La lésion isolée du ligament croisé postérieur est différente de la lésion combinée. La laxité postéro-externe s’associe ou non à une laxité externe ; elle est consécutive à un traumatisme en varus. Quant à la laxité postéro-interne, elle est produite par un traumatisme en valgus. La combinaison peut inclure la rupture du LCA ; il s’agit là d’une luxation en charnière ou en valgus ou en varus, donc de la " pentade " interne ou externe.

Les signes cliniques de la laxité multiple associée à une rupture du ligament croisé postérieur sont très nets. Le signe le plus typique est l’avalement (" sag sign ") postérieur, très évident lorsqu’il dépasse 10 mm (fig 1).

La recherche de la laxité en varus se fait en position de décubitus dorsal. Le pied du patient fixé contre l’examinateur permet de détecter le battement externe en extension et en légère flexion, sans induire une rotation automatique (fig. 2). En position debout, le varus peut être sollicité par le patient, mettant ainsi en évidence le problème clinique gravissime (fig. 3).

Le signe du reversed pivot shift que nous avons introduit en 1981, reflète la rupture du muscle ou du tendon du poplité ; il est souvent associé à une hyperrotation externe et n’est significatif que lorsqu’il est présent d’un seul côté. Un reversed pivot shift légèrement positif des deux côtés représente une laxité physiologique, constitutionnelle et ceci est le cas dans 20% des patients (Jakob).

Du côté interne, la rupture du LLI est prouvée par un battement en flexion de 20° et en extension et confirme l’association à une rupture du LCP. L’instabilité se marque davantage quand la lésion est associée à la rupture ou à l’insuffisance du ligament croisé antérieur.

Cliniquement, la confirmation de la laxité dans le plan sagittal est mesurée avec les techniques de la laxitométrie. Elle est documentée par exemple avec le KT-1000. Il y a 2 ans, nous avons introduit le mesureur " Rolimeter " Aircast, instrument simple, stérilisable et fiable (fig. 4) (Balasch). La preuve de l’avalement est mise en évidence par l’appareil placé sur le genou instable, appuyé sur la tubérosité, sans solliciter le tiroir postérieur (fig. 5.a). Maintenant l’instrument est porté sur le côté opposé où le piston de l’instrument est poussé en avant correspondant à l’avalement postérieur (fig. 5.b). Ceci devient même plus intense lorsqu’on sollicite le tiroir postérieur du côté atteint.

La documentation radiologique consiste en une série selon Puddu et al. Une radiographie tangentielle des deux genoux à 80° de flexion, à une distance de 1 mètre est réalisée pour mesurer en millimètres la superposition du tibia au contour de la saillie de la trochlée fémorale. Cette différence peut également être confirmée par les radiographies en profil réalisées en flexion et rotation inchangées. Dans une étude récente, nous avons confirmé la fiabilité de cette technique pour laquelle nous avons développé un appareil de positionnement.

Pour une évaluation radiologique complète, on pratique des clichés de stress dans le plan sagittal et dans le plan frontal (Stäubli).

Tandis que les lésions internes et postéro-internes montrent une certaine tendance à la cicatrisation spontanée, tel n’est pas le cas pour les lésions externes, surtout lorsqu’elles se situent en dessous de la ligne articulaire. Une lésion du poplité et du ligament collatéral externe ne guérit jamais spontanément.

La guérison spontanée du ligament croisé postérieur est tout à fait possible. (Tewes) a démontré par des investigations de résonance magnétique que le signal du ligament se reconstitue, malheureusement en position distendue. Cette cicatrisation se fait différemment de celle du ligament croisé antérieur par le fait qu’une partie importante du ligament est extraarticulaire. Plus la lésion est combinée, plus importante est la tendance en direction d’une péjoration de la laxité dans les 6 mois qui suivent l’accident.

