Conférence d’Enseignement

Société Française d’Arthroscopie 1998

F. RONGIERAS

P. BOILEAU

C. LAPRA

La rupture du ligament croisé antérieur est susceptible d’engendrer une limitation des activités de la vie sportive ou quotidienne.

Le traitement de ces lésions est devenu résolument chirurgical chaque fois qu’il s’agit d’un patient jeune dont les motivations sportives ou professionnelles nécessitent un genou stable. Auparavant, pour beaucoup, le traitement chirurgical faisait suite à l’échec du traitement fonctionnel ou de la rééducation. Cette approche thérapeutique qui a longtemps prévalu ne prenait pas en compte tous les paramètres en particulier les liens qui existent entre la rupture du ligament croisé antérieur et la possible survenue d’une arthrose. Ce risque de survenue d’une arthrose doit, à l’heure actuelle, être intégré dans le schéma thérapeutique.

Que penser d’une intervention qui stabiliserait le genou mais qui conduirait inéluctablement à la survenue d’une arthrose ? Disposons nous d’interventions chirurgicales qui permettent de limiter la survenue d’une arthrose à moyen et long terme ?

Pour répondre à ces interrogations, il faut connaître les gestes chirurgicaux susceptibles de favoriser ou freiner la survenue d’une arthrose dans l’indication et le choix de la technique chirurgicales.

Outre le résultat fonctionnel, le chirurgien doit toujours se demander quelle sera l’évolution de ce genou en terme d’arthrose si le patient est opéré ou s’il n’est pas opéré. Lorsque l’intervention chirurgicale risque d’aggraver le processus arthrosique, il faut bien-sûr en informer le patient. En effet, le choix thérapeutique ne peut plus se résumer à la simple amélioration fonctionnelle à court terme.

Le but désormais avoué du traitement des laxités antérieures chroniques est bien, non seulement, la stabilisation du genou mais aussi la prévention de la survenue d’une arthrose ou la stabilisation du processus arthrosique.

Nous envisagerons successivement quelques unes des données fondamentales rapportées chez l’animal ou chez l’homme puis nous étudierons les facteurs arthrogènes. Enfin, la classification développée par Henri Dejour sera intégrée à cet exposé de manière à préciser nos choix thérapeutiques actuels en fonction de la laxité d’une part et des lésions pré-arthrosiques ou arthrosiques associées d’autre part.

Les liens qui existent entre la survenue d’une arthrose et l’existence d’une laxité ont fait l’objet de plusieurs travaux. Plusieurs théories s’affrontent ou se complètent, en particulier les théories mécaniques et chimiques.

Marshall, dès 1971, avait conclu à la suite de travaux chez l’animal " it would be logical to assume that early surgical intervention aiming at stabilization is to be prefered to conservative treatment in cases of ruptured ACL  " [71] ; puis, des travaux ont été réalisés par Mac Devitt en 1977 [66] met en évidence, chez le chien, la survenue d’une arthrose après section du LCA. Il souligne que les lésions prédominent sur le plateau tibiale interne et le massif des épines. Enfin, Clancy a étudié l’intérêt des greffons libres chez le singe Rhesus, après rupture du LCA et l’éventuelle prévention de l’arthrose après reconstruction ligamentaire [19]. Des travaux récents ont rapporté les liens indiscutables existants entre la rupture du ligament croisé antérieur et la survenue d’une arthrose notamment par Sommerlath [105], Holzmuller [41] et Marshall [63], qui, chez le mouton décrit la survenue d’une arthrose détruisant totalement l’articulation "  one year after resection of the ACL without reconstruction were totally destroyed joint ".

Parallèlement à ces observations, ont été décrites des modifications chimiques des constitutants articulaires après rupture ligamentaire. Ces modifications sont susceptibles d’être ralenties ou contrôlées par l’administration de médications. L’administration d’Oxycycline (Yu) [115] semble susceptible de réduire la sévérité de l’arthrose, de même, Rateliffe [89] en 1993 indique que l’Aproxen diminue le contenu en protéoglycanes et métalloprotéinases dans le liquide articulaire. Hamananischi [38] insiste sur le rôle chondroprotecteur de la protéine kinase C. Pelletier [87], chez le chien, étudie l’augmentation locale de production d’interleukine 1 dans le genou arthrosique. Scherer [94] en 1998 rapporte l’intérêt du dosage de l’acide hyaluronique et des chondroïtines-sulfates.

D’autres données seraient aussi à prendre en compte en particulier des données " neurologiques ". Il s’agit des travaux de 0’Connor [84] et de Vilensky [111] qui, tous les deux, ont réalisé des études chez le chien, relatant les liens qui pourraient exister entre le système nerveux central d’une part et les mécanismes compensateurs d’autre part ; ces mécanismes compensateurs sont susceptibles d’influencer la physiologie du genou et même de diminuer ou modifier la survenue d’une arthrose.

Ces études chez l’animal ouvrent des perspectives de recherche intéressantes. Cependant, si certaines médications sont susceptibles de freiner la survenue de l’arthrose ou tout au moins de modifier les compositions du liquide articulaire, il n’en reste pas moins que les désordres biomécaniques persistent. Ces désordres biomécaniques ont été bien étudiés chez l’homme.

Après rupture du ligament croisé antérieur, la cinématique du genou est très voisine de celle du genou sain en l’absence de contraintes extérieures importantes. Ces contraintes extérieures peuvent être d’ordre passif ou actif telle que la contraction du quadriceps. Sous l’action de contraintes " extérieures ", après rupture du ligament croisé antérieur, la cinématique est modifiée avec notamment apparition d’une translation tibiale antérieure. Cette translation tibiale antérieure est un phénomène physiologique : un certain jeu articulaire est tout à fait normal. L’augmentation de ce jeu articulaire est pathologique. Cette augmentation peut être établie par comparaison sur le même genou lorsque cette translation est mesurée avant et après rupture (ou section) du ligament croisé antérieur.

La translation tibiale antérieure mesurée, notamment du côté interne, dépend de plusieurs facteurs qui sont :

- le ligament croisé antérieur

- le ménisque interne et le point d’angle postéro-interne

- la pente tibiale.

Les données cliniques sont relativement rares, occasionnelles et le fruit du hasard. Par contre, la translation tibiale antérieure est très facilement comparée entre les deux genoux, le genou de référence devant bien-sûr être exempt de traumatisme ayant engendré une rupture du ligament croisé antérieur. Cette translation tibiale antérieure peut être mesurée sur le compartiment interne. Sur un genou sain, elle est en moyenne 3,4 mm ± 2,9. En cas de rupture du ligament croisé antérieur, la valeur différentielle (genou avec rupture du LCA - genou sain) est de 5,6 mm ± 5,8. Ces valeurs ont été enregistrées à l’aide de clichés dynamiques avec une contrainte extérieure selon la méthode radiologique du Lachman actif radiologique [67, 68, 69].

Sur le compartiment externe, les valeurs enregistrées sont de 8,9 mm ± 4 sur un genou sain pour une valeur de translation tibiale antérieure différentielle (genou avec rupture du LCA moins genou sain) augmentée (6,5 mm ± 4,4).

Le ménisque interne et en particulier la corne postérieure du ménisque interne apparaît comme un frein secondaire à la translation tibiale antérieure. Lorsque le LCA est rompu ou sectionné, son rôle devient essentiel et il participe à la limitation de cette translation notamment lors de l’appui monopodal. Ceci a été vérifié tant sur des études cadavériques (K. Markolf [67], M. Bonnin [11]) que sur des observations cliniques (M. Bonnin, Ph. Neyret) [79, 80, 81].

La pente tibiale : il existe un lien direct entre la translation tibiale antérieure et la valeur de la pente tibiale. Une pente tibiale inversée est même susceptible de conduire à une translation tibiale postérieure. Une correction de la pente tibiale s’accompagne d’une modification de la translation tibiale . 10° de la pente tibiale correspond à une augmentation de 6 mm de la translation tibiale antérieure.

Le plateau tibial externe est convexe tout comme le condyle fémoral externe. La rotation tibiale interne associée à la translation tibiale antérieure place le condyle fémoral externe en arrière du dos d’âne représenté par le plateau tibial externe. Lors de la flexion, le condyle fémoral se réduit brutalement en avant, passant, sautant par dessus la convexité du plateau tibial externe. Ce ressaut est à l’origine de la sensation d’instabilité perçue par les patients dans les suites de la rupture du ligament croisé antérieur notamment lors de la pratique des activités sportives.

L’histoire clinique typique est la suivante. Il s’agit d’un sportif d’une vingtaine d’années qui lors de la pratique du football ou du rugby présente une entorse du genou. Il a perçu un craquement et n’a pas pu continuer son match ni reprendre ses activités sportives pendant les jours et semaines qui ont suivi. Cependant, il est retourné rapidement à une activité quotidienne normale. Lors de la tentative de reprise du sport, il s’est produit des accidents d’instabilité à répétition qui ont conduit le patient à modifier ses activités.

A 30 ans, ce patient cherche à reprendre des activités sportives type tennis ou sport de loisir et se produit alors une lésion du ménisque interne qui est marquée par la survenue de blocages méniscaux, de crises articulaires avec gonflement et douleur interne. De même, les phénomènes d’instabilité ou de déboitement du genou ont fait place à une instabilité qui peut survenir dans la vie quotidienne avec un genou faible qui lâche, qui cède devant lui. Le traitement a malheureusement consisté en une méniscectomie interne qui a permis de résoudre partiellement la symptomatologie.

A 45-50 ans, ce même patient présente progressivement une déformation du genou en varus tandis qu’apparaissent des douleurs climatiques et à l’effort accompagnées d’épanchement articulaire. Le patient présente alors une arthrose fémoro-tibiale interne.

