorsal strict. L’installation donne la correction en lordose désirée. L’incision est centrée sur l’ombilic pour L4-L5, est sous-ombiliocale pour L5-S1 et sus-ombilicale pour les disques sus-jacents. Après décollement sous le grand droit, le feuillet postérieur de la gaine est ouvert et le péritoine décollé jusqu’au rachis. Les vaisseaux sont refoulés et souvent les pédicules lombaires sont liés. L’accès au rachis est strictement antéropostérieur. Le geste le plus fréquemment réalisé est une arthrodèse intersomatique par greffe ou par cage, mais une corporectomie est possible.

L’abord antérolatéral décrit par Mayer, se fait sur un malade en décubitus latéral. La réduction en général a été obtenue par un geste postérieur préalable avec ostéosynthèse. L’incision est de type Mac Burnay inversé (gauche) avec décollement péritonéal jusqu’à la face latérale du rachis. Pour l’accès au disque il n’est pas nécessaire de lier les vaisseaux lombaires et les gros vaisseaux sont à peine vus. Cet abord est véritablement rapide et de morbidité pratiquement nulle.

Nous avons un recul suffisant sur nos ostéosynthèses-arthrodèses où nous avons pu réduire et de fixer efficacement nos rachis lombaires en lordose. Le suivi a montré une perte de réduction (perte de lordose de la zone instrumentée) qui pousse aujourd’hui à multiplier les arthrodèses intersomatiques. La faible morbidité de l’abord antérieur par rapport à l’abord postérieur, a même encouragé certains à développer des techniques où l’abord postérieur complémentaire n’était plus nécessaire. A l’heure actuelle les indications ne sont pas encore figées mais comme la thoracoscopie l’abord antérieur vidéoassisté va se multiplier.

Comme dans d’autres spécialités la vidéochirurgie est en chirurgie rachidienne une philosophie nouvelle où le résultat immédiat du geste chirurgical doit être obtenu sans subir les inconvénients occasionnés par de la voie d’abord. Si par le passé, l’anesthésie a permis une meilleure chirurgie en offrant de grands abords permettant la vision et donc les gestes les plus ambitieux, la vidéochirurgie donne les mêmes avantages sans les inconvénients de ces ouvertures délabrantes. Le malade est au bout de quelques jours dans l’état où nous avons l’habitude de le trouver après quelques semaines voire quelques mois. Il n’y a pas de cicatrice, témoin gênant de sa maladie et de son recours à la chirurgie. Le résultat immédiat guérit le patient comme s’il n’avait pas été opéré, ce qui flatte l’ego du médecin, mais ce résultat immédiat peut faire croire au patient qu’il n’a jamais été malade, ce qui flatte l’ego du chirurgien.