Les critères de l’indications au traitement chirurgical sont les suivants :

- L’inhabilité à se mettre debout, à marcher ou à courir sans sentiment d’instabilité, de dérobement et de douleur, donc une instabilité symptomatique, associée à une inhabilité de performance dans les activités souhaitées.

- L’instabilité en varus avec surcharge du compartiment interne

- La douleur antérieure du genou

- Le patient jeune et d’âge moyen.

Plus l’attente est longue, plus les résultats sont décevants en ce qui concerne la récupération de la stabilité. Lorsque le traitement est entrepris rapidement, dans la phase aiguë et lorsque la laxité initiale est moins sévère, les résultats sont meilleurs.

Dès que le diagnostic d’instabilité postérieure importante est établi, associée à de multiples lésions externes ou internes, la décision d’intervenir ne devrait pas tarder. Les meilleurs résultats chirurgicaux sont réalisés dans les cas frais car la réponse biologique est meilleure en ce qui concerne la guérison du collagène avec une multitude de structures capsulo-ligamentaires touchées.

En principe, dans la rupture fraîche, l’identification de structures individuelles n’est pas toujours simple. Il se peut que le détachement d’une couche ou d’une coiffe au bord externe du tibia, à l’endroit de la fracture de Segond soit détectée 3 à 4 semaines après le traumatisme initial, et ceci surtout dans les laxités externes associées à la rupture du ligament croisé antérieur. Une refixation simple au tibia est possible dans ces cas, même si le ligament collatéral externe ne trouve pas forcément un contact anatomique. Dans ce dernier cas, on ne tarde pas à entreprendre tout de suite une reconstruction du LLE par plastie ligamentaire.

Trois aspects importants sont à retenir. Dans la discussion, nous mentionnons la technique de reconstruction, soit par tunnel transtibial antéro-postérieur ou par placement direct postérieur " in-lay " que nous appliquons depuis 9 ans. Nous sommes convaincu que le placement trans-tibial est anatomiquement plus difficile à réaliser. Très souvent l’angle tibial provoque une torsion et un dégât du transplant à sa sortie du tunnel. Parfois, l’insertion d’un transplant du ligament rotulien pose problème et la fixation postérieure directe provoque un comportement biomécanique plus favorable(Miller). Le risque d’un accident vasculaire est réduit. L’opération est donc effectuée en deux temps et changement de position du patient.

Le deuxième point est celui du transplant en deux faisceaux. Il y a 4 ans, nous avons effectué plusieurs opérations en utilisant le ligament rotulien avec deux blocs prélevés à la tubérosité qui entraîne un affaiblissement important du ligament rotulien. Depuis deux ans, nous effectuons la plastie en double faisceau avec le ligament rotulien pour le faisceau le plus important, antéro-externe et prenons le semi-tendineux double pour le faisceau postéro-interne. Cette technique permet une couverture qui correspond mieux à la distribution ligamentaire importante au fémur.

Le troisième point concerne le prélèvement des greffes au genou opposé. Ce procédé diminue l’invasivité chirurgicale du genou instable déjà soumis à une grande chirurgie au centre et en périphérie ; il est réalisable par une deuxième équipe d’opérateurs et réduit d’autant la durée de l’intervention.

L’opération s’effectue en deux équipes. La première se charge du prélèvement des greffes et de la préparation de celle-ci. La deuxième équipe aborde l’articulation par une incision antérieure avec arthrotomie pour effectuer le bilan articulaire et traiter les lésions cartilagineuses ou méniscales. L’arthrotomie se fait généralement par incision sous le vaste interne. La joue condylienne interne est préparée. Les cicatrices du LCP sont réséquées en protégeant le LCA. 2 broches - guides 2,5 filetées sont insérées aux points anatomiques des deux faisceaux (fig. 6). La broche destinée au faisceau antéro-externe est placée à 12.00 heures et sort à 4 mm du bord cartilagineux, celle du faisceau postéro-interne est placée à 12 mm du cartilage, à 10.00 heures pour le genou gauche. Les canaux sont forés avec des mèches de 11 à 12 mm, respectivement de 6 à 7 mm. Le transplant du ligament rotulien armé d’un fil de cerclage est introduit de l’articulation dans son tunnel et celui du semi-tendineux est également inséré. Les deux sont unis et fixés sous une rondelle dentelée qui est enfouie dans l’os entre les deux tunnels fémoraux, sur la joue condylienne interne pour éviter un débordement important en surface. La douille d’ancrage est positionnée dans l’anse du semi-tendineux.