En fait, trois étapes sont importantes dans cette histoire clinique : l’accident initial, les accidents à répétition, l’arthrose.

- Elle est le plus souvent isolée (70% des cas). Dans le mécanisme mis en jeu il y a constamment une contraction violente du quadriceps qui met en tension le LCA qui est alors tendu comme une corde. Une simple rotation externe fémorale conduisant à la rupture accompagnée d’un craquement un peu comme le fait une corde de guitare très tendue que l’on viendrait gratter et qui se romperait. Cette rupture peut être complète (60%) ou alors partielle (10%), il s’agit alors d’une rupture interstitielle plutôt que d’une rupture d’une partie des fibres, mais quoi qu’il en soit la totalité des fibres a subi une déformation plastique et il n’est pas rare d’observer une laxité équivalente à celle observée dans les ruptures complètes du ligament croisé antérieur.

- Cette rupture du ligament croisé antérieur peut être associée à une lésion du ligament latéral interne notamment dans les mécanismes en valgus rotation externe (25% des cas). Cette lésion correspond à la classique triade de Don O’Donoghue. Nous savons désormais que les lésions méniscales externes sont plus souvent rencontrées dans cette lésion que les lésions méniscales internes.

- Enfin, il existe une association rare (< 5%), c’est la triade antéro-externe rétro-ligamentaire ou triade antéro-postéro.externe. Elle comporte une rupture du ligament croisé antérieur et des formations postéro-externes et ne représente guère que 5% des ruptures du ligament croisé antérieur.

Les lésions associées

Elles sont méniscales et ostéochondrales. La fréquence de la lésion méniscale interne est variable dans la littérature oscillant entre 25 et 45% tandis que la lésion méniscale externe semble plus fréquente, de 31 à 65% selon les auteurs [92]. De même, les lésions chondrales ont été rapportées dans 20% des cas et analysées lors d’arthroscopies autrefois indiquées pour hémarthrose.

Certains ont proposé, lors de l’accident initial, la réalisation d’une IRM, ce qui a permis de visualiser des lésions ostéochondrales fréquentes (80 à 90%) qui intéressent très souvent l’os spongieux sous la forme d’un oedème mais parfois une fracture sous-chondrale ou une fracture ostéochondrale.

Elles surviennent au cours des accidents d’instabilité.

Ce sont essentiellement les lésions du ménisque interne, la fréquence de ces lésions est de l’ordre de 50% à 5 ans.

Là encore, les chiffres rapportés sont variables. Quoi qu’il en soit, il semble que la lésion la plus fréquemment observée soit une désinsertion capsulo-méniscale (7 fois sur 10) et plus rarement une anse de seau du ménisque interne (2 fois sur 10) permettant d’expliquer des blocages à 30 ou 40° de flexion.

La lésion du ménisque externe est rare en tant que lésion traumatique secondaire puisqu’elle n’est observée que dans 10% des cas à 5 ans.

Les autres lésions traumatiques secondaires

Elles prédominent du côté interne.

Henri Dejour a décrit la " LUNULE " qui correspond à une désinsertion de la coque du jumeau interne tandis que d’autres auteurs ont rapporté une lésion du ligament ménisco-tibial.

La désinsertion méniscale fait aussi partie des lésions du PAPI.

Il faut souligner le fait que les lésions postéro-externes sont contemporaines de l’accident lorsqu’elles existent et ne correspondent pas à une distension postéro-externe.

Les lésions traumatiques secondaires sont aussi des fractures ostéochondrales. Du côté interne on observe des fractures en étoile sur le condyle ou une fracture antérieure du tibia marginale postérieure du plateau tibial interne. Ces fractures ostéochondrales sont provoquées par des accidents sportifs avec contraction très violente du quadriceps conduisant à une subluxation antérieure du tibia. Du côté externe, les lésions sont plutôt à type d’ulcération tant du plateau tibial externe convexe que du condyle fémoral : ces lésions s’expliquent par les phénomènes de ressaut qui laminent progressivement la convexité du plateau tibial externe.

Les mouvements successifs de translation tibiale antérieure et réduction qui se produisent sous l’effet des contractions quadricipitales qu’il s’agisse de la marche ou bien de mouvements plus violents, comme lors de la pratique du sport avec des sauts et réception de saut, peuvent générer des forces de cisaillement et des altérations cartilagineuses. De plus, les lésions méniscales ainsi que les fractures ostéochondrales favorisent la survenue de cette arthrose.

L’ arthrose fémoro-tibiale interne est ola plus fréquente (75% des cas) ; cependant, dans 25% des cas, elle peut être équilibrée c’est-à-dire qu’il n’existe pas de déformation importante dans le plan frontal. Les altérations du compartiment interne et compartiment externe paraissant équivalentes.

L’arthrose fémoro-tibiale externe n’a pas été rapportée après l’accident antérieur chronique. Ceci semble dû d’une part à sa plus faible fréquence mais surtout à l’absence d’analyse sur des clichés en schuss. En fait, depuis quelques années, nous avons pu observer les arthroses qui paraissaient équilibrées lorsque que le sujet avait le genou en extension mais qui prédominaient du côté externe lorsque le genou était analysé sur des radiographies de face à 45° de flexion en charge.

L’arthrose fémoro-tibiale interne sur laxité antérieure chronique est caractéristique. Elle peut être suspectée sur des clichés de face en appui monopodal mais qui objectivent un remaniement du massif des épines, des ostéophytes surtout internes mais avec un remodelé du compartiment externe. Mais, c’est surtout sur le cliché de profil, que cette AFTI sur laxité antérieure chronique a des aspects caractéristiques, on objective la translation tibiale antérieure ainsi qu’une cupule postéro-interne sur le tibia. L’ostéophyte postéro-interne horizontale semble prolonger cette cupule.

Tandis que s’installe cette arthose fémoro-tibiale interne, le membre inférieur se déforme, s’arque progressivement conduisant à une déformation en genu varum qui s’exagère lors de l’appui monopodal, le genou bascule en varus lors de cet appui.

Cette bascule en varus correspond à la " plongée " du condyle au fond de la cupule lors de l’appui monopodal. A terme, se produit une distension des formations externes.

2 - L’arthrose fémoro-tibiale équilibrée

Elle semble favorisée par l’existence d’un morphotype en genu valgum d’une part, mais aussi par une méniscectomie externe réalisée aux décours ou à distance de la rupture du ligament croisé antérieur.

La scène clinique est dominée par la succession de crises articulaires avec douleurs et épanchements articulaires qui font ensuite aux efforts physiques.

Les phénomènes d’instabilité sont rarement au premier plan.

Il n’y a pas de déformation dans le plan frontal et on observe progressivement et insidieusement une perte des amplitudes articulaires en particulier de l’extension. Sur la radiographie de face, on observe des ostéophytes du coté interne et externe tandis que le massif des épines a des aspects en crochet. L’interligne articulaire ne disparait pas totalement.

Surtout l’espace fémoro-tibial peut apparaître de face très pincé voire disparaître en cas de flexum. Le cliché en schuss permettrait de mieux visualiser le pincement fémoro-tibial.

La radiographie de profil n’est guère spécifique hormis l’existence d’une translation tibiale antérieure nette et de la disparition du triangle clair postérieur, l’image en cupule est rare voire absente.

L’évolution vers l’arthose après rupture du ligament croisé antérieur se fait de façon très lente, progressive et très variable en fonction de nombreuses données encore mal précisées (niveau d’activités, pratique de sport de contact, facteurs génétiques etc ...), cette période s’étend généralement de 20 à 40 ans.

Cette arthose avérée est précédée d’une longue période de pré-arthose. Il faut connaître cette évolution très lente et ne pas se précipiter vers des interventions chirurgicales trop précoces notamment des ostéotomies avec hypercorrection du fait de la faible évolutivité de ces lésions de pré-arthrose.

3 - La pré-arthose

Elle est définie par l’existence de lésions chondrales en miroir sans os sous-chondral à nu. Ces lésions chondrales prédominent sur la partie postérieure du plateau tibial interne mais il existe aussi des lésions en regard dans la zone portante du condyle interne.

Les lésions chondrales peuvent aussi exister du côté externe.

La sympômatologie est mixte.

Peuvent prédominer les symptômes à type de douleurs ou d’épanchement articulaire qui surviennent souvent par crise et après des efforts physiques importants mais aussi des phénomenes d’instabilité qui peuvent être au premier plan. Lorsqu’il existe une laxité antérieure chronique avec pré-arthose, les lésions de pré-arthose sont souvent au second plan et c’est la radiographie qui permet de les dépister. C’est pour cela qu’il faut savoir les rerchercher non seulement par l’intérrogatoire mais aussi par un bilan radiographique précis.

Ce bilan radiographique comporte des clichés comparatifs de face en appui monopodal qui retrouvent des ostéophytes internes, là encore un massif des épines qui peut être remanié. Mais s’il existe un remodelé sur ce cliché radiographique, il n’y a pas de véritable pincement articulaire.

C’est la radiographie en appui monopodal de profil à 30° de flexion, comparative, qui objective la translation tibiale antérieure différentielle supèrieure à 6 mm, la disparition du triangle clair postérieur qui correspond à la cale postérieure du ménisque interne et le pincement fémoro-tibial incomplet.

L’analyse de ces clichés radiographiques doit être extrêmement soigneuse.

L’intérêt des clichés en schuss dans cette forme particulière d’arthose n’a jamais été rapporté ; cependant, on soupçonne son intérêt dès lors que le pincement fémoro-tibial siège davantage à la partie postérieure qu’à la partie antérieure de l’interligne fémoro-tibial.

L’IRM est certes utile car elle permet de visualiser la rupture ligamentaire ainsi que l’état du compartiment externe en particulier du ménisque externe mais aussi l’atteinte cartilagineuse des deux compartiments.

Il faut cependant souligner que du côté interne du fait de faible degré de flexion (0-10°) du genou, lors de la réalisation de l’IRM, les images ne sont pas en miroir. Elles existent à la partie postérieure du condyle interne, tout comme à la partie postérieure du plateau tibial interne, mais ces surfaces articulaires ne sont pas en regard genou en extension. Enfin, ces lésions de pré-arthrose sont parfaitement visualisées lors du bilan articulaire réalisé au cours de l’arthroscopie.

Il ne faut cependant pas attendre ce stade pour avoir fait le diagnostic de pré-arthrose.

LES FACTEURS ARTHROGENES

Ces facteurs arthrogènes peuvent être la conséquence des déséquilibres, dans le plan frontal et/ou sagittal, à l’origine de l’augmentation des contraintes qui passent à travers le genou. L’augmentation de ces contraintes favorise la survenue d’une arthose. Mais d’autres facteurs doivent être pris en compte en particulier les facteurs cliniques et chirugicaux.

Un certain nombre d’éléments participent à la constitution de ce déséquilibre frontal :

• La rupture du ligament croisé antérieur s’accompagne d’un déplacement en dedans du centre instantané de rotation du genou du fait de l’hyperrotation interne du tibia. Ainsi la seule rupture du ligament croisé antérieur est source de déséquilibre dans le plan frontal.

• Le ménisque interne

Le rôle du ménisque interne est essentiel dans l’absorbtion des contraintes (Walker [112]). Pour Trillat (thèse Neyret [79]), son rôle consisterait davantage dans le contrôle de la zone de contact fémoro-tibiale.

C’est le mur méniscal qui aurait alors le rôle le plus important, ce mur agissant comme une cale ayant pour rôle de réguler le déplacement de ce point de contact.

• Les formations postéro-externes

Les lésions des formations postéro-externes surviennent au cours de l’accident initial et ne sont pas le fait d’une distension progressive. Elles ont un rôle majeur dans le contrôle de l’équilibre frontal en particulier le ligament latéral externe, mais aussi les autres formations postéro-externes qu’il s’agisse du poplité, du ligament fabello péronier " ligament fibulo-poplité " (PFL : popliteo fibular ligament des anglo-saxons).

La lésion de ces formations postéro-externes peut conduire à un déséquilibre frontal et à une arthrose précoce.

• Le genu varum constitutionnel

Le genu varum favorise l’augmentation des contraintes sur le compartiment interne, cependant, il semble que le seul varus ne puisse expliquer l’évolution vers l’arthrose en absence de lésions concomittentes (rupture du LCA, lésion du MI, lésion postéro-externe).

Il agit comme un facteur potentiel. Lorsque cette déformation est trop importante au délà de 6-8 dégrés, il semble que le genu varum constitutionnel alors qualifié d’excessif soit susceptible de favoriser une évolution vers l’arthrose.

Cette notion de facteur potentiel existe dans le plan frontal, nous la retrouvons aussi dans le plan sagittal avec la pente tibiale.

La rupture du ligament croisé antérieur conduit à une augmentation de la translation tibiale antérieure qui peut être mésurée par des clichés dynamiques tel que le Lachman actif, le Lachman passif ou le TELOS.

Cette augmentation de la translation tibiale antérieure est de 5,6 mm ± 5,8 sur le Lachman radiologique actif. Cette augmentation de la translation tibiale antérieure peut être aussi mise en évidence sur des clichés en appui monopodal de profil (3,7 mm ± 5,8).

Ces données ont été observées pour une rupture isolée du ligament croisé antérieur.

Cependant, dans ce groupe, dans 30% des cas, la translation tibiale antérieure diffèrentielle était inférieure à 2 mm. On peut se demander si ce n’est pas pour ces faibles valeurs de translation tibiale antérieure que l’évolution vers l’arthrose est très lente voire absente, en l’absence de facteurs surajoutés.

• Les lésions du ménisque interne ou des formations postéro-internes

Lorsque la différentielle de la translation tibiale antérieure sur le cliché en appui monopodal est supérieure à 6 mm, il existe une lésion du ménisque interne ou des formations postéro-internes dans 70% des cas et cette fréquence est de plus de 90% des cas lorsque cette différentielle atteint 10 mm.

Ces lésions apparaîssent comme une distension secondaire à l’accident initial. Elles s’inscrivent dans l’évolution naturelle des ruptures du ligament croisé antérieur.

Etant considérées, par Noyes [83], comme des freins secondaires à la translation tibiale antérieure, elles permettent l’accentuation de cette translation lorsqu’elles sont atteintes.

• La pente tibiale

Nous la définissons comme l’inclinaison du plateau tibial interne. Sa valeur moyenne est de 10° ± 3. Au délà de 13°, la pente tibiale est dite excessive, tout comme dans le plan frontal, la pente tibiale ne créée pas en elle-même une translation tibiale antérieure différentielle anormale ; cependant, il s’agit d’un facteur potentiel qui aggrave le déséquilibre dans le plan sagittal lorsque qu’il existe une rupture du LCA ou/et une lésion méniscale interne.

De plus, une pente tibiale très importante est susceptible de favoriser une fracture de fatigue du ligament croisé antérieur. Nous l’avons observé à plusieurs reprises et l’on imagine fort bien que cette même pente tibiale excessive pourraît fragiliser le greffon utilisé dans la reconstruction du ligament croisé antérieur.

Les facteurs cliniques

Il existe différentes données cliniques susceptibles de faire varier et d’influencer l’évolution vers l’arthrose, leurs contributions est cependant mal définie car l’analyse de ces facteurs est intriquée avec d’autres éléments. Il s’agit de l’âge, du niveau d’activité et du surpoids.

• Concernant l’âge, plus le sujet est âgé, moins le cartillage a des qualités mécaniques satisfaisantes. Il est donc moins susceptible de s’adapter à des contraintes anormales. Ceci est vrai tant pour l’évolution naturelle que pour l’arthrose survenant après greffe du ligament croisé antérieur. Cependant, ces patients jeunes sollicitent leur genou et poursuivent des activités sportives malgré la rupture du ligament croisé antérieur et ils contractent rapidement des lésions méniscales. De plus, l’histoire naturelle pourra se prolonger si bien que ces jeunes patients développeront une arthrose dès l’âge de 40-45 ans .

C’est peut-être dans ce sens que Shelbourne (96) [99] et Lo (98) [60] ont indiqué que la rupture du ligament croisé antérieur chez l’adolescent conduisait à des arthroses précoces qui nécessitaient une intervention chirurgicale.

• Le niveau d’activité, la poursuite des sports violents avec contact, saut, réception de saut conduit à la survenue plus fréquente de lésions méniscales et par conséquent à l’arthrose. Pourtant, ceci n’a pas pu être mis en évidence de façon formelle sur le plan clinique. A contrario, l’absence d’activités physiques ne semble pas un élément favorable.

• Le surpoids est un élément susceptible de favoriser la survenue d’une arthrose et il semble qu’il en soit de même lorsqu’il existe une rupture du ligament croisé antérieur.

LES FACTEURS CHIRURGICAUX

Comme l’écrivait Henri Dejour [23, 25, 26], l’intervention chirurgicale est susceptible de précipiter le patient dans l’évolution arthrosique si cette chirurgie ne respecte pas un certain nombre de règles : c’est le " coup de fouet arthrosique ".

Un certain nombre d’interventions chirurgicales sont d’ailleurs actuellement abandonnées chez le sujet jeune ou très peu indiquées du fait de leurs risques arthrogènes, et tout d’abord la ménisectomie interne isolée.

L’évolution vers l’arthrose après méniscectomie interne dans le cadre d’une laxité antérieure réalisée dans la cadre d’une laxité antérieure chronique a été parfaitement étudiée.

Après 25 ans d’évolution les patients ménisectomisés internes ne présentaient pas de radiographie normale dans la mesure où le ligament croisé antérieur était rompu. La méniscectomie interne a conduit à un état de prè-arthrose dans 10% des cas, l’évolution vers l’arthrose fémoro-tibiale interne étant la règle (70%), l’arthrose fémoro-tibiale équilibrée est plus rare (20%).

Cependant, il faut noter que toutes ces analyses radiographiques, si elles ont été faites sur des clichés en charge de face et de profil, ne l’ont pas été sur des clichés en schuss [79, 80, 81].

Un certain nombre de plasties extra-articulaires ont été décrites pour diminuer la sensation d’instabilité ressentie par le patient. En fait, ces différentes interventions, si elles contrôlent parfois l’instabilité ne contrôlent pas la laxité ou la translation tibiale antérieure, si bien que le risque de lésions méniscales est identique.

Ces différentes plasties ont été réalisées parfois du côté interne (opération de Don O’Donoghue, opération de Slocum ...) et le plus souvent du côté externe (opération de Andrews, opération de Lemaire). Les résultats de l’intervention de Lemaire qui étaient très populaires en France sont bien connus et nous avons en particulier insisté sur son rôle arthrogène en cas de lésions méniscales internes associées, en cas de lésions chrondrales ou de pré-arthrose ; de même, cette intervention est susceptible de " déstabiliser " le compartiment externe du genou si il existe des lésions postéro-externes, l’opération de Lemaire fixe alors le compartiment externe en rotation externe. Si bien que les indications de cette intervention chirurgicale sont rares et sont réservées à des patients dont le niveau d’activité reste modéré, ces patients étant le plus souvent âgés de plus de 50 ans. Dans tous les cas, le ménisque interne doit être sain au moment de l’intervention chirurgicale.