Le bloc osseux tibial et le bout du semi-tendineux sont noués ensemble avec un fil solide et " parqués " au fond de l’échancrure, puis l’incision est fermée.

Si une reconstruction postéro-externe s’avère nécessaire, on se sert de préférence d’un transplant du quadriceps avec un bloc osseux cunéiforme provenant de la rotule proximale, prélevé avant la reconstruction du LCP. Il mesure 12 à 14 cm de longueur et 10 à 12 mm d’épaisseur.

Pour la plastie postéro-externe, on utilise une voie d’abord curviligne externe. Après préparation du nerf sciatique poplité externe, on prépare la face antérieure du péroné duquel on détache partiellement l’origine musculaire pour introduire une broche - guide qui, après un trajet oblique, sort en arrière, à l’insertion du fascicule poplitéo-péronier. Ce dernier a été redécouvert récemment par Maynard et al qui décrit très bien la déficience du muscle poplité. Le trajet est agrandi à 10 mm. S’il est nécessaire de faire une reconstruction directe du ligament collatéral externe, le trajet est différent. D’un tunnel en forme de U, il sort devant et dessus la tête du péroné, à l’insertion anatomique du LLE. Il faut bien veiller à ne pas fracturer la tête du péroné (fig. 7).

Maintenant, le trajet du transplant sous le fascia lata est préparé par un geste d’écartement avec de grands ciseaux. Une incision longitudinale au fascia lata permet d’aborder l’insertion fémorale anatomique du poplité et du LLE. Selon le trajet et le but du transplant, un tunnel en U est préparé au départ de l’insertion correspondante. Si l’instabilité est prédominante en varus, on essaie de reconstituer le ligament collatéral externe. Dans un cas d’hyper-rotation externe importante et en l’absence de battement externe significatif, on reconstitue le trajet du poplité. Si les deux composantes sont importantes, je préfère reconstruire le LLE par la technique décrite avec la greffe du quadriceps et j’augmente le ligament poplitéo-fibulaire par plastie du petit poplité (selon Bousquet) en utilisant la moitié du tendon du biceps pédiculé à la tête du péroné. Le transplant libre est inséré du péroné vers le fémur. Le bloc osseux trapézoïdal est encastré de façon autobloquante dans la tête du péroné et le bout du transplant est fixé au fémur avec une rondelle dentelée et une vis. A ce geste s’associe la réduction de la laxité correspondante.

Après fermeture, le patient est tourné en décubitus ventral. Toutes les mesures de stérilité sont maintenues et le genou est à nouveau champé.

Pour la technique postérieure, depuis 9 ans, j’utilise la même voie d’abord directe, postérieure. J’entre entre le paquet neuro-vasculaire principal et le jumeau interne, du point distal en direction proximale jusqu’à l’identification du faisceau neuro-vasculaire du jumeau interne qui est protégé très prudemment. J’identifie le bord postérieur et l’insertion distale du LCP qui est souvent cicatrisé et encore présent. Je détache légèrement le muscle poplité en direction distale pour libérer la face postérieure du périoste tibial. Après résection des cicatrices du LCP, j’identifie les deux transplants préalablement positionnés dans l’échancrure en saisissant le fils et je les luxe en arrière. Avec le ciseau frappé de 1 cm, je prépare une encoche d’une largeur et profondeur de 13 mm et d’une longueur de 2 - 3 cm à l’insertion anatomique dans laquelle je fixe d’abord le tendon du semi-tendineux, avec une rondelle et une vis, le genou en extension complète, puis le bloc osseux à nouveau ancré avec vis et petite rondelle, le genou en flexion de 70° (fig. 8). Le faisceau antéro-externe décrit toujours une anisométrie de 6 mm au moins entre l’extension complète la flexion de 90°. Il n’est donc pas indiqué de le tendre en extension afin d’éviter une difficulté de mobilisation et une rupture secondaire ou une distension. Le geste postérieur dure généralement 40 à 60 minutes jusqu’à la fermeture de la peau et le geste antérieur comprend toute la durée admise pour le garrot.