Ce rôle arthrogène de l’opération de Lemaire n’est pas du tout le même lorsque cette intervention est associée à une greffe du ligament croisé antérieur. Dans ce cas, tout comme les autres plasties externes, elle a pour but de limiter les sollicitations sur la greffe de ligament croisé antérieur d’une part permettant peut-être un retour aux activités physiques plus rapide et d’autre part, elle limite l’avancée du compartiment externe, le contrôle de la translation tibiale antérieure en particulier majoré du côté interne étant dévolue à la greffe de ligament croisé antérieur, ceci nous conduit aux greffes intra-ligamentaires.

Les liens qui unissent la greffe du ligament croisé antérieur à l’arthrose sont encore en cours d’évaluation, cependant un certain nombre d’informations importantes ont été rassemblées ces dernières années. Les études d’Aglietti, de Dempsey et de Anderson rapportent des résultats à plus de 7 ans [ 1, 5].

Cependant, nous voudrions concentrer notre exposé sur 3 études principales concernant les résultats des plasties intra-ligamentaires associées à une plastie extra-articulaire avec un recul de plus de 10 ans. Ces 3 études ont été conduites par Selmi[ 96], Chotel [18] et Selva [97], elles sont issues de services différents, elles ont toutes un recul supérieur à 10 et portent sur 100 ou plus patients.

Ces indications sont aussi fournies par Buisson [14] qui a rapporté les résultats de 192 sutures méniscales à 6 ans.

Les 3 interventions qui ont été étudiées sont l’opération de type KJL (l’opération de Dejour, greffe du LCA plus plastie extra-articulaire ; l’opération de Mac In Jones ; le tendon quadricipital est l’intervention de P. Chambat (greffe du LCA avec positionnement dans une gouttière condylienne externe et retour externe avec tendon quadricipital).

Les patients ont été revus avec des radiographies en appui monopodal de face permettant l’analyse du remodelé et du pincement fémoro-tibial, de la décoaptation externe qui sont les 2 éléments essentiels mais aussi de l’ostéophyte tibial postérieur, du triangle clair postérieur, des épines tibiales en crochet.

6 OTV 3 OTV 1 OTV 11 MI

• Le remodelé et le pincement fémoro-tibial

Le tableau objective les pourcentages de radiographies normales ou remodelées. Les résultats sont très similaires ou très voisins dans les 3 études. Le taux de pré-arthrose ou arthrose oscille entre 15 et 25% avec un retentissement fonctionnel assez modéré puisqu’il a été nécessaire de réaliser une ostéotomie tibiale de valgisation dans moins de 5% des cas. Aucune ostéotomie n’a été nécessaire dans la série de Buisson. Les différentes variations qui restent cependant très minimes entre les différentes séries. C’est seulement, dans la série de Selmi [96], que les radiographies ont été analysées de face en appui monopodal mais aussi de profil en appui monopodal.

On note que 7 patients, pour lesquels un remodelé avait été observé sur la radiographie en appui monopodal de face, présentaient en fait une pré-arthrose sur la radiographie de profil. Il semble que ce cliché soit plus sensible et donc plus précis et nécessaire à l’analyse de la pré-arthrose. Peut-être, ce cliché pourraît-il être remplacé par une analyse sur des clichés en schuss.

• La décoaptation externe

Le caractère asymétrique de la décoaptation externe est essentiel puisque la décoaptation externe symétrique a été observée chez presque 40% des patients sur des clichés en appui monopodal de face. Nous considérons la décoaptation externe asymétrique.

Une notion importante a été apportée, c’est l’évolution vers l’arthrose dans le temps après greffe du ligament croisé antérieur.

Le tableau objective bien le fait que avec 4,5 ans de recul et après greffe du ligament croisé antérieur, le taux de pré-arthrose passe de 2 à 10% tandis que l’on voit apparaître 7% d’arthrose. Avec un recul de 11,5 ans, le taux de pré-arthrose est 18% pour un taux d’arthrose de 12%.

La décoaptation externe est-elle plus souvent observée lorsqu’il existait un pincement fémoro-tibial interne ?

Seuls 4% des patients présentaient une décoaptation externe avec un compartiment fémoro-tibial interne. Cette décoaptation externe asymétrique avec compartiment normal, peut être iatrogène, ou peut-être pré-existait-elle, la lésion postéro-externe ayant été méconnue lors de l’intervention chirurgicale voire même aggravée par la plastie externe. De même, la décoaptation externe asymétrique est très rarement observée en l’absence de méniscectomie interne puisque 82% des patients qui présentaient une décoaptation externe asymétrique avaient dans leurs antécédents une méniscectomie externe.

Enfin, le varus clinique semble un facteur favorisant la survenue d’une décoaptation externe asymétrique puisque celui-ci était estimé cliniquement à 22 mm dans le groupe décoaptation externe asymétrique pour seulement 10 mm dans le groupe de patients qui ne présentaient pas de décoaptation externe asymétrique.

Trois facteurs semblent présider à la survenue d’une arthrose à long terme : la méniscectomie interne, la laxité résiduelle et les lésion chondrales observées lors de la greffe du ligament croisé antérieur.

La méniscectomie interne

La méniscectomie interne est-elle une condition nécessaire ? oui ou presque ; en effet, pratiquement presque tous les patients présentant un ménisque interne sain ou suturé ne présentent pas, avec 10 ans de recul, de pré-arthrose ou arthrose puisque dans 90% des cas la radiographie est dite normale ou présente un remodelé. Les chiffres sont identiques dans le travail de Chotel [18].

Plusieurs éléments interviennent, la chronologie et l’étendue de la méniscectomie. Il semble que la méniscectomie interne soit plus arthrogène que la méniscectomie per-opératoire tandis que l’incidence de la méniscectomie post-opératoire, dans la survenue d’une arthrose, reste mal précisée et ce car le nombre de patients ayant subi une méniscectomie après la greffe du ligament croisé antérieur reste faible (4 cas dans la thèse de Selmi [96], 7 cas dans la thèse de Chotel [18]). De même, concernant l’étendue de cette méniscectomie, la méniscectomie interne totale semble indiscutablement conduire plus souvent à l’arthrose.

Le status méniscal à la révision est directement influencé par le délai accident - révision (Selmi) [96] puisque le ménisque interne est sain ou suturé pour des délais d’évolution respectivement de 27 et 23 mois, tandis que le patient a subi une méniscectomie interne partielle lorsque le délai d’évolution était de 18 mois, une méniscectomie interne per-opératoire pour un délai de 35 mois et le patient avait eu une méniscectomie interne préalable (pré-opératoire) lorsque ce délai atteignait 60 mois.

La méniscectomie interne est-elle une condition suffisante ? non puisque un certain nombre de patients dont le ménisque interne est sain ont cependant présenté une arthrose d’une part et d’autre part beaucoup de patients qui avaient eu une méniscectomie interne n’ont pas constitué une arthrose puisque 57% d’entre eux ont une radiographie normale ou un remodelé avec 10 ans de recul. On peut supposer que d’autres facteurs sont susceptibles d’influencer la survenue de l’arthrose.

Ainsi, préserver le ménisque interne, c’est réduire le risque de survenue d’une arthrose (Buisson) [14] et il semble que l’évolution se fasse alors comme si le ménisque était sain, comme en témoigne le tableau.

Que le ménisque interne soit préservé (intact ou suturé) et l’évolution vers la pré-arthrose n’est que de 7% et l’évolution vers l’arthrose de 3% soit 10% de pré-arthrose ou arthrose tandis qu’en cas de méniscectomie interne partielle per-opératoire ou pré-opératoire l’évolution vers la pré-arthrose est de 28%, et de 20% vers l’arthrose soit 48% de pré-arthrose ou arthrose. Bien-sûr ces taux sont très différents dans les deux groupes : MI préservé ou méniscectomisé interne. Les chiffres rapportés par Buisson [14] avec un recul de suture méniscale interne associée à une greffe du ligament croisé antérieur avec un recul de 6 ans sont de 9% de pré-arthrose ou arthrose.

Ces chiffres sont donc très voisins de ceux rapportés par Selmi [96] ou Chotel [18]. Si bien qu’à 10 ans de recul, on peut conclure, quelle que soit la technique utilisée lorsque l’on associe greffe du ligament croisé antérieur et plastie externe, le risque de survenue d’une pré-arthrose ou arthrose est de 10% si le ménisque interne est normal ou suturé. Ce taux reste méconnu en cas de ménisque préservé, c’est-à-dire lésion méniscale laissée en place sans suture. Par contre, le risque de survenue d’une arthrose est beaucoup plus important, en cas de méniscectomie partielle, il est de 20% ; de 30% en cas de méniscectomie totale et il atteint 60% lorsqu’une méniscectomie interne pré-opératoire a été réalisée.

Cette laxité résiduelle peut être évaluée cliniquement et en appréciant le débattement postéro-antérieur en croix d’une part et d’autre part la qualité de l’arrêt, arrêt dur retardé, arrêt mou peut être noté. Des mesures quantitatives sont apparues avec le lachman radiologique actif, passif, la mesure de la translation tibiale antérieure sur les appuis monopodaux et bien-sûr le KT 2000. Toutes ces mesures ne sont pas strictement superposables et si Jakob et Staübli ont pu établir une corrélation avec le lachman passif et le KT 2000, Selva ne retrouve pas de corrélation directe entre le KT 2000 et l’appui monopodal de profil à 30°. De même, Selmi ne retrouve de corrélation directe entre le Lachman actif et le cliché en appui monopodal de profil à 30° ; tandis que ce même Lachman actif radiologique semble directement corrélé avec l’observation clinique.

Un certain nombre de facteurs semblent susceptibles d’expliquer la laxité résiduelle :

semble directement influencer l’existence d’une laxité résiduelle puisque pour un ménisque sain ou suturé, cette translation est inférieure à 4 mm ± 2,9 tandis qu’elle dépasse 7 mm en cas de méniscectomie interne pré-opératoire (TTA en appui monopodal en valeur absolue).

La translation tibiale antérieure est fortement corrélée à la pente (p<0,0001). On peut considérer que la translation tibiale résiduelle augmente de 5 mm pour 10° de pente supplémentaire.

Ce positionnement peut être apprécié de façon qualitative. Lorsque le positionnement fémoral a été jugé trop antérieur, les résultats sur la laxité résiduelle sont moins bons puisque celle-ci dépasse les 5 mm tandis qu’elle est de 3 mm lorsque le positionnement fémoral a été jugé bon. Mais au-delà de cette appréciation qualitative, nous avons utilisés des mesures du positionnement fémoral inspirées d’Aglietti en prenant cependant pour référence non plus la totalité du condyle externe mais la ligne du toit de l’échancrure. On a pu observer que l’avancée du point d’ancrage de 6 mm correspond à une laxité résiduelle augmentée de 1 mm sur le lachman radiologique. De même, le positionnement fémoral semble s’être amélioré avec les années puisque le rapport PFP (cf. schéma) passe de 0,33 en 1979 pour 0,16 en 1984. Il semble que les patients opérés du côté gauche soient mieux positionnés que ceux opérés du côté droit. Enfin, les femmes dont l’échancrure est plus petite et pour lequelles la partie postérieure de l’échancrure est plus facilement accessible ont eu un meilleur positionnement fémoral que les hommes.

Le délai intervention follow-up

Les laxités résiduelles d’aggravent au cours de la première année post-intervention [18]. Au-delà de la première année, il ne semble pas y avoir d’aggravation de la laxité. Ces résultats sont stables dans le temps et il n’existe pas de distension du greffon entre la 4ème année et la 11ème année post-chirurgicale [96].

Il semble que la taille puisse avoir une influence sur la laxité résiduelle et la différence en appui monopodal et en lachman actif augmente avec la taille, ce qui a conduit à Rosenberg à proposer le " subluxation index " qui est en fait un rapport entre la distance du plateau tibial externe et la translation tibiale.

La constatation per-opératoire d’une chondrite fémorale interne a été fortement corrélée au développement d’une arthrose ultérieure [96]. Ces lésions doivent être soigneusement notées et seront mieux inventoriées à l’avenir car manquent des données en terme de taille, de profondeur et de localisation exacte des lésions à l’heure actuelle.

Les autres facteurs

Le niveau d’activité a probablement une influence mais cette analyse est complexe. En effet, la poursuite du sport après l’intervention chirurgicale est directement fonction de la stabilité fonctionnelle du genou et peut-être sous la dépendance de la laxité. Les facteurs s’intriquent et il est bien difficile de corréler poursuite de l’activité sportive, de la quantifier et de corréler ces notions à la survenue ou non d’une arthrose. Cependant, à ces réserves près, il a été noté [96] que les patients qui pratiquaient des sports avec pivot et contact et plus particulièrement ceux qui les pratiquaient en compétition ont plus volontiers développé une arthrose (38%), que les patients qui ne pratiquaient pas de sports violents avant l’intervention chirurgicale (15%).

Les autres compartiments, en particulier le compartiment fémoro-tibial externe et le compartiment fémoro-patellaire ont été relativement mal étudiés jusqu’à présent [18, 97]. Chotel note moins de 3% de modifications radiologiques sur le compartiment externe tandis que ce chiffre atteint 11% dont 9% de remodelé dans cette dernière série. Concernant le compartiment fémoro-patellaire, Chotel note 6% de remodelé à 10 ans.

Ils sont susceptibles de conduire rapidement à une arthrose. Cette évolution arthrogène s’explique à la fois par une théorie mécanique mais aussi par une théorie chimique.

La théorie mécanique : les ligaments synthétiques sont peu élastiques. Dès qu’il existe un défaut de positionnement (l’isométrie n’est pas respectée) il n’y a pas de réserve d’allongement du fait de l’absence de l’élasticité. Le ligament ne se rompt pas. Ils sont en fait souvent très résistants à la rupture car il en résulte une raideur et c’est le cartilage qui cède lorsque l’on veut obtenir de meilleures amplitudes articulaires. Si une mobilisation, sous anesthésie, a été réalisée, le risque de lésions chondrales est à son apogée.

Le plus souvent, les lésions prédominent du côté interne.

La théorie chimique : le ligament synthétique est susceptible de se détériorer progressivement du fait de phénomène d’abrasion notamment à l’entrée des tunnels; se libèrent alors des particules qui sont à l’origine de réactions en chaîne. Des phénomènes identiques sont observés en cas de rupture de ligament synthétique. Les lésions cartilagineuses existent sur tous les compartiments du genou.

Reynaud [90], rapporte avec un recul de 3 ans les résultats de réintervention chirurgicale après ligament synthétique, il note un taux de pré-arthrose de 20% et un taux d’arthrose de 10% sur une série de 85 patients. Il conclu : " la reconstruction ligamentaire dans le même temps chirurgical que l’ablation des ligaments synthétiques peut être, dans certaines circonstances, plus arthrogène que la simple ablation ".

L’infection post-opératoire ou arthrite du genou est tout à fait susceptible de conduire à des lésions arthrosiques. Elles ne sont en rien spécifiques de la chirurgie du LCA et leur fréquence est actuellement très rare, notamment lorsque les interventions sont conduites sous arthroscopie.

La classification des laxités antérieures du genou telle qu’elle a été définie par Henri Dejour est une classification qui prend en compte les lésions initiales mais aussi l’évolution si bien qu’il s’agit d’une classification " évolutive ". Il existe d’une part les laxités antérieures isolées qui peuvent résulter soit d’une rupture isolée du ligament croisé antérieur, soit d’une triade antéro-interne mais pour laquelle les lésions internes ont cicatrisé. Cette laxité antérieure isolée peut être due à une rupture complète du ligament croisé antérieur, on parle alors de laxité antérieure isolée complète. Elle peut aussi être due à une rupture interstitielle du ligament croisé antérieur ou à sa cicatrisation en nourrice et on parle alors de laxité antérieure isolée incomplète.

Cette laxité antérieure isolée du fait de l’apparition des lésions postéro-internes (distension du PAPI, lésion méniscale interne, lésion ménisco-tibiale) conduit progressivement à une laxité antérieure évoluée.

Tout autre est la laxité antéro-externe rétroligamentaire (que l’on peut aussi antéro-postéro.externe) qui correspond à une rupture du ligament croisé antérieur d’une part et des lésions postéro-externes qui intéressent parfois le ligament latéral externe mais qui siègent parfois uniquement au niveau du point d’angle postéro-externe. Il s’agit de lésions contemporaines de l’accident et qui ne correspondent pas à une évolution ou à des lésions traumatiques secondaires comme nous l’avons déjà vu.

La voie finale commune de ces laxités est l’évolution vers une laxité antérieure avec pré-arthrose. A ce stade de pré-arthrose, succède le stade d’arthrose sur laxité antérieure qui correspond à une mise à nu de l’os sous-chondral avec des lésions en miroir bien visualisées sur les clichés de profil en flexion ou sur les schuss.

En fait, l’évolution vers l’arthrose est lente. On peut considérer, de façon très schématique, que le stade de la laxité antérieure isolée se situe entre 0 et 2ans, celui de laxité antérieure chronique évoluée entre 2 et 10 ans, le stade avec pré-arthrose se situe entre 5 et 20 ans tandis que le stade d’arthrose sur laxité n’apparaît qu’entre 20 et 40 ans après la survenue de la rupture du ligament croisé antérieur, probablement cette évolution est plus rapide dans le cadre des laxités antéro-externes rétroligamentaires ; la bascule du genou en appui monopodal favorisant la survenue de cette arthrose à moins que le sujet ne limite considérablement ses activités du fait de la gêne fonctionnelle.

Elle se caractérise par l’existence, sur le plan clinique, d’un Lachman arrêt mou, la présence d’un ressaut, de l’absence de tiroir. La laxité objectivée est de l’ordre de 2 à 6 sur les clichés en Lachman actif tandis que les clichés en appui monopodal objectivent une translation tibiale antérieure différentielle de 0 à 4 mm. La radiographie de face en appui monopodal est normale. Sur la radiographie de profil il n’existe pas de pincement fémoro-tibial ni disparition du triangle clair postérieur. L’indication est dictée par un certain nombre de facteurs notamment fonctionnels. Schématiquement, on peut dire que plus le sujet est jeune, plus le contrôle de la laxité et la préservation méniscale sont importants dans le but de prévenir la survenue d’une arthrose précoce. Au contraire, plus le sujet est âgé, plus le traitement symptomatique (méniscectomie interne, plastie extra-articulaire...) devient licite. Dans les années 80, le schéma thérapeutique était le suivant : à l’âge de 13 ans, plastie extra-articulaire sous périostée, pas de reconstruction intra-articulaire. A partir de l’âge de 17 ans, nous avions proposé, sous l’impulsion d’Henri Dejour, une greffe systématique du ligament croisé antérieur pour les sujets jeunes. Cependant, notre attitude était beaucoup plus réservée pour les sujets de plus de 40 ans pour lesquels nous ne proposions pas de greffe du ligament croisé antérieur mais davantage de plastie extra-articulaire car nous redoutions de donner un " coup de fouet " évolutif à l’arthrose.