Jusqu’à l’année dernière, la réhabilitation fut agressive, sous forme d’une mobilisation rapide de récupération de la flexion, comme celle de la reconstruction du ligament croisé antérieur. Cette attitude a été révisée pour faire place à une mobilisation lente, pour les raisons que nous mentionnerons plus tard.

Le gain de stabilité dépend de la laxité initiale. Durant la phase de revascularisation qui dure jusqu’à 5 mois postopératoires, le ligament mécaniquement chargé se détend. Ceci vaut pour le ligament croisé antérieur, comme pour le ligament croisé postérieur, mais pour ce dernier et pour le ligament postéro-externe, s’ajoute un autre élément. Il s’agit de la gravité et du varus dynamique (" varus thrust "). Une première série de 45 cas d’instabilité postérieure combinée sévère, furent opérés à l’Hôpital de l’Ile de Berne, Suisse ; 39 le furent par une reconstruction postéro-externe pour laquelle. Dans 22 cas, la technique du petit poplité et l’utilisation de la moitié du tendon du biceps fut appliquée, dans 15 cas une reconstruction par greffe constituée du semi-tendineux et gracilis fut pratiquée et dans 2 cas, les deux techniques furent effectuées. Cette technique postéro-externe fut combinée avec la plastie du LCP avec le ligament rotulien et augmentation par un ligament synthétique de type Prolad, par voie d’abord antérieure et postérieure. L’instabilité pré- et postopératoire fut évaluée par un appareil prototype du Rolimeter Aircast et la correction de la laxité postérieure n’a pas dépassé 60 à 70% du gain postopératoire initial. Concernant le battement en varus, on s’est rendu compte qu’il est difficilement influençable par la seule reconstruction du poplité et que cette laxité exige une reconstruction directe du ligament collatéral externe. En outre, nous avons constaté que pour améliorer la stabilité en varus, il était souhaitable de faire une ostéotomie de valgisation.

L’ostéotomie qui est une ostéotomie d’ouverture se pratique en dessus de l’insertion distale du LLI, devant et derrière celui-ci, à travers des incisions capsulo-périostées. Deux broches de Kirschner sont insérées jusqu’au contact du cortex latéral opposé, permettant de mesurer la longueur du trait d’ostéotomie, geste important pour conserver la charnière corticale externe. La lame de la scie longue et étroite suit les deux broches de Kirschner puis l’ostéotomie est complétée au moyen de 2 à 4 ciseaux frappés insérés selon la technique de la cognée du bûcheron, pour aboutir au côté opposé. On évite ainsi une fracture itérative du plateau tibial externe. Des greffes tricorticales, d’épaisseur définie, sont prélevées à la crête iliaque. Le degré de l’angle de correction correspond plus ou moins aux millimètres d’épaisseur du coin. 2 à 3 coins sont insérés derrière et devant le LLI. Si une augmentation de la pente tibiale est nécessaire, un coin plus épais est incorporé à la partie antéro-interne de l’ostéotomie. Si le LLI est soumis à une trop grande tension, on peut simplement le détacher à sa partie distale où il se réinsère sans autre, spontanément. L’ostéotomie est protégée par une plaque cervicale AO de 5 trous. Le trou du milieu supporte un coin de titanium correspondant à la hauteur de l’ouverture pour éviter un tassement de l’ostéotomie. Cette ostéotomie comporte certains avantages. D’une part, elle guérit plus rapidement qu’une ostéotomie de fermeture. D’autre part, elle n’exige pas l’ostéotomie du péroné à laquelle est lié le risque d’une lésion du nerf sciatique poplité externe. Finalement, elle permet d’induire facilement une augmentation de la pente postérieure. La contre-indication absolue à cette technique est la rotule basse dont la position pathologique aurait tendance à s’aggraver et de ce fait provoquer des conséquences désavantageuses sur l’articulation fémoro-patellaire.