Cependant, dans les années 90, l’apparition de l’arthroscopie et la modification de la rééducation ainsi que, pour d’autres chirurgiens l’utilisation d’autres greffons, ont modifié notre attitude thérapeutique. Actuellement, à l’âge de 13 ans, du fait du risque de lésions méniscales, il faut proposer soit l’arrêt des activités sportives soit pour certains l’utilisation des tendons de la patte d’oie pour reconstruire le LCA, le risque d’épiphysiodèse restant notre préoccupation constante. Il faut absolument éviter de perforer les plaques de croissance. A partir de 16 ans, la greffe du LCA reste systématique, notre préférence va à l’utilisation du 1/3 moyen libre du tendon rotulien. Plus on avance en âge, c’est-à-dire au-delà de 30 ans, la prise en compte des symptômes ainsi que du niveau d’activité des motivations du patients, qu’elles soient d’ordre professionnelles ou sportives, pèsent davantage dans le choix thérapeutique. La limite d’âge fixée à 40 ans n’est plus exactement de mise, elle a été progressivement reportée à 50 ans. Au delà de cet âge, nous nous interrogeons sur la justification d’une plastie extra-articulaire même au " DIDT " et nous préférons nettement le traitement par la rééducation. Même en cas d’échec, se discute une plastie extra-articulaire d’autant que le ménisque interne est sain et qu’il n’existe pas à ce stade de signes de pré-arthrose.

Bien-sûr, tout ceci est intégré dans les notions d’enveloppe telles que l’a décrit Scott Dye [93]. Néanmoins, les études présentées, notamment à propos des greffes intra-articulaires avec plastie extra-articulaire à 10 ans, nous confortent dans l’idée que le choix doit être résolument chirurgical lorsqu’il s’agit d’une laxité antérieure chronique isolée chez un sujet de moins de 30 ans car, nous l’avons vu, le taux d’arthrose après 10 ans n’excède pas 10% que le ménisque soit normal ou suturé mais dans tous les cas, celui-ci doit être préservé. L’indication est plus délicate à poser en cas de laxité antérieure isolée incomplète. Doivent-être pris en compte la motivation du patient, le niveau d’activité mais aussi la laxité induite par cette rupture cicatrisation ou cette rupture interstitielle. Les liens entre laxité antérieure isolée incomplète et risque de survenue d’une arthrose sont à ce jour mal établis.

La laxité antérieure chronique évoluée se définit par l’existence d’un Lachman arrêt mou avec un débattement antérieur assez marqué (souvent côté ++). L’existence d’un ressaut net mis en évidence par la manoeuvre de Lemaire, non seulement en rotation interne mais aussi en rotation externe, de même le test de Dejour est très positif. Souvent le tiroir antérieur à 90° de flexion est présent.

Les radiographies objectivent une translation tibiale antérieure différentielle supérieure à 6 mm tandis qu’en appui monopodal cette différentielle est supérieure à 4 mm. Sur les radiographies de profil en charge, on met aussi en évidence la disparition du triangle postérieur qui correspond à la cale méniscale du segment postérieur du ménisque interne. La radiographie de face en charge est absolument normale, il n’y a pas de décoaptation externe ni pincement fémoro-tibial interne.

Notre attitude thérapeutique est dictée par l’existence d’une lésion méniscale qui doit être si possible suturée. Tout est tourné vers la préservation méniscale, or cette suture méniscale n’est logique que si il existe une bonne stabilité antéro-postérieure, c’est-à-dire si le LCA a été reconstruit. C’est dans ce cadre qu’il faut envisager l’indication de la greffe du LCA si bien que lorsque la lésion méniscale est suturable, il faut discuter même à l’âge de 13 ans une greffe du LCA au 1/2 tendineux ; bien-sûr, cette greffe est systématique entre 16 et 30 ans. Elle a notre préférence entre 30 et même 45 voire 50 ans, au delà se discute une greffe au DIDT s’il s’agit d’une lésion méniscale suturable ou une simple méniscectomie. Dans de rares cas où le ménisque interne mais pour laquelle il existe une laxité antérieure évoluée, on peut proposer une plastie extra-articulaire. Il faut savoir que, dès que le ménisque interne fait l’objet d’une résection même partielle, le taux de pré-arthrose ou arthrose augmente comme nous l’avons vu. On peut espérer, après méniscectomie interne partielle, un taux de pré-arthrose de seulement 20%, 30% en cas de méniscectomie interne subtotale tandis que, lorsque l’intervention est proposée, alors qu’une méniscectomie interne préalable avait été réalisée, le taux de pré-arthrose et arthrose attendu après 10 ans d’évolution est malheureusement de 60%. Outre, cette suture méniscale associée à la greffe du ligament d’autres gestes périphériques ont été proposés notamment une retension du point d’angle postéro-interne. Cette intervention conduite par arthrotomie rétroligamentaire a pour objet de retendre vers le haut la coque condylienne, malheureusement le tissu est souvent d’une qualité médiocre si bien que les résultats et les effets de cette plastie restent souvent incomplets.

D’autres ont proposé, pour soulager la greffe qui est la greffe intra-articulaire, qui est solicitée du fait de sa translation tibiale antérieure, d’y associer un geste de plastie extra-articulaire de type Lemaire ou retour externe type Mac Intosh ou Mac In Jones.

Elle se caractérise non seulement par l’existence d’une laxité important, c’est-à-dire avec un Lachman arrêt mou côté ++, d’un ressaut très net en rotation interne ou externe, l’existence d’un tiroir antérieur marqué évident même à 90° de flexion mais aussi une translation tibiale antérieure différentielle anormalement élevée, souvent supérieure à 8 mm. Les clichés en appui monopodal de profil objectivent une translation tibiale antérieure différentielle de plus de 6 mm tandis qu’il existe un pincement fémoro-tibial postérieur avec une disparition complète du triangle clair postérieur. Les radiographies en appui monopodal de face font suspecter cette pré-arthrose même si elles ne mettent pas en évidence un pincement fémoro-tibial net du fait d’un remodelé articulaire ou d’épines tibiale en crochet. Sachant que tout déséquilibre objectivé sur les clichés en appui monopodal ne serait être compensé par une simple plastie ligamentaire, nous proposons de combiner une greffe du LCA et un geste osseux à type d’ostéotomie tibiale de valgisation ou de déflexion de manière à limiter les facteurs arthrogènes potentiels que représente le genu varum ou la pente tibiale excessive. Nous avons rapporté les résultats de ce que nous appelons l’opération combinée et dont les objectifs sont de traiter l’instabilité et de stopper l’évolution arthrosique. La première série rapportée (Clinical Orthopaedics) portait sur les 50 premiers patients opérés de 1975 à 1989, la moyenne d’âge au moment de la rupture du LCA était de 22 ans et au moment de l’intervention de l’opération combinée de 28 ans. Chez ces patients opérés, 78% avaient déjà opérés, pour 30 d’entre eux, il s’agissait de méniscectomie interne tandis que 16 parmi les 50 patients avaient déjà subi une reconstruction ligamentaire ou une suture du LCA. Enfin, soulignons que 16 d’entre eux avaient eu d’autre part une plastie extra-articulaire isolée. L’ostéotomie était le plus souvent une ostéotomie de fermeture externe (43 cas), à 7 reprises il s’agissait d’une ostéotomie d’addition interne. Cette étude nous avait permis de conclure qu’avec 3 ans de recul, des résultats fonctionnels et objectifs étaient encourageants, compatibles avec la reprise d’une activité sportive de loisir et qu’il semblait exister une certaine stabilisation de l’évolution arthrosique.

Plusieurs études, en particulier celle de Miller [72] (1993), Boss [12] (1995), Latterman-Jakob [53] (1996) et Noyes [82] (1997), sont venues conforter l’idée que cette indication semblait licite en cas de pré-arthrose associée à une laxité antérieure chronique chez des patients jeunes. Cependant, la séquence chirurgicale ne fait pas l’unanimité et Latterman et Jakob insistent sur le fait que lorsque le sujet est âgé de 25 ans, l’ostéotomie de valgisation seule doit être proposée dans un premier temps, la greffe du LCA venant en seconde intention lorsque le sujet se plaint d’instabilité. De même, ces mêmes auteurs recommandent la réalisation d’une ostéotomie tibiale de valgisation seule sans greffe du LCA au delà de 40 ans. Notre attitude thérapeutique est un peu différente. En effet, lorsqu’il existe un déséquilibre dans le plan frontal, nous proposons de réaliser la greffe du LCA en même temps que l’ostéotomie tibiale de valgisation que l’on réalise désormais par addition interne car la correction est plus précise. Il ne semble nécessaire de réaliser les deux interventions chirurgicales de façon séparée. D’autre part, le pire serait de réaliser d’abord une greffe du LCA car nous savons que la greffe du LCA dans le cadre d’une pré-arthrose est susceptible de donner un " coup de fouet " évolutif à l’arthrose et d’évoluer vers une arthrose confirmée du genou ou avérée sur un espace de 1 à 3 ans.

Tout à fait différent est le problème des laxités antérieures avec pré-arthrose consécutive à une laxité antéro-externe rétroligamentaire. Dans ce cas, la distension externe est très difficile à corriger par une simple ostéotomie. En effet, pour lutter contre la bascule en varus lors de l’appui monopodal, il faut alors réaliser une correction osseuse qui est importante avec une hypercorrection marquée. Le fait de réaliser une greffe du LCA dans un second temps conduit alors à un genou stable mais qui malheureusement, sur le plan fonctionnel, est très insuffisant par le patient qui reste gêné par l’hypercorrection liée au valgus osseux. C’est pour cela que, de manière à limiter cette hypercorrection, nous proposons de réaliser une greffe du LCA dans le même temps que l’ostéotomie tibiale de valgisation mais celle-ci est une hypercorrection très modérée car nous y associons une greffe du ligament latéral externe. Cette greffe du LLE réalisée à l’aide d’un greffon de 7 mm de large avec 2 baguettes osseuses prélevées sur le genou controlatéral autorise une correction qui se situe entre 1 et 4° d’hypercorrection. De même, la greffe du LCA protège le genou de la décoaptation externe. Tous ces gestes associés, au cours de la même intervention chirurgicale, éliminent nombre de problèmes liés à l’hypercorrection.

Elle se caractérise par l’existence d’un Lachman arrêt mou ++, l’existence d’un ressaut net, l’absence de tiroir antérieur. Par contre, sur le plan clinique, lorsque la laxité prédomine dans le plan horizontal, on note un recurvatum test positif, une augmentation de la rotation externe à 20° et à 90° de flexion ainsi qu’une hypermobilité externe telle que l’a décrite Gilles Bousquet. Lorsque cette laxité antéro-externe rétroligamentaire prédomine dans le plan frontal, le LLE peut être mal perçu d’une part et d’autre part, il existe une laxité externe ou VARFI +. Ces dans ces derniers cas que se discutent la greffe du LLE que nous allons envisagé. D’autre part, la quantification de la laxité permet de mettre en évidence un différentiel en Lachman actif variable, entre 0 et 6 mm, mais rarement très important ; de même, le cliché en appui monopodal objective une translation tibiale antérieure différentielle de 0 à 4 mm. Les radiographies de face en appui monopodal sont essentielles, ce sont elles qui mettent en évidence la décoaptation externe asymétrique.

Lorsque le genu varum constitutionnel est supérieur à 6 ou 8°, on observe un angle fémoro-tibial mécanique qui est supérieur à 12° sur les clichés bipodaux, sur les clichés en appui monopodal. Ceci est lié, non seulement à la déformation osseuse, mais aussi à l’expression de la laxité externe physiologique qui augmente et devient pathologique du fait de la rupture du LCA. Dans ces cas, peut se discuter une correction du genu varum constitutionnel excessif de manière à protéger la greffe. Cette ostéotomie est alors une ostéotomie d’addition interne qui doit maintenir une hypocorrection, comme dans les genu varum constitutionnels excessifs, et laisser persister un discret varus résiduel. La " normo-correction " ou l’hypercorrection ne semble pas favorable dans ces cas là.

Lorsqu’il s’agit d’une laxité antérieure avec pré-arthrose, pour laquelle le déséquilibre prédomine dans le plan sagittal, il existe une forte translation tibiale antérieure sur l’appui monopodal, la pente tibiale est souvent importante mais il n’existe pas de désordre dans le plan frontal. Si l’on veut corriger de façon satisfaisante cette translation tibiale antérieure, il faut associer une ostéotomie de déflexion à la greffe du LCA.

Ce geste est conduit au cours de la même intervention chirurgicale de manière à diminuer la pente tibiale. Il faut savoir que la résection d’un coin osseux conduit à une correction de la pente importante puisqu’enlever 1 mm globalement provoque une correction de pente de l’ordre de 2°. Cependant, la correction de cette pente conduit à un recurvatum, c’est pour cela que nous associons systématiquement à cette ostéotomie de déflexion sus-tubérositaire de soustraction antérieure une retension des coques postéro-internes et postéro-externes de manière à limiter la flexion. De même, la rééducation comporte une mise en décharge pendant une période de 2 mois avec maintient d’un flexum aux alentours de 5° de manière à lutter contre ce recurvatum. Sur le plan technique, au cours de l’intervention chirurgicale, l’ostéotomie est conduite sur 2 broches qui ont été positionnées de manière à ce que le trait d’ostéotomie arrive dans les fibres inférieures du LCP et au dessus de la capsule de l’insertion tibiale des coques condyliennes de manière à réaliser une charnière autour de laquelle pourra se fermer l’extrémité supérieure du tibia.

Il s’agit des patients de plus de 40 ans. Nous avons envisagé ce problème avec les indications chirurgicales, cependant nous voudrions rappeler quelques points qui nous paraissent importants. Dans une étude conduite par David Dejour [22], nous avons revu 52 patients, âgés de plus de 40 ans, qui avaient eu une greffe du LCA avec un recul de 3 ans. Il semble que le délai accident-opération soit déterminant ; en effet, plus ce délai est long, plus les patients ont des lésions intra-articulaires traumatiques secondaires fréquentes. Si bien que, lorsqu’un patient de plus de 40 ans présente une rupture du LCA, la question importante est de savoir à quel moment s’inscrit cette consultation dans l’évolution de l’histoire naturelle des ruptures du LCA. S’agit-il d’une rupture récente ou d’une rupture ancienne ? Lorsque le délai accident-opération est court, c’est-à-dire que le patient est vu aux décours de la rupture du LCA, la greffe du LCA bien-sûr est discutée et si le patient a un niveau d’activité élevé. Dans ces cas, le résultat nous semble comparable assez observé chez le sujet jeune.

Au contraire, lorsqu’il existe un délai long entre l’accident et la consultation et que le patient est vu aux décours d’une lésion ménisque interne venant compliquer la rupture du LCA ou après une méniscectomie, il faut absolument chercher à dépister une pré-arthrose et c’est dans ces cas, que se discutera une opération combinée si le patient a des motivations sportives importantes ou s’il se plaint d’instabilité dans la vie quotidienne. Bien-sûr, cette indication est toujours à mettre en balance avec la simple réalisation d’une méniscectomie interne. Les résultats de cette intervention combinée sont finalement très encourageants ; cependant, la rééducation est plus difficile et la mise en décharge assez pénalisante pour ces patients.

Dans 10% des AFTI opérées, nous avons retrouvé un antécédent de rupture de LCA. Cette arthrose survient en général un peu plus jeune (52 ans) que dans l’arthrose fémoro-tibiale essentielle. Elle pose des problèmes spécifiques du fait du jeune âge du patient et de la possibilité d’une instabilité du genou associée ; cependant, c’est bien l’arthrose qui est au premier plan avec son cortège de douleurs et d’épanchement articulaire voire de déformation du membre inférieur avec bascule en varus lors de l’appui monopodal. Il n’y a pas de place pour la prothèse unicompartimentale interne, chez ces patients, il se discute essentiellement le traitement médical voire l’ostéotomie tibiale de valgisation ou la prothèse totale du genou.

L’ostéotomie tibiale de valgisation est généralement indiquée de façon isolée sans nécessité de greffe ligamentaire liée pour traiter l’instabilité. Nous pensons que dans ces arthroses avérées toute greffe intra-articulaire est susceptible de donner un " coup de fouet " évolutif à l’arthrose et ceci était aussi retrouvé dans les travaux de Garin [36]. Lorsque le sujet se plaint de façon importante d’instabilité, nous avons proposé d’associer à cette ostéotomie de valgisation avec hypercorrection, une plastie extra-articulaire de type Lemaire qui permet de stabiliser le genou. Les résultats avaient été étudiés et le résultat clinique était satisfaisant ; cependant, le résultat anatomique est beaucoup moins satisfaisant.

Les possibilités thérapeutiques sont malheureusement limitées d’autant plus que elle intéresse souvent un sujet jeune. La prothèse totale du genou est bien-sûr discutée mais elle est rarement indiquée quand le sujet est jeune. Le traitement se résume alors à l’ablation des ostéophytes ou à un nettoyage articulaire qui a pour but de redonner une bonne extension au genou lorsqu’il existe un flexum. Parfois, une simple arthroscopie lavage est proposée mais le patient devra souvent patienter avec un traitement médical comportant notamment de la rééducation et des médications en attendant l’heure de la prothèse totale. La place de l’ostéotomie tibiale de déflexion doit toujours être à l’esprit car elle permet, dans un certain nombre de cas très particuliers, de stabiliser les symptomes pour plusieurs années.

Trois domaines de travail sont susceptibles de nous donner des indications et des solutions de ces équations qui régissent les liens entre arthrose et laxité. Il s’agit de la biomécanique, de la biochimie mais aussi de la génétique. Nos études l’ont montré par le contrôle de la laxité résiduelle mais aussi de la préservation méniscale et peut-être par la reconstruction des lésions cartilagineuses endommagées au cours de l’accident initial ou des accidents traumatiques secondaires. Les greffes cartilagineuses ou les greffes ostéochondrales ouvrent, de nouvelles voies, comme le laisse supposer les travaux de Bobic [9].

Pour Cameron [15], la cause de l’arthrose post-traumatique n’est pas biomécanique mais biochimique. De même, Yosihihara [114] indique que les facteurs biochimiques sont parmi les plus importants à prendre en compte pour comprendre l’évolution arthrosique. Il faut certainement rester vigilant et suivre les découvertes ....

La génétique permettra vraissemblablement d’expliquer des variations dans l’évolution d’une laxité vers l’arthrose. Certains sujets en dehors de toute rupture du LCA développent une arthrose. Il existe donc des facteurs individuels et peut-être familiaux qui interviennent et viennent se méler aux facteurs biomécaniques et biochimiques. Nous sommes là dans des domaines encore mal connus mais qui feront indiscutablement l’objet des travaux du XXIème siècle.

1 - Aglietti P., Buzzi R., D’Ancria S., Zacherotti G. Long-term study of ACL reconstruction for chronic instability using the central one-third patellar tendon and a lateral extra-articular tenodesis. Am J S Med 1992 ; Vol 20, No 1 : 38-45.

2 - Ahlback S. Osteoarthrisis of the knee : a radiographic investigation. Acta Radiol 1968 ; 277 (suppl) : 7-72.

3 - Alm A, Gillquist J. Recontruction of the anterior cruciate ligament by using the medical third of the patellar ligament : treatment and results. Acta Chir Scand 1974 ; 140 : 289-296.

4 - Amirault JD, Cameron JC, Mac Instosh DL et al. Chronic anterior cruciate ligament deficiency : long-term results of Macintosch’s lateral substitution reconstruction. J Bone Joint Surg 1988 ; 70B : 622-624.