Dans les cas d’instabilité en varus et lorsque l’axe mécanique se situe au centre du genou ou dans le compartiment interne, nous pratiquons en premier lieu une ostéotomie de valgisation, parfois combinée à une reconstruction ligamentaire externe. L’instabilité subjective est souvent provoquée par une décompensation en varus, plutôt que par une laxité postérieure. On peut donc parfois s’abstenir de reconstruire le LCP, ce qui est même indiqué notamment lorsque le patient présente une surcharge interne et un dégât cartilagineux de degré important du compartiment interne. Plus l’arthrose est avancée, plus il faut se limiter à l’ostéotomie seule.

La reconstruction ligamentaire de l’instabilité postérieure - postéro-externe, ne devrait être entreprise que lorsqu’on a confiance en sa propre technique. La reconstruction isolée du LCP n’aboutit pas au succès si la périphérie est négligée. La capacité d’effectuer une reconstruction du LCP par technique arthroscopique ou l’utilisation d’une allogreffe n’assurent pas le résultat optimal. Elle exige du chirurgien un esprit d’autocritique et la pratique de cette chirurgie 10 fois par an. Si malgré tout une opération doit être effectuée dans un cas problématique et complexe, l’ostéotomie serait l’intervention de choix. Il faut savoir que les résultats de la reconstruction du LCP ne sont pas comparables à ceux du ligaments croisé antérieur. Suivant la classification de l’IKDC, nos résultats objectifs sont situés dans la catégorie " abnormale " jusqu’à 10 mm de différence entre le genou opéré et le genou non opéré.

Une seconde série de 36 patients opérés d’une instabilité postérieure combinée de 1996 à 1998 a été analysée. Il s’agissait de 20 genoux gauches et 30 genoux droits. L’âge moyen des patients de 32 ans se répartit de 21 à 50 ans. Chaque patient a présenté une association d’instabilité antérieure dont 2 étaient des lésions aiguës. Un varus important a été constaté dans 23 cas et 13 patients présentaient une instabilité interne importante, dont 7 aiguës ou subaiguës. Pour la plastie externe, le semi-tendineux - gracilis a été utilisé à 15 reprises avec augmentation synthétique dans 7 cas et 5 plasties ont été pratiquées avec la moitié du tendon du biceps. Plus récemment c’est le tendon du quadriceps avec bloc osseux du péroné qui a été sollicité. A deux reprises, nous avons pratiqué une refixation d’une avulsion osseuse proximale. L’instabilité interne fut abordée par suture directe dans des cas aigus, d’avulsion qui, le plus souvent, se situaient au niveau proximal. Dans les cas chroniques, c’est une plastie du semi-membraneux qui fut pratiquée.

Cette série est en cours d’observation, les évaluations cliniques ont été effectuées avec un recul de 6 mois à 3 ans. Des résultats obtenus il ressort qu’une amélioration de l’instabilité en varus et au maximum de 1 à 1_ + fut obtenue, signifiant qu’une instabilité externe de +++ s’améliore à ++ ou à 1_ +. La laxité interne est relativement fréquente et la lésion aiguë se laisse bien traiter au début, mais difficilement par plastie secondaire en cas d’instabilité chronique.

Concernant la laxité postérieure, une amélioration de plus de 50% est rare.

Ces résultats sont d’autant plus désenchantants que les mesures d’évaluation faites avec le Rolimeter Aircast étaient très précises et que les radiographies tangentielles ont été effectuées selon les incidences de Puddu et al. On constate parfois un résultat excellent et peu après, sans raison apparente, un résultat décevant. C’est une opinion que partagent les experts dans ce domaine.

Il y a une connexion entre la perte de stabilité et l’agressivité de la réhabilitation. La cause est multifactorielle et se compose de la force de gravité à laquelle est soumis le transplant frais. Le poids de la jambe, du genou - aux orteils, estimé à 6 kg pèse sur le transplant. La force peut provoquer le déplacement des transplants y compris des blocs osseux placés dans les tunnels, peut produire un lâchage de la fixation et finalement le " remodeling " du transplant se réalise en position détendue. Il faut donc admettre qu’une réhabilitation agressive peut sacrifier le résultat d’une reconstruction. Comment peut-on être plus modéré sans risquer une rigidité par arthrofibrose ? Une solution consiste à appliquer un plâtre en position d’extension et pour une durée de 6 à 8 semaines, d’effectuer des exercices de flexion en position de décubitus ventral seulement. Simultanément, la mobilisation passive de la rotule peut éviter la cicatrisation.

Une deuxième méthode relativement futuriste est proposée ici : le cric du ligament croisé postérieur. Il s’agit d’un fixateur externe appliqué au moyen de 2 à 3 broches au côté externe du fémur, de 1 au tibia qui transmet une force statique-dynamique antérieure et réduit constamment la tendance à la subluxation postérieure. Cet appareil qui est appliqué en postopératoire pour une durée de 8 premières semaines implique le contrôle et les soins habituels d’un fixateur externe. Nous l’avons utilisé à plusieurs reprises avec des résultats satisfaisants. Nous l’avons également appliqué lorsqu’une reconstruction ouverte ne s’avérait pas souhaitable. C’est un système qui promet d’apporter du jour dans le problème chirurgical non résolu de la reconstruction du ligament croisé postérieur et des laxités combinées, mais la durée de " protection dynamique " devrait être efficace jusqu’à l’échéance de 5 mois postopératoires, ce qui n’est pas encore résolu aujourd’hui. Ce n’est que lorsqu’on est capable de maîtriser la laxité ligamentaire centrale et périphérique, de traiter l’alignement et de guider le patient dans une réhabilitation protégée que le succès peut être garanti.

Jusque là, ce que notre maître en ce domaine, M. le Professeur Gilles Bousquet a exprimé est toujours actuel : " L’ostéotomie représente la partie plus favorable du traitement et la plus simple... ".

Figure 1

Avalement postérieur (" sag sign ") du genou droit plus marqué en rotation externe spontanée.

Figure 2

Recherche de la laxité en varus, patient en position, son pied appuyé contre l’examinateur qui bloque la rotation.

Figure 3

Varus sollicité par le patient en position debout.

Figure 4

Laxitométrie avec le Rolimeter (Aircast) : instrument simple, stérilisable et fiable.

Figure 5.a, b

Avalement mesuré et comparé entre le tiroir antérieur

et en position de relâchement

Figure 6, a-c

Préparation des transplants du genou opposé et des deux tunnels fémoraux. Une rondelle dentelée spéciale permet de fixer les deux transplants.

Figure 7

Plastie postéro-externe en utilisant le tendon du quadriceps une fois pour la reconstruction du LLE, une fois pour le poplité. Ancrage du bloc osseux au péroné et du bout du tendon au fémur.

Figure 8

Fixation du bloc osseux selon la technique de " inlay " par voie postérieure directe. Le semi-tendineux est fixé en extension, le ligament rotulien à 70° de flexion.

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