5 - Anderson A.F., Snyder R.B., Lipscomb A.B. ACL reconstruction using the semitendinosus and Gracilis Tendons Augmented by the Losee Ilitibial Band Tenodesis. A long-term study. Am J S Med 1994 ; Vol 22 , No 5 : 620-626.

6 - Appel H. Late results after meniscetomy in the knee joint : a clinical and roentgenologic follow-up invesigation. Acta Orthop Scand 1970 ; 133 : 1-111.

7 - Bahuaud J, Gillet JP. Complications des plasties artificielles endo-articualaires du genou (Dacron). Int Conf Ens SOFCOT 1992 ; 41 : 38-43.

8 - Bartlett RJ, Crowe R. Results in intra articular anterior cruciate ligament reconstruction using patellar ligament. J Bone Joint Surg 1984 ; 66B : 788.

9 - Bobic V. Arthroscopic osteochondral autograft transplantation in anterior cruciate ligament reconstruction : a preliminary clinical study. Knee S.S.T. Arthosc. 1996 ; 3 (4) : 262-4.

10 - Bohr H. Experimental osteoarthritis in the rabbit knee joint. Acta Orthop Scand 1976 ; 47 : 558-565

11 - Bonnin M. La subluxation tibiale anterieure en appui monopodal dans les ruptures du ligament croisé antérieur : étude clinique et biomécanique. Thése Med Lyon, 1990.

12 - Boss A. , StutzG. , Oursin C. , Gachter A. Anterior Cruciate Ligament reconstruction combined with valgus tibial osteotomy (combined procedure). Knee Surg S. Traumatol. Arthrosc. 1995 ; 3 (3) : 187-91.

13 - Bosworth DM, Bosworth BM. Use of fascia lata to stabilize the knee in cases of ruptured cruciate ligaments. J Bone Joint Surg 1936 ; 18A ; 178-179.

14 - Buisson L. Suture du menisque Interne et greffe du ligament croisé antérieur. A propos de 192 cas . These Med Lyon 1995.

15 - Cameron M.D., Fu F.H., Paessler H.H. , Schneider M. , Evans C.H. Synovial Fluid cytokine concentration as possible prognostic indication in the ACL deficient knee. Knee S.S.T.Arthrosc. 1994 ; 2(1) : 38-44.

16 - Carrell WB. Use of the fascia lata in the knee joint stability. J Bone Joint Surg 1937 ; 19A : 1018-1026.

17 - Ching-Chuan Jiang, Insall JN. Effect of the rotaion on the axial alignment of the femur : pitfalls in use of femoral intra-medullary guides in total knee arthroplasty.

Clin Orthop 1989 ; 248 : 51-56.

18 - Chotel F. Resultats a long terme de la reconstruction du ligament croisé antérieur par le procèdé de " Mac InJones ". A propos d’une série consécutive de 144 patients opérés, il y a plus de 10 ans.Thèse Med Lyon 1996.

19 - Clancy WG, Shelbroune KD, Zoellner GB, Keene JS, Rosenberg TD. Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg 1983 ; 65A ; 310-322.

20 - Collins DH. The pathology articular and spinal diseases. London : Arnold, 1949.

21 - Danielsson L, Hernborg J. Clinical and roentgenologic study of knee joints with osteophytes. Clin Orthop 1970 ; 69 : 302-312.

22 - Dejour D, Greco M., Neyret Ph., Dejour H. La greffe du ligament croisé antérieur chez les patients de plus de 40 ans. J. Traumatol. Sport 1997 ; 14 : 223-226.

23 - Dejour D., Bonnin N., Reynaud P. Arthrose et laxité chronique antérieure. Les facteurs de l’arthrose et les options thérapeutiques.Index Traumatologie du sport 1998 Vol 5 No1 :

79 - 87.

24 - Dejour H., Nove-Josserand L., Neyret P. Gonarthrosis y call vicieux diaphysaire : observation de 35 cas. Mapfre Med 1991 ; 2: 101-107.

25 - Dejour H, Walch G, Neyret P et al. The results of operations for chronic anterior knee laxity : a study of 251 cases reviewed with a minimum follow-up of 3 years. Fr J Orthop Surg 1988 ; 2 : 520-534.

26 - Dejour H. Les résultats du traitement des laxités antérieures du genou : symposium SOFCOT, Paris 1981. Rev Chir Orthop 1983 ; 69 : 253-302.

27 - Dejour H, Walch G, Chambat P, Ranger P. Active subluxation in extension. Am J Knee Surg 1983; 1 : 204-211.

28 - Dejour H, Walch G, Chambat P, Deschamps G. Arthrosis of the knee in chronic anterior cruciate laxity. Fr J Orthop Surg 1987 ; 1 : 85-87.

29 - Dejour H, Neyret P. Der einsbeinstand bei chronisker knieistabililät. In : Jakob R, Staubli HU, eds. Kniegelenk, Krenzbänder, Berlin : Spinger-Verlag, 1990 : 579-587.

30 - Dejour H, Neyret, Eberhard P, Walch G. Absence congénitale bilatérale du ligament croisé antérieur et du ménisque interne du genou : à propos d’un cas. Rev Chir Orthop 1990 ; 76: 329-332.

31 - Dejour H, Walch G, Peyrot J, Eberhard P. The natural history of rupture of the posterior crutiate ligament. Fr J Orthop Surg 1988 ; 2: 112-120.

32 - Feagin JA, Curl WW. Isolated tear of the anterior crutiate ligament : 5-year follow-up study. Am J Sports Med 1976 ; 4 : 95-100.

33 - Feagin JA, Curl WW, Cabaud HE. The anterior cruciate ligament radiographic and clinical signs of successuful and unsuccessful repairs. Clin Orthop 1982 ; 164 : 54-58.

34 - Felsenreich F. Die roentgendiagnose der veralteten kreuzhandläsion die kniegelenks. Fortschr Röntgenst 1934 ; 49 : 341-346.

35 - Fetto JF, Marshall JL. The natural history and diagnosis of anterior crutiate ligament insufficiency. Clin Orthop 1980 ; 147: 29-38.

36 - Garin C. Arthrose et laxité chronique antérieure du genou. Analyse et résultats de 18 ostéotomies de valgisation tibiale associées à une ligamentoplastie. Thèse Med Lyon 1988.

37 - Goodship AE, Cooke PH,. The influence of biomechanically matched degenerative change, an experimantal study. Acta Orthop Belg 1987 ; 53 : 368.

38 - Hamanishi C. , Hashima M. , Satsuma H. , Tanaka S. Protein kinase C activator inhibits progression of osteoarthritis induced in rabbit knee joints. J. Lab. Clin. Med., 1996 June, 127 (6) : 540-4.

39 - Hernigou P, Goutallier D,. Usure osseuse sous-chondrale des plateaux tibiaux des gonarthroses fémoro-tibiale : aspects radiologiques sur l’incidence de profil - correlations cliniques, anatomiques et conséquences. Rev Rheum 1990 ; 57(1) : 67-72.

40 - Hernigou Ph, Medevielle D, Debeyre J, GoutallierD,. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity : a 10 to 13 year follow-up study. J Bone Joint Surg 1987 ; 69A : 332-354.

41 - Holzmuller W. , Wehmeyer M., Relun K.E. , Perren S.M. Histologic studies of replacement of the anterior cruciate ligament with PDS -augmented patellar tendon transplants. Unfallchirurg 1994 Mar ; 97 (3) : 144-50.

42 - Hugston JC, Eilers AF. The role of the posterior oblique liagament in repairs of acute medial collateral ligalent tears of the knee. J Bone Joint Surg 1973 ; 55A : 923-940.

43 - Indelicato P, Bittar E. A perspestive of lesions associated with ACL insufficiency of the knee : a review of 100 cases. Clin Othop 1985 ; 1985 ; 198: 77-80.

44 - Irland J, Trickey EL. Mac Instoch tenodesis for antero-lateral instability of the knee. J Bone Joint Surg 1980 ; 62B : 340-345.

45 - Jackson JP. Degenerative changes in the knee after meniscetomy. Br Med J 1968 ; 2: 525-527.

46 - Jacobsen K. Osteoarthrisis following insufficiency of the crutiate ligament in man : a clinical study. Acta Ortthop Scand 1977 ; 48 : 520-526.

47 - Johnson RJ, Kettelkamp DB, Clark W et al. Factors affecting the late results after meniscectomy. J Bone Joint Surg 1974 ; 56A : 719-729.

48 - Johnson RJ, Ericksson E, Haggmark T, Pope MM. Five to 10tears follow-up evaluation after reconstruction of the anterior cruciate ligament . Clin Orthop 1984 ; 183 : 122-140.

49 - Kennedy JC, Stewart R, Walker DM. Antero-lateral rotatory instability of the knee joint : an early anaslysis of the Ellison procedure. J Bone Joint Surg 1978 ; 60A : 1031-1039.

50 - Krause WR, Clemson MS, Pope MM, Jonhson RJ, Wilder DG. Mechanical changes in the knee after meniscectomy. J Bone Joint Surg 1968 ; 58A : 599-604.

51 - Lambin F. La rupture du ligament croisé antérieur. Etude descriptive de l’histoire naturelle depuis la rupture jusqu’à l’intervention. A propos de 552 cas . Thèse Med Lyon.1987.

52 - Lam SJ. Reconstructionof the anterior curciate ligament using the Jones procedure and Guys Hospital modification. J Bone Joint Surg 1968; 50(A) : 1213-1224.

53 - Latterman C., Jakob R.P., High tibial osteotomy alone or combined with ligament reconstruction in anterior cruciate ligament deficient knees.K.S.S.T.A. 1996 ; 4(1) : 32-